La artrosis de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD) es la causa más frecuente de dolor y discapacidad manual en el mundo desarrollado. En la actualidad, tanto su diagnóstico como su seguimiento se basan en parámetros clínicos y radiológicos. Sin embargo, como es bien sabido, no existe una concordancia entre los síntomas y los cambios radiológicos. Encontramos a pacientes con dolor articular sin ninguna o poca alteración radiológica y pacientes con importantes lesiones estructurales radiológicas sin dolor. Existen numerosas alteraciones inflamatorias y estructurales morfológicas tanto articulares como extraarticulares que pueden originar dolor articular como derrame, sinovitis, quistes mucinosos, lesiones del cartílago, erosiones y osteofitos. La ecografía tiene unas características innatas que no poseen otras técnicas de imagen, como una excelente resolución espacial, una capacidad de obtener imágenes multiplanares y dinámicas en tiempo real además, es inocua, accesible y realizable por el clínico. Todo lo expuesto hace que esta modalidad de imagen se investigue y se desarrolle en la artrosis.

El grupo de Helen Keen en Leeds, Gran Bretaña, ha demostrado la validez de constructo de la ecografía frente a la radiología y la capacidad de esta técnica en detectar osteofitos, pinzamiento articular y sinovitis en artrosis de los dedos1. Estos mismos autores han demostrado que la ecografía detecta más osteofitos que la radiología convencional y que en la artrosis de dedos sintomática se detecta más sinovitis, osteofitos y pinzamiento articular que en las articulaciones de controles sanos2. Sin embargo, hasta la fecha no se ha explorado si existen diferencias morfológicas detectables por ecografía entre las articulaciones IFP o IFD dolorosas versus las indoloras en el mismo paciente con artrosis de los dedos.

El objetivo de este estudio fue describir y comparar los hallazgos clínicos, radiográficos y ecográficos de pacientes con artrosis de las IFP y/o IFD que presentan articulaciones con y sin dolor. Además, se identificaron las alteraciones morfológicas relacionadas con las articulaciones dolorosas.

Este estudio descriptivo, prospectivo y transversal fue aprobado por el comité ético local y realizado en el Hospital Universitario de Móstoles, Madrid. Se reclutó de las consultas externas de Reumatología a los pacientes que dieron su consentimiento por escrito con el diagnóstico de artrosis IFP y/o IFP según los criterios del «American College of Rheumatology»3. Ningún paciente tenía artropatía inflamatoria, artritis microcristalina ni fibromialgia. No se permitió la infiltración intraarticular al menos 6 meses antes del estudio. En cada paciente, el clínico identificó una, 2 o 3 IFP y/o IFD sintomáticas y asintomáticas, con deformidad articular a la inspección para formar dos cohortes de artrosis, grupo con dolor (GD) y grupo sin dolor (GSD). Las articulaciones del GD exhibían dolor mayor o igual a 3 de la escala numérica de intensidad de dolor, dolor a la palpación y deformidad articular a la inspección, mientras que las articulaciones del GSD únicamente exhibían deformidad articular a la inspección. Todos los pacientes se sometieron a un estudio clínico, radiológico y ecográfico que se detalla a continuación.

Estudio radiológico

Se realizó una radiografía convencional postero-anterior de ambas manos en la misma semana del estudio clínico. La lectura fue realizada por el mismo reumatólogo (CFE), ciego al estudio clínico y ecográfico. Se interpretaron las siguientes lesiones estructurales siguiendo las recomendaciones del atlas OARSI4 como ausentes o presentes: osteofitos mediales y laterales en las falanges proximales y distales de las articulaciones interfalángicas proximales y distales, y pinzamiento articular. Se definió erosión como una interrupción de la cortical intraarticular. Al mes, se testó la fiabilidad intralector con las radiografías de los 5 últimos pacientes incluidos (fig. 1).

Figura 1.

Atrosis IFD: imagen de las manos (A), radiografía (B), zoom de la articulación (C) y estudio ecográfico correspondiente desde dorsal (D), medial (E), lateral (C) y palmar (D).

(0.24MB).

