La arteritis de la arteria temporal (AT), también conocida como arteritis craneal o arteritis de Horton, pertenece a la familia de las arteritis de células gigantes, que son vasculitis granulomatosas que afectan a arterias de mediano y gran calibre. Aparece fundamentalmente en individuos mayores de 50 años, con una máxima incidencia en la octava década. Presenta mayor preferencia por el sexo femenino (3:1)1,2. La incidencia en España se sitúa en torno a 10 casos por cada 100.000 habitantes3.

El diagnóstico está basado en los criterios propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR-SCORE)4, en el año 1990, que incluyen signos y síntomas clínicos propios de la enfermedad: edad >50 años, cefalea localizada de reciente aparición, dolor a la palpación de la arteria temporal o disminución de su pulso, velocidad de sedimentación >50mm/hora en la primera hora, alteración histológica (arteritis necrosante o proceso granulomatoso con células gigantes multinucleadas). Con la presencia de 3 o más de los 5 parámetros se establece el diagnóstico de AT con una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 91,2%4.

La biopsia de AT es un procedimiento que se realiza habitualmente en régimen ambulatorio y cuyo tiempo quirúrgico oscila entre los 20 y los 50min. Presenta un porcentaje de complicaciones de entre el 0,5 y el 1%; la principal complicación es el sangrado (hemorragia o hematoma), seguida de la infección de la herida quirúrgica, lesión nerviosa, lesión vascular (arterial o venosa), necrosis cutánea o ictus, en este trabajo no se han valorado las complicaciones asociadas a la biopsia, actualmente se realizan técnicas mínimamente invasivas y la biopsia en una técnica cruenta5. La biopsia sigue siendo el gold standard del diagnóstico de la AT2.

El tratamiento indicado para estos pacientes son los glucocorticoides a dosis elevadas, que presentan muchos efectos secundarios como son fracturas óseas, necrosis avascular de la cadera, diabetes mellitus, infecciones, hemorragia gastrointestinal, cataratas e hipertensión2,6.

Los análisis de coste/efectividad no persiguen buscar la técnica más barata ni la más eficaz, sino que buscan la optimización de recursos de los sistemas sanitarios, para alcanzar el máximo beneficio para la salud con los recursos disponibles7,8.

En nuestro hospital el diagnóstico de la AT se realiza por el servicio de medicina interna, que es quien solicita las analíticas, ecografía y biopsias. En este trabajo pretendemos conocer los gastos que se generan al realizar dicho diagnóstico y secundariamente realizar un estudio de coste/efectividad de distintas estrategias diagnósticas (clínica, realización de biopsia y/o eco-Doppler) y de tratamiento (si el diagnóstico negativo de AT implica una suspensión de los corticoides).

Se realiza un estudio observacional retrospectivo y unicéntrico, según práctica clínica, de los pacientes con sospecha de AT en el periodo 2012-2021. Se solicitó al servicio de codificación del hospital, los pacientes con diagnóstico primario y secundario de arteritis de arteria temporal. Para la realización de este estudio se obtuvo la aprobación del comité ético del hospital (PI 21-2443).

Población incluida en el estudio y análisis descriptivo de las variables

Pacientes con diagnóstico de AT realizado en nuestro centro hospitalario después del año 2012. En este periodo existen 107 pacientes con diagnóstico de AT, de los que se excluyen 32 pacientes (26 con diagnóstico antes del año 2012, 6 diagnóstico realizado en otro hospital) (fig. 1).

Figura 1.

Resumen gráfico del estudio.

(0.11MB).

Se recogieron los datos demográficos y de comorbilidades, así como los signos y los síntomas sugestivos de AT, datos analíticos como VSG>20.00mm y PCR>5.00mg/dl, realización de eco-Doppler con valoración de la presencia de halo y biopsia con presencia de células gigantes multinucleadas. Se consideró el diagnóstico de AT con una puntuación mayor o igual a 3 según los criterios del ACR-SCORE.

La AT es una enfermedad que preocupa a los médicos y pacientes en cuanto a su diagnóstico o posibles recaídas11. La anamnesis y el examen clínico exhaustivos siguen siendo de suma importancia en su diagnóstico12.Los síntomas y los signos con mayor valor predictivo son los síntomas visuales (pérdida de visión o diplopía), la cefalea de reciente aparición, el dolor preauricular, la claudicación mandibular, una VSG mayor de 50 y la edad mayor de 50 años2,11,13,14. En nuestra serie la cefalea, el dolor temporal y la claudicación mandibular son predictores de arteritis de células gigantes.

Smith et al.15 en el año 1997, fueron los primeros en utilizar el eco-Doppler color, para establecer el diagnóstico de AT. Concluyeron que existen unos signos característicos, detectables con el eco-Doppler, siendo el más específico la presencia de un halo oscuro, secundario al edema de la pared arterial. Desde entonces se han realizado varios estudios valorando esta técnica, en los que obtienen una sensibilidad y especificidad del halo en el diagnóstico de la AT del 68-69% y del 81-91%16–18. En nuestro estudio, la presencia de halo tiene una sensibilidad y especificidad del 58,3 y 63,6%, respectivamente para el diagnóstico de la AT, que difiere con lo publicado, y esto es debido a que se compara la presencia de halo con anatomía patológica positiva y no con el diagnóstico según los criterios ACR-SCORE mayor de 3. Sin embargo, para González Porto et al.19 que comparan la ecografía con la clínica, la sensibilidad es del 42,6% y la especificidad es del 65,7%, que son unos resultados más similares a los obtenidos en nuestro estudio. Aunque este, no ha sido el objetivo de nuestro trabajo.

