Los fármacos biológicos utilizados en el tratamiento de enfermedades autoinmunes aumentan el riesgo de infecciones oportunistas. Strongyloides stercolaris es un nematodo intestinal humano con alta prevalencia mundial, que aparece más frecuentemente en regiones tropicales y subtropicales, pero puede estar presente en zonas templadas. La infección habitualmente cursa de forma asintomática o con síntomas leves (prurito, dolor abdominal, diarrea) acompañada de eosinofilia (70%). En pacientes inmunodeprimidos puede producir una infección diseminada conocida como síndrome de hiperinfección potencialmente fatal1.
A continuación presentamos el caso de una paciente con artritis reumatoide en tratamiento con adalimumab, metotrexato y glucocorticoides que presentó infestación por Strongyloides.
Mujer de 43 años residente en España, pero que realiza viajes frecuentes a su país natal, Bolivia. Afectada de artritis reumatoide doblemente seropositiva erosiva de 10 años de evolución. Había recibido tratamiento con metotrexato, leflunomida y varios fármacos biológicos (etanercept, certolizumab y tocilizumab) presentando ineficacia primaria o secundaria a todos ellos. Por eosinofilia mantenida y documentada desde el 2010 (10-14%) se realizó estudio etiológico que resultó negativo (estudio de parásitos en heces, serología de Strongyloides y Trypanosoma cruzi). Dado el factor de riesgo epidemiológico y la inmunosupresión farmacológica se indicó desparasitación empírica con ivermectina (200μg/kg/día, 2 días). La paciente no acudió a los controles posteriores durante varios años. En la actualidad la paciente recibía tratamiento con metotrexato, metilprednisolona 4mg/día y adalimumab 40mg/2 semanas. En enero de 2018 en una analítica de rutina se objetivó una hemoglobina de 6,8g/dl con síndrome anémico, por lo que ingresó. La causa fue atribuida a metrorragias en contexto de un mioma uterino que se resecó quirúrgicamente. Tras la ferroterapia y la intervención quirúrgica, la anemia persistió. Asimismo, destacaba una eosinofilia moderada del 14% (1.500×109 eosinófilos), que había ido en aumento en el último año. La paciente refería, además, clínica digestiva con episodios de diarreas líquidas sin productos patológicos en los últimos meses. Se realizó un estudio de parásitos en heces que fue negativo y serología que fue positiva IgG para Strongyloides. Se orientó como una infección por este parásito y se prescribió tratamiento con ivermectina (200μg/kg, que se repitió en 2 semanas). Una vez completado el tratamiento la paciente presentó resolución de la clínica digestiva, normalización de los niveles de eosinófilos en sangre y corrección de la anemia.
En la bibliografía médica anglosajona hay descritos 3 casos de pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con fármacos anti-TNF alfa que presentan infección por Strongyloides2–4, y un caso en tratamiento con glucocorticoides y metotrexato5. Aunque no hay estudios realizados sobre la profilaxis de Strongyloides en pacientes con enfermedades reumáticas en tratamiento con fármacos inmunosupresores1, casos como el presente promueven que las sociedades europeas de reumatología conjuntamente a las de medicina tropical aboguen por promover el estudio de parásitos en heces y la serología de Strongyloides previo al inicio del tratamiento inmunosupresor en todos aquellos pacientes procedentes de zonas endémicas y pacientes autóctonos con eosinofilia6. Hay que tener en cuenta que la presencia de una serología negativa en pacientes inmunodeprimidos no descarta el diagnóstico y es recomendable realizar un seguimiento clínico del paciente con el fin de evitar recaídas y evaluar posibles reinfecciones después de viajes a sus países de procedencia. La ivermectina en régimen de 200μg/kg/d en 2 días suele ser el tratamiento de elección, sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos pueden ser necesarios cursos más largos de tratamiento o bien terapia combinada con albendazol7. Asimismo, en los pacientes en tratamiento con fármacos biológicos que presenten un cuadro similar al descrito (eosinofilia acompañada o no de anemia y clínica digestiva) debería incluirse en el diagnóstico diferencial la infección por este parásito6.
