La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de probable etiología autoinmune caracterizada por inflamación y proliferación de la membrana sinovial de las articulaciones diartrodiales, la cual, si evoluciona conforme a su historia natural, resulta en destrucción articular, deformidades características, discapacidad y disminución de la expectativa de vida1.

El término composición corporal se refiere a la cuantificación de los diversos componentes estructurales del cuerpo humano, que puede estimarse en los niveles atómico, molecular, celular, orgánico-tisular o corporal total2. Su estimación a nivel orgánico-tisular por métodos como el índice de masa corporal (IMC), la plicometría, la medición de circunferencias de cintura y cadera3, y la bioimpedancia eléctrica4 hace posible la valoración del estado de nutrición y la determinación de la cantidad de reserva energética y de masa muscular con que cuenta el organismo. Adicionalmente, proporciona una estimación válida del porcentaje de grasa corporal y del riesgo a la salud derivado del exceso de masa grasa.

En las últimas décadas han aparecido una serie de evidencias que demuestran que los estados de exceso en el contenido corporal de masa grasa, como el sobrepeso y la obesidad, además de incrementar el riesgo para enfermedades metabólicas, neoplásicas y cardiovasculares5, se pueden considerar estados de activación inflamatoria, ya que los adipocitos hipertróficos de los sujetos con esos tipos de composición corporal están activados y liberan diversos mediadores solubles conocidos como adipocinas. Las adipocinas más importantes por su función proinflamatoria son la leptina, la visfatina, la IL1 y el TNFα6,7. Estas 2 últimas citocinas son de relevancia en la patogenia de la AR, ya que son cruciales para el inicio y la persistencia de la sinovitis destructiva que la caracteriza8. Estas evidencias justifican el interés por investigar el efecto de las alteraciones de la composición corporal caracterizadas por exceso de tejido adiposo sobre la modulación de la actividad inflamatoria de la AR, ya que la comprobación de la existencia de una relación sinérgica entre sobrepeso u obesidad y actividad inflamatoria9 podría justificar la inclusión rutinaria de intervenciones para el control y la optimización de la composición corporal como medidas auxiliares en el tratamiento de los pacientes con AR.

Sin embargo, los reportes en los que se ha evaluado la asociación entre las alteraciones de la composición corporal en valores de sobrepeso u obesidad con el grado de actividad inflamatoria de los pacientes con AR muestran conclusiones contradictorias10,11. Muy probablemente, los motivos de esta controversia residan en la heterogeneidad o la debilidad en los instrumentos de evaluación, tanto de la composición corporal como del grado de actividad inflamatoria de la AR, así como en debilidades en el diseño y la calidad del marco muestral, todos ellos apreciables en la mayoría de los reportes en los que se ha abordado el tópico.

Todo lo anterior indica que, aunque existen argumentos provenientes de las ciencias básicas que indican que el tipo de composición corporal en los rangos de hiperadiposidad puede modular el estado clínico de pacientes con AR, los estudios clínicos dedicados a evaluar la influencia del estado nutricional sobre el estado de actividad inflamatoria de la AR muestran conclusiones contradictorias. Por estos motivos, decidimos realizar la presente revisión sistemática, que tuvo como objetivo evaluar la asociación entre la presencia de sobrepeso y obesidad con el nivel de actividad inflamatoria en pacientes con AR.

La fase de búsqueda resultó en la identificación de 119 artículos, 103 de ellos fueron eliminados después de revisión del resumen, ya fuera por estar duplicados o por ser de diseño descriptivo. Por lo tanto, 16 fueron los estudios seleccionados para revisión de manera independiente16–31y a ciegas de su texto completo por 2 investigadores para aplicación de la escala de calidad metodológica y eliminación de los que no cumpliesen los criterios de calificación mínimos de calidad.

La evaluación de la concordancia interevaluador para el nivel de la calificación metodológica y la decisión de aceptación o rechazo se muestra en la tabla 1. El revisor 1 calificó los 16 artículos que ingresaron a esta fase del estudio con un promedio de 10,73 ± 1,53 puntos (rango de 6 a 12); en tanto que el revisor 2 otorgó calificaciones promedio de 9,93±1,66 puntos (rango de 5 a 11), lo cual resultó en un excelente coeficiente de correlación intraclase de 0,93 (IC 95%: 0,82-0,93; p<0,001). De manera adicional, el grado de acuerdo interobservador para la decisión aceptación/rechazo fue perfecto con un coeficiente κ de Cohen de 1,00 (p<0,0001). Por lo tanto, no hubo necesidad de consensuar ninguna decisión de aceptación o rechazo para inclusión final durante esta sesión de consenso.