Algunos autores sugieren que en caso de una alta probabilidad pretest (clínica y analítica), un Doppler patológico puede ser suficiente para realizar el diagnóstico de AT, sin necesidad de realizar una biopsia11,12,20,21. En este trabajo la elevación de VSG y de PCR son predictores de biopsia positiva o bien la presencia de halo en la ecografía, por tanto, el diagnóstico de AT.

La sensibilidad de la biopsia de arteria temporal puede ser tan baja como el 39% y alrededor del 7% de todas las biopsias de arteria temporal pueden no consistir realmente en tejido arterial22. En nuestro trabajo la biopsia prestaba una sensibilidad del 33% y solo el 4% de las muestras fueron insuficientes. La positividad de la biopsia de la arteria temporal depende del tamaño, con biopsias inferiores a 0,5cm el rendimiento es bajo y con aquellas superiores a 2cm de longitud suelen ser altos2. No ha sido objetivo de este trabajo determinar la longitud de la arteria temporal analizada. En el estudio de González-Gay et al.23 diagnosticaron 190 pacientes con AT; el mejor modelo predictivo de AT comprobada por biopsia incluía antecedentes de síndrome constitucional (OR=6,1), una arteria temporal anormal en el examen físico (OR=3,2) y la presencia de complicaciones visuales (OR=4,9). Un subconjunto de pacientes tenía una alta probabilidad de tener una biopsia de arteria temporal negativa, pero al aplicarlos, cumplían los criterios de clasificación ACR del año 1990 para AT. Este subconjunto con biopsia de arteria temporal negativa tenía complicaciones isquémicas menos graves que las de la ACG comprobada por biopsia. Por ello, en pacientes sin manifestaciones visuales, con una arteria temporal normal en el examen físico y sin un síndrome constitucional, el riesgo de tener una biopsia de arteria temporal anormal era bajo23.

Muchas biopsias de la arteria temporal son negativas, menos del 60% de los pacientes con clínica de arteritis temporal tienen biopsia positiva11,13,24,25, en nuestro trabajo solo el 50% de las biopsias fueron positivas, consideramos fundamental igual que Gajree et al.13 y Lyons et al.11, encontrar formas de reducir el número de pacientes que se someten innecesariamente a una biopsia, para reducir la carga de trabajo y optimizar los servicios. Ya no es práctica clínica habitual, por el uso de la ecografía de la arteria temporal, la realización de una segunda biopsia contralateral en pacientes con alta sospecha de ACG, pues aumenta el rendimiento de la biopsia en un 10%26. En este estudio se demuestra que existen factores clínicos (cefalea, dolor temporal y claudicación mandibular), y analíticos (elevación VSG y PCR) ya descritos por otros autores, como González-López12 que presenta una herramienta como la calculadora (análisis de regresión logística) que puede ayudar a predecir el resultado de la biopsia y ayudar a mejorar la toma de decisiones clínicas y evitar biopsias innecesarias10.

El análisis de rentabilidad de Luqmani et al.21 indica que la ecografía sola es más rentable que la biopsia sola, en gran parte debido a su costo mucho más bajo (58 versus 514£) y mayor sensibilidad (54 versus 39%), en nuestro trabajo existen también una diferencia ostensible entre los 167,26€ del eco-Doppler y 339.75€ de la biopsia y tenemos los resultados similares en cuanto a la sensibilidad (58 versus 33%). Si esto lo comparamos con el gasto que se produce en nuestro hospital (414€/paciente) (a muchos pacientes se les realiza tanto biopsia como eco-Doppler), hablamos de un ahorro que oscila del 59 al 18%.

Si seguimos la estrategia más rentable, confiaríamos en la ecografía y el juicio clínico por sí solos como medio de diagnóstico21. El motivo del uso adicional de la biopsia, a pesar de una exploración negativa, sería proporcionar más pruebas para descartar la enfermedad, así como para apoyar la retirada de la terapia en el caso de que ambas pruebas sean negativas2,20,21. Brabyn et al.14 hablan de un mantenimiento de corticoides en el 70-75% de los pacientes, datos que son comparables a los de nuestro estudio, donde solamente se retira la corticoterapia al 6% de nuestros pacientes. Existe en este estudio un 29,3% de los pacientes que se mantienen la corticoterapia a pesar del diagnóstico negativo. Una de las posibles justificaciones podría deberse a, que en un 28% de los pacientes presentan un diagnóstico de polimialgia reumática. También en nuestro trabajo existen 2 exitus, y ambos tomaban corticoides a dosis elevadas, lo cierto que no han sido objetivo de este estudio la mortalidad y posibles complicaciones.

Ya está publicado que el emplear una vía de probabilidad clínica prestest y pruebas diagnósticas no cruentas para iniciar un tratamiento precoz y evitar la pérdida de visión, son estrategias coste/eficaces11,12,21 cosa con la que estamos totalmente de acuerdo. Tenemos que ser conscientes de los gastos que generan nuestras actuaciones e incluso posibles complicaciones para los pacientes. Con este trabajo, podemos concluir que cuando existen datos clínicos y de laboratorio, se puede realizar un diagnóstico de AT, solo dejar la biopsia para aquellos pacientes a los que queramos retirar el corticoide, es decir no realizar biopsia cuando sepamos que no vamos a retirar el corticoide.

Son necesarios trabajos de validación de la calculadora predictiva.

En nuestra población, la presencia de cefalea, dolor temporal y claudicación mandibular son predictores de arteritis de células gigantes. La elevación de VSG y PCR son predictores de biopsia positiva y de presencia de halo en la ecografía.

El empleo de ACR-SCORE≥3 con eco-Doppler o con biopsia, así como el diagnóstico con suspensión del corticoide son coste/efectivos.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial ni entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.