Estudiar las características clínicas y desenlaces de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) intervenidos de cirugía cardiaca.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo de 30 pacientes con LES y cirugía cardiaca en un solo centro. Se registraron comorbilidades, características demográficas, clínicas, serológicas, riesgo cardiovascular, tratamiento, tipo de cirugía, complicaciones postoperatorias, mortalidad e histología.
ResultadosLa duración de LES al momento de la cirugía fue de 2 años. El procedimiento más frecuente fue recambio valvular (53%), seguido de ventana pericárdica (37%). Al menos una complicación postoperatoria se presentó en el 63% (principalmente infecciones). Un pinzamiento aórtico≥76 min se asoció con al menos una complicación (OR 6,4; IC 95% 1,1-35,4, p=0,03). La mortalidad temprana ocurrió en 5 pacientes (17%) y tardía en 3 (10%); siendo las causas principales sepsis e insuficiencia cardiaca. La actividad de la enfermedad se asoció a la realización de ventana pericárdica (OR 12,6; IC 95% 1,9-79; p=0,007), presencia de linfopenia≤1.200 (OR 10,1; IC 95% 1,05-97; p=0,04), edad≤30 años (OR 7,7; IC 95% 1,2-46,3; p=0,02) y NYHA clase III (OR 7,0; IC 95% 1,1-42, p=0,03). El desarrollo de infección postoperatoria se asoció con estancia hospitalaria≥2 semanas (OR 54,9; IC 95% 5,0-602,1; p=0,001), estancia en UCI≥10 días (OR 20; IC 95% 1,6-171,7, p=0,01), duración de ventilación mecánica ≥ 5 días (OR 16,9, IC 95% 1,5-171,7, p = 0,01) y PSAP≥50mmHg (OR 7,8; IC 95% 1,4-41,2; p=0,01).
ConclusionesLa cirugía cardiaca en LES se asocia a alta morbimortalidad.
To study the clinical characteristics and outcomes in systemic lupus erythematosus (SLE) patients who underwent cardiac surgery.
MethodsRetrospective analysis of 30 SLE patients who underwent cardiac surgery at a single center. Demographics, comorbidities, clinical and serologic characteristics, cardiovascular risk scores and treatment were recorded. Type of surgery, postoperative complications, mortality and histology were analyzed.
ResultsDisease duration at surgery was 2 years. Valve replacement was the procedure most frequently performed (53%), followed by pericardial window (37%). At least one postoperative complication developed in 63% (mainly infections). An aortic cross-clamp time≥76minutes was associated with at least one postoperative complication (OR 6.4, 95% CI 1.1-35.4, p=.03). Early death occurred in 5 patients (17%) and late in 3 (10%); main causes were sepsis and heart failure. Disease activity was associated with pericardial window (OR 12.6, 95% CI 1.9-79, p=.007); lymphopenia≤1.200 (OR 10.1, 95% CI 1.05-97, p=.04); age≤30 years (OR 7.7, 95% CI 1.2-46.3, p=.02); and New York Heart Association class III (OR 7.0, 95% CI 1.1-42, p=.03). Postoperative infection was associated with length of hospital stay≥2 weeks (OR 54.9, 95% CI 5.0-602.1, p=.001); intensive care unit stay≥10 days (OR 20, 95% CI 1.6-171.7, p=.01); duration of mechanical ventilation≥5 days (OR 16.9, 95% CI 1.5-171.7, p=.01); and pulmonary artery systolic pressure≥50mmHg (OR 7.8, 95% CI 1.4-41.2, p=.01).
ConclusionsCardiac surgery in SLE confers high morbidity and mortality. SLE-specific preoperative risk scores should be designed to identify prognostic factors.
El compromiso cardiaco en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) es común, involucra todos los componentes del corazón incluyendo pericardio, sistema de conducción, miocardio, válvulas y arterias coronarias; con prevalencia de 8,3 a 50% de enfermedad arterial coronaria y afección valvular, respectivamente1.