Después de la realización de la sesión de consenso para inclusión o rechazo final, fueron eliminados 517,18,20,23,26de los 16 artículos examinados en texto completo. En estos reportes, el motivo principal de la eliminación fue ausencia de comparación entre actividad inflamatoria y tipo de composición corporal17,18,20, uso de índices no clínicos o no validados para medición de la actividad inflamatoria de la AR23 y direccionalidad inversa de la hipótesis estadística; es decir, uso de la actividad inflamatoria como variable predictora en un análisis de regresión26. Por lo tanto, la revisión sistemática se centró en los 11 artículos restantes16,19,21,22,24,25,27,28–31. La secuencia completa del proceso de búsqueda, análisis e inclusión final se ilustra en la figura 1.

Figura 1.

Resultados de la secuencia de búsqueda, análisis e inclusión de los artículos de la revisión sistemática.

(0.16MB).

Los 11 artículos incluidos finalmente en la revisión sistemática abarcaron un total de 8.147 pacientes y tuvieron un tamaño muestral muy heterogéneo, el cual varió entre 37 y 5.161 participantes. Las medidas de desenlace para evaluación del nivel de actividad inflamatoria de la AR fueron DAS 28 en 9 estudios, RADAI en uno y número de articulaciones inflamadas en otro. La medida de exposición para evaluar el tipo de composición corporal fue IMC en los 11, simultáneamente con plicometría en 2, circunferencia de cadera en 2 y de brazo en 1.

Puesto que no se pudo encontrar un efecto unificador común para la realización de metaanálisis, la revisión sistemática quedó en el nivel de síntesis cualitativa. Un aspecto adicional que impidió la realización de un metaanálisis radicó en la heterogeneidad del análisis estadístico, ya que este fue realizado como comparación de la medida de desenlace en términos de variable numérica en 3 artículos que implicaron comparación de medias (ANOVA paramétrico/no paramétrico y MANOVA), en tanto que en 5 la evaluación de la asociación estadística fue realizada mediante el cálculo de coeficientes de correlación (Pearson o Spearman), y en 3 mediante análisis de correlación lineal simple o múltiple.

El análisis cualitativo de la información mostró una asociación significativa entre un mayor nivel de actividad clínica de la AR y mayores valores de IMC en 6 de los 11 estudios incluidos16,19,24,25,27,29 (tabla 2), en tanto que en los otros 521,22,28,30,31 restantes (tabla 3), el valor de p entre las comparaciones de los valores de composición corporal y actividad inflamatoria de la AR no fue significativo. El análisis de las tablas 2 y 3 mostró que los 6 estudios donde se encontró una relación significativa entre el volumen de masa grasa y el nivel de actividad inflamatoria de la AR tendieron a poseer mayor tamaño muestral (n promedio: 1.274; rango n: 140-5.161) en comparación con los 5 reportes donde el nivel de significación del análisis entre el tipo de composición corporal y el nivel de actividad inflamatoria de la AR no alcanzó significación estadística (n promedio: 100; rango: 37-150).

El establecimiento de una relación causal entre aumento en la cantidad de masa grasa corporal y mayor actividad inflamatoria de la AR es trascendente por su potencial de resultar en modificación en el paradigma actual de atención, ya que justificaría la inclusión de la evaluación y la optimización del tipo de composición corporal en las recomendaciones de manejo de la AR.

Los estudios previos en los que se demostró que la actividad proinflamatoria es una característica funcional de los estados de hiperadiposidad6–8, adicionado a evidencias recientes que muestran que la obesidad disminuye la probabilidad de respuesta a la terapia biológica o de alcanzar la remisión clínica9,33, han justificado el estudio del grado de asociación entre el contenido de masa grasa y el nivel de actividad inflamatoria en los pacientes con AR. Sin embargo, a pesar de que este tópico ha sido abordado en múltiples reportes, las conclusiones de ellos son contradictorias10,11.

La presente revisión sistemática muestra que, de los 11 artículos dedicados al estudio de la asociación entre hiperadiposidad y actividad inflamatoria en AR que tuvieron la suficiente calidad metodológica para ser incluidos16,19,21,22,24,25,27,28–31, se pudo probar una relación en los 6 reportes cuya potencia estadística pareció ser adecuada16,19,24,25,27,29. Por otro lado, no se pudo probar una asociación estadística entre los valores del IMC y el nivel de actividad inflamatoria de la AR en 5 de los artículos finalmente incluidos en la revisión sistemática21,22,28,30,31. Hipotetizamos que la incapacidad para detectar esta asociación en estos reportes muy probablemente se debió a un bajo poder estadístico, ya que su tamaño muestral promedio fue menor que en los 6 artículos en los cuales esta asociación alcanzó significación estadística.

