El hombro doloroso agudo no traumático ocupa un lugar importante dentro de las consultas urgentes hospitalarias, representando alrededor del 7% de toda la consulta por dolencias del aparato locomotor1. En su estudio, la ecografía se ha constituido en una herramienta sumamente útil que complementa a la confección de una correcta historia clínica y minuciosa exploración física, y que permite una filiación etiológica confirmatoria de fácil acceso y con una precisión comparable a la de la resonancia magnética2.
En términos generales, la causa más frecuente de hombro doloroso crónico es la enfermedad tendinosa (o tendinopatía), definición que incluye toda enfermedad que altere la arquitectura fibrilar del tendón2,3. Mientras que en pacientes ancianos se pueden encontrar con frecuencia roturas parciales y totales del tendón acompañados o no de degeneración grasa muscular, en pacientes más jóvenes se suelen encontrar con más frecuencia tendinosis (definida por la presencia de cambios de ecogenicidad de la estructura fibrilar o engrosamiento tendinoso focal o global), o bien roturas parciales de la continuidad fibrilar3–5. Los cambios estructurales, fundamentalmente tendinosos, se pueden detectar en pacientes con omalgias agudas o crónicas, mientras que en casos agudos es mucho más frecuente la observación de bursitis o derrame en la vaina del bíceps6. Es infrecuente, sin embargo, encontrar casos de dolor agudo de hombro en el que la ecografía de hombro sea normal. En nuestra experiencia reciente, hemos identificado 10 casos de pacientes con omalgia aguda y ecografía de hombro normal cuyos diagnósticos finales fueron especialmente alarmantes y que nos parece relevante reportar por su importancia clínica (tabla 1).
Resumen de la casuística de pacientes con hombro doloroso y con estudio ecográfico normal
| Paciente | Edad (años), sexo | Diagnóstico final | Medio diagnóstico |
|---|---|---|---|
| 1 | 65, varón | Cáncer pulmonar, células pequeñas | Radiológico, anatomopatológico |
| 2 | 78, varón | Carcinoma pulmonar epidermoide | Radiológico, anatomopatológico |
| 3 | 50, mujer | Neumotórax espontáneo | Radiológico |
| 4 | 55, varón | Artritis infecciosa esternoclavicular | Microbiológico |
| 5 | 55, mujer | Artritis infecciosa esternoclavicular | Microbiológico |
| 6 | 48, varón | Artritis infecciosa esternoclavicular | Microbiológico |
| 7 | 40, varón | Síndrome de Parsonage-Turner | Neurofisiología |
| 8 | 22, varón | Síndrome de Parsonage-Turner | Neurofisiología |
| 9 | 45, mujer | Síndrome de Parsonage-Turner | Neurofisiología |
| 10 | 60, varón | Síndrome de Parsonage-Turner | Neurofisiología |
Dos pacientes, ambos varones de 65 y 78 años, habían consultado por dolor de hombro de características mecánicas. En ambos casos habían sido valorados radiológicamente y se les había tratado de forma conservadora con reposo y analgesia de primer escalón. El varón de 78 años presentaba una asimetría del triángulo supraclavicular derecho, correspondiente al hombro dolorido (fig. 1A y B). En ambos pacientes se documentó, tras una ecografía de hombro normal, tumores primarios de pulmón.
Pacientes con dolor de hombro agudo y ecografía normal. A) Aspecto de las regiones supraclaviculares del paciente varón de 78 años, en el que se aprecia clara simetría del triángulo supraclavicular derecho respecto del izquierdo. B) Radiografía de tórax del mismo paciente en la que se observa una masa pulmonar posteriormente filiada como un carcinoma epidermoide. C) Radiografía de tórax posteroanterior de una mujer de 50 años con dolor agudo de hombro, en la que se aprecia un neumotórax completo del hemitórax derecho sin desviación mediastínica.
Una mujer de origen asiático, de 50 años, consultó por dolor de hombro derecho. Tanto la exploración física como la ecografía de hombro fueron normales. Ante la desproporción entre la intensidad de la sintomatología y la normalidad de la ecografía se realizó una radiografía que demostró un neumotórax derecho (fig. 1C).
Dos pacientes, uno varón de 55 años y una mujer de la misma edad, ambos inmunocompetentes consultaron originalmente por omalgia mecánica de inicio reciente, y fueron finalmente diagnosticados de artritis infecciosa esternoclavicular. Ambos casos fueron descritos previamente de forma exhaustiva7. Un tercer paciente, varón de 48 años, con antecedente de infección por el virus de inmunodeficiencia humana y en tratamiento antirretroviral presentó una artritis infecciosa esternoclavicular, 2 semanas después de haber empezado con una omalgia ipsilateral que una semana después motivó un estudio ecográfico del hombro informado como normal.
Tres pacientes, 2 varones de 40 y 22 años y una mujer de 45 años, cuyos casos ya fueron descritos por nuestro grupo8, consultaron por hombro doloroso agudo con gran impotencia funcional. En los 3 casos la ecografía fue informada como normal. Tras estudios neurofisiológicos, fueron diagnosticados del síndrome de Parsonage-Turner (SPT). Recientemente, un paciente varón de 60 años, que últimamente había recibido una vacunación antitetánica con inmunoglobulinas, cursó con la misma clínica y con ecografía de hombro normal. El estudio electrofisiológico fue compatible con SPT. En nuestra experiencia acumulada entre 2011-2017, el volumen de informes ecográficos normales de pacientes que consultaron por dolor agudo de hombro por urgencias (arbitrariamente considerado como de menos de 3 semanas de evolución, por las características de la demanda asistencial de nuestro centro) representa alrededor del 7% de todas las valoraciones ecográficas. Los 10 casos que hemos descrito en esta carta representan aproximadamente un tercio de nuestra casuística de informes normales. Creemos que es importante subrayar que en los casos de omalgia aguda, y después de una detallada historia clínica y minucioso examen físico, un informe ecográfico normal debe seguirse de un estudio diagnóstico ampliado dado que algunos diagnósticos diferenciales del hombro doloroso con ecografía normal requieren una intervención terapéutica a corto plazo.