En una cohorte multiétnica de pacientes con LES se demostró que los factores de riesgo para daño cardiaco son: el grupo étnico afro/latinoamericano, padecer enfermedad cardiaca primaria, y el índice de daño; mientras que la afectación del sistema nervioso central y el uso de antipalúdicos son protectores2. Se ha demostrado una asociación entre el uso de glucocorticoides y anticuerpos anticardiolipinas con afección valvular3,4.
El 25% de los pacientes con LES desarrollará pericarditis en algún momento. La pericarditis constrictiva y el tamponade son infrecuentes en LES. La biopsia pericárdica no es indispensable para el diagnóstico5.
En estos pacientes, se observa predominio de afección del corazón izquierdo, siendo la válvula mitral la más frecuente, seguida de la aórtica4. La afección valvular puede ser asintomática o fulminante, con insuficiencia cardiaca y endocarditis bacteriana. La ecocardiografía es el mejor estudio de imagen para evaluar alteraciones valvulares; además de aportar información sobre función ventricular y estimación indirecta de la presión arterial pulmonar6. Los hallazgos ecocardiográficos incluyen engrosamiento valvular e insuficiencia mitral, con baja prevalencia de hipertensión pulmonar7,8.
El diagnóstico definitivo se obtiene con el análisis histopatológico de la válvula. La endocarditis de Libman-Sacks es la lesión cardiaca más común en LES y síndrome antifosfolípido (SAF), y se caracteriza por cúmulos de fibrina estéril y plaquetas que causan cambios valvulares o sirven de nicho para infecciones bacterianas1. Otros hallazgos histopatológicos valvulares son fibrosis, neovascularización, infiltración por células mononucleares y complejos inmunes6,7.
La afectación cardiaca en LES representa una causa importante de morbimortalidad, con ateroesclerosis subclínica prematura y eventos cardiovasculares8. La cirugía cardiaca no se realiza de rutina en estos pacientes. La información sobre los desenlaces está restringida a reportes de casos1,6,7, con resultados heterogéneos que limitan la identificación de factores pronósticos, aunado a que no se cuenta con protocolos preoperatorios y estrategias postoperatorias diseñadas para estos pacientes.
El objetivo del presente estudio es analizar las características y desenlaces de los pacientes con LES intervenidos de cirugía cardiaca.
Pacientes y métodosEstudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de LES (criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología)9,10 intervenidos de cirugía cardiaca de enero de 2004 a diciembre de 2014 en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, centro de tercer nivel en la Ciudad de México. El mismo cirujano cardiovascular realizó todas las cirugías. Los pacientes fueron seguidos un año posterior a la cirugía o hasta la defunción. Se excluyeron pacientes con información insuficiente, con SAF primario u otra enfermedad de tejido conectivo, y aquellos que se operaran en otra institución.
Previo a la cirugía se calculan en todos los pacientes las escalas de riesgo European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) y Society of Thoracic Surgeons score11,12. Solo si el riesgo de mortalidad por EuroSCORE es < 20% se acepta la cirugía.
El Comité de Ética institucional revisó y aprobó el estudio.
Variables clínicasSe recabó información sobre comorbilidades, características demográficas, clínicas y serológicas al diagnóstico de LES, así como presencia de SAF secundario13.
Al momento de la cirugía, se documentaron las siguientes variables relacionadas con LES: duración de la enfermedad, uso de inmunosupresores, ácido acetilsalicílico o anticoagulantes orales; actividad de la enfermedad según el índice Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI-2K)14; daño acumulado con base al índice Systemic Lupus International Collaborative Clinics/American College of Rheumatology Damage Index (SLICC/ACR SDI)15; anti-DNAdc, y complemento C3 y C4.