Adicionalmente a los aspectos metodológicos, como el tipo de diseño, la presencia de heterogeneidad, tanto en la evaluación de la actividad inflamatoria de la AR como del tipo de análisis estadístico, y la potencia estadística del estudio, la evaluación de la asociación entre la cantidad de masa grasa corporal y la intensidad de la actividad inflamatoria de la AR parece estar ensombrecida por deficiencias en el método de evaluación de la composición corporal en todos los reportes en los que se ha abordado el tópico. En todos los estudios incluidos en la presente revisión sistemática, el estándar de evaluación de la composición corporal fue el IMC. Sin embargo, a pesar de que el IMC, por su practicabilidad y bajo costo ha sido recomendado por la OMS como el estándar de categorización de la composición corporal y estimación de los riesgos a la salud desde el punto de vista poblacional34, su aplicabilidad para categorizar la composición corporal en los pacientes con AR parece estar en duda.

Basados en la existencia del estado denominado caquexia reumatoidea, que tiene una prevalencia en AR estimada entre el 10 y el 67%, y que consiste en la reducción de la masa muscular coincidente con la acumulación de tejido graso y peso normal o levemente aumentado, explicable por sarcopenia secundaria a niveles aumentados de citocinas proinflamatorias, además de atrofia muscular por desuso35, Stavroupulos-Kalinoglu et al. han propuesto que el IMC puede ser una medida inexacta para categorizar la composición corporal en pacientes con AR, al menos con los puntos de corte de categorización para población sana recomendados por la OMS10. Derivado de ello, estos autores recomiendan que deben sustraerse 2 unidades a los puntos de corte de los valores de categorización recomendados por la OMS para población sana, en el caso de que el IMC vaya a ser usado como medida de categorización del estado de composición corporal en los pacientes con AR. En otras palabras, en los pacientes con AR, la presencia de sobrepreso debe considerarse con un IMC igual o mayor a 23, y la obesidad con valores de IMC iguales o mayores a 28. Puesto que la categorización de presencia de sobrepeso y obesidad en todos los artículos incluidos en esta revisión se basó en las recomendaciones de la OMS, es evidente que hay una subestimación de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, además de una clasificación inadecuada en los grupos de exposición en todos los artículos que abordaron el tópico mediante el uso de análisis para variables categóricas.

Estamos conscientes de que la principal limitación del estudio fue nuestra incapacidad para encontrar un efecto unificador común que nos permitiese avanzar hacia un metaanálisis, por lo que nuestros resultados han quedado en la modalidad de síntesis cualitativa. Adicionalmente, la explicación que emitimos para sustentar la posibilidad de una relación entre estados de hiperadiposidad y mayor actividad inflamatoria en los pacientes con AR se deriva de que los estudios donde esta asociación se probó tuvieron una clara tendencia hacia un mayor tamaño muestral y, por lo tanto, mayor potencia estadística. Por otro lado, nuestra hipótesis es que en los 5 estudios en los cuales esta asociación no pudo ser probada, la negatividad se debió al bajo poder estadístico, aunque esta hipótesis tampoco pudo ser comprobada, porque los datos presentados en todos los estudios, con la excepción del reporte de Ajeganova et al. que tuvo poder estadístico de 100%16, fueron insuficientes para calcular su poder estadístico.

Por otro lado, consideramos que, debido al enfoque sistemático que se siguió hasta la síntesis cualitativa15, además del alto grado de acuerdo interevaluador en la calificación y la decisión de inclusión de los artículos, los datos presentados por la presente revisión sistemática indican una relación de dependencia entre la actividad inflamatoria de la AR y la cantidad de masa grasa.

Los resultados de la presente revisión sistemática nos permiten concluir que, derivados de la existencia de asociación entre mayor cantidad de masa grasa evaluada por IMC con mayores niveles de actividad inflamatoria en los 6 estudios de mayor poder estadístico, existen datos que señalan que la intensidad de la actividad inflamatoria en los pacientes con AR es modulada positivamente por la cantidad de masa grasa corporal. Sin embargo, puesto que en 5 de los estudios (muy probablemente expuestos a error tipo II) en los que se abordó el tópico, esta asociación no pudo probarse, adicionalmente al hecho de que en todos los estudios la categorización del grado de adiposidad se hizo con valores de corte que muy probablemente no sean adecuados para los sujetos con AR, consideramos que aún no hay pruebas científicas definitivas de asociación entre el volumen de masa grasa corporal y el estado clínico de los pacientes con AR. Puesto que la refutación o la corroboración de esa asociación tendría importantes repercusiones en la atención clínica de los pacientes con AR, consideramos importante establecer la necesidad de más estudios que subsanen los problemas metodológicos que impiden la desvelación de este importante vacío de conocimientos en la atención clínica de los pacientes con AR.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.