El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS versión 15.0. Las variables cuantitativas calcularon las medias e intervalo de confianza del 95%. Las variables cualitativas calcularon los porcentajes. Se definió un índice osteofito radiológico como la suma de osteofitos proximales y distales de localización medial y lateral entre 4 y un índice osteofito ecográfico como la suma de osteofitos proximales y distales le localización dorsal, palmar, medial y lateral entre 8. Para estudiar los contrastes estadísticos, se empleo el test de McNamara para variables dicotómicas relacionadas y test de Fisher para las independientes y t de Student para variables independientes o relacionadas según el caso. Se calculó el porcentaje de concordancia intralector radiológico y ecográfico.

Se estudiaron 50 articulaciones en el GD y 50 articulaciones en el GSD de 20 mujeres diestras de 61,85 (46-73) años diagnosticadas de artrosis de IFP y/o IFD hace 6,80 (1-17) años. Siete mujeres trabajaban como empleadas domésticas, 6 amas de casa, 3 técnicos de laboratorio, 3 costureras y una manipuladora de artes graficas. Diecisiete de los 20 pacientes tomaban fármacos para el dolor, siendo los AINE el grupo más frecuente (60%). La tabla 1 muestra la distribución de las articulaciones del GD y GSD. El 70% de las articulaciones dolorosas se localizaron en la mano derecha y sus correspondientes articulaciones no dolorosas en la mano izquierda. El 40% de las articulaciones del GD se localizaron en la segunda IFD derecha, tercera IFD derecha y segunda IFD izquierda.

La tabla 2 muestra los hallazgos radiológicos y ecográficos encontrados en el GD y el GSD. El GD tenía significativamente mayor índice osteofito radiológico y ecográfico, no visualización ecográfico del cartílago así como sinovitis ecográfica. La ecografía detectó más osteofitos que la radiología. El índice osteofito ecográfico fue mayor que el radiológico en GD y GSD (p<0,001 y p<0,006, respectivamente). La ecografía detectó sinovitis en 15 y 6 articulaciones del GD y GSD, respectivamente, mientras que el clínico mediante palpación sospechó artritis en 14 y 0 articulaciones del GD y GSD, respectivamente.

La concordancia intralector radiológico fue del 100% para pinzamiento articular y erosión, y del 98% para índice osteofito. La concordancia intralector ecográfico fue del 100% para pinzamiento articular, erosión, sinovitis y ausencia de cartílago articular, y del 98% para índice osteofito.

El análisis de todas las variables radiológicas y ecográficas agrupando las IFP y las IFD no mostró significación estadística. Mientras que el análisis las variables radiológicas y ecográficas en las 2 cohortes según la edad de los pacientes mostró que los pacientes de 60 años o menos tendían a presentar un mayor índice osteofito ecográfico, sinovitis y erosión, los pacientes mayores de 61 años tendían presentar un mayor índice osteofito radiográfico y no visualización ecográfica del cartílago articular.

Este estudio, que se ha realizado en IFP e IFD de 20 mujeres diestras trabajadoras manuales, demuestra que las articulaciones sintomáticas (GD) se encuentran mayoritariamente (70%) en la mano dominante y que estas exhiben un mayor daño estructural radiológico-ecográfíco e inflamación-ecográfico que las articulaciones asintomáticas (GSD). Este hallazgo clínico-morfológico indica que el estrés mecánico en la mano dominante desempeña un papel patogénico en la artrosis de los dedos como sustentan algunos de los pocos estudios epidemiológicos diseñados para demostrar la asociación entre actividad manual y artrosis de los dedos6–9.

Los pacientes con artrosis en las manos tienen más sinovitis ecográfica que los controles sanos1,10 y más sinovitis ecográfica en las manos artrósicas dolorosas que en las indoloras2,11,12. Los trabajos de Keen et al.2 y Kortekaas et al.11 estudiaron las 30 articulaciones de la mano, encontrando sinovitis en aproximadamente el 80% de las articulaciones en pacientes con artrosis de las manos, mientras que Arrestier et al. estudiaron las 18 articulaciones interfalángicas de las manos, encontrando sinovitis en aproximadamente 25% de las articulaciones; sin embargo, no distinguen las sintomáticas de las asintomáticas. Nosotros encontramos sinovitis en el 21% de las articulaciones estudiadas, siendo significativamente mayor la sinovitis en las articulaciones dolorosas que en las no dolorosas (15 vs. 6, p=0,02). En cuanto a la señal Doppler intraarticular, esta fue menor en nuestro estudio comparado con el estudio de Keen et al2 y Kortekaas et al11 pero semejante a los valores encontrados en otros estudios de Arrestier et al12 y Mancarella et al.10. A diferencia de los estudios anteriores2,11,12, en nuestro estudio el 98% de los pacientes tomaban AINE, lo que disminuye la detección de sinovitis en escala grises y Doppler13,14.

La mayor resolución espacial de la ecografía frente la radiología permite detectar osteofitos en la palma y el dorso de los dedos no visibles por radiología. Al igual que otros estudios1,2,15, y especialmente en el estudio de Mathiessen et al.15, que presentan la cohorte más grande hasta la fecha de 127 pacientes con artrosis de mano, la ecografía claramente detecta más osteofitos que la radiografía simple de manos. Como curiosidad, dado que la resonancia magnética detecta pocos osteofitos en la palma16, Mathiessen et al15 no incluyeron la exploración ecográfica palmar, mientras que nosotros sí la incluimos.

Se ha demostrado que la artrosis de manos radiológicamente erosiva exhibe ecográficamente más sinovitis modo B y Doppler que la no erosiva11,17,18. Nosotros no diferenciamos estos fenotipos en la inclusión ni fueron objeto de estudio. Encontramos que los pacientes de 60 años o menos tendían a presentar más erosiones y sinovitis que los mayores de 60 años, lo que indica la posibilidad de diferencias en el fenotipo de los pacientes.

Hasta la fecha, este estudio piloto es el primero que compara en el mismo paciente con artrosis de dedos las causas morfológicas de dolor. Cuando se compara con el mismo paciente, se disminuye el sesgo de la personalidad del paciente en la valoración del dolor. Asimismo, el hecho de que el clínico buscara la articulación más semejante en apariencia sin dolor para comparar, reduce el sesgo a nivel articular. Kortekaas publicó 2 trabajos diferentes; el primero demuestra que la sinovitis se asocia a dolor en pacientes con artrosis de la mano11 y el segundo demuestra que tanto los osteofitos como el pinzamiento articular se asocian de manera independiente con el dolor.19 Nosotros estudiamos conjuntamente la inflamación y el daño estructural, en donde sí observamos que las articulaciones dolorosas tienen más sinovitis ecográfica y daño estructural en cuanto la presencia de osteofitos radiológicos y ecográficos y la ausencia de cartílago ecográfico, con una tendencia hacia la significación en la erosión articular radiológica y ecográfica, como han indicado otros autores10,19. Aunque el pinzamiento articular ecográfico es una variable cualitativa no estandarizada, nuestros resultados sugieren que no se relaciona con el dolor.

Nuestro estudio tiene algunos inconvenientes. Existe en el mercado una sonda más corta y estrecha tipo «palo de hockey» de alta frecuencia en modo B y Doppler más sencillo de usar en las articulaciones pequeñas. No obstante, se usó una sonda lineal pequeña de 2,5cm de longitud y un ecógrafo de alta gama muy experimentado por el reumatólogo ecografista. El número total de pacientes incluidos en el estudio son pocos y por ello creemos que es perceptivo que nuestros resultados se confirmaran con una población más grande.

En conclusión, este trabajo demuestra que las articulaciones con dolor tienen mayor daño estructural y sinovitis ecográfica que las que no duelen en pacientes con artrosis de IFP e IFD. Se confirma que la ecografía detecta más osteofitos que la radiología convencional de manos. Esperamos estudios longitudinales de importancia clínica diagnostico-terapéutica para dilucidar si la sinovitis predice daño estructural o viceversa en pacientes con artrosis de manos.

Los autores declaran que este estudio no tiene financiación.

Los autores declaran que no existen conflictos de interés.