Las variables cardiovasculares al momento de la cirugía incluyeron: clasificación funcional de insuficiencia cardiaca de New York Heart Association (NYHA) (clase I-IV)16; el EuroSCORE II11; laboratorios generales; tipo de cirugía; cirugía de emergencia (llevada a cabo antes del siguiente día laboral), urgente (pacientes que no se admitieron electivamente pero que requieren cirugía en la hospitalización actual por razones médicas y que no pueden ser egresados sin el procedimiento definitivo)11 o electiva; tiempo quirúrgico, de circulación extracorpórea y de pinzamiento aórtico; requerimientos transfusionales y sangrado (ml); tipo de prótesis valvular; días en UCI; duración de ventilación mecánica y tiempo de estancia hospitalaria.
Fueron identificadas las complicaciones tempranas y tardías (< un mes y 2-12 meses, respectivamente); además de mortalidad y sus causas de acuerdo al certificado de defunción. Los hallazgos histopatológicos valvulares también fueron registrados.
Análisis estadísticoLas variables continuas se expresan como promedio (desviación estándar [DS]) o mediana (intervalo mínimo y máximo); las categóricas como número y porcentaje. Las diferencias entre grupos se analizaron mediante prueba t de Student o U de Mann-Whitney (variables continuas), y chi cuadrada o exacta de Fisher (variables categóricas). Se calcularon odds ratios (OR) con intervalos de confianza de 95% (IC 95%) mediante análisis de regresión logística univariada. Un valor de p<0,05 se consideró significativo y se reportan valores de 2 colas. Se utilizó el software STATA versión 12.0.
ResultadosCaracterísticas basalesTreinta pacientes con LES fueron intervenidos de cirugía cardiaca en el periodo estudiado. Veinticinco (83%) eran mujeres, con mediana de edad de 27 años (18-59). La mitad de los pacientes tenían un nivel socioeconómico bajo, y la principal comorbilidad fue tabaquismo e hipertensión arterial sistémica, en 8 pacientes (27%). Al diagnóstico, 15 (50%) presentaron serositis, mientras que 10 (33%) desarrollaron miocarditis o pericarditis en el curso de la enfermedad. Un paciente (3%) padecía SAF secundario; el anticuerpo antifosfolípido más prevalente al diagnóstico de LES fue anticardiolipina IgG, presente en 7/16 (44%). En la tabla 1 se resumen estas características.
Comorbilidades y características demográficas y de LES al diagnóstico
| Variable | N (%) |
|---|---|
| Sexo femenino | 25 (83) |
| Nivel socioeconómico | |
| Bajo | 15 (50) |
| Medio | 12 (40) |
| Alto | 3 (10) |
| Comorbilidades | |
| Tabaquismo | 8 (27) |
| Hipertensión arterial sistémica | 8 (27) |
| Diabetes mellitus | 3 (10) |
| Obesidad | 3 (10) |
| Enfermedad coronaria | 1 (3) |
| Dislipidemia | 5 (17) |
| Características clínicas | |
| Fotosensibilidad | 15 (50) |
| Úlceras orales | 12 (40) |
| Lupus discoide | 1 (3) |
| Eritema malar | 10 (33) |
| Artritis | 22 (73) |
| Serositis | 15 (50) |
| Manifestaciones hematológicas | 21 (70) |
| Manifestaciones neurológicas | 2 (7) |
| Manifestaciones renales | 17 (57) |
| Manifestaciones inmunológicas | 23 (92) |
| Miocarditis/pericarditis (alguna vez) | 10 (33) |
| Eventos trombóticos (alguna vez) | 1 (3) |
| Morbilidad obstétrica (alguna vez) | 1 (3) |
| Síndrome antifosfolípido secundario | 1 (3) |
| Características serológicas | |
| ANA-n+/n analizados (%) | 26/29 (90) |
| Anti-DNAdc-n+/n analizados (%) | 21/25 (84) |
| IgG anti-B2GP1-n+/n analizados (%) | 3/16 (19) |
| IgM anti-B2GP1-n+/n analizados (%) | 5/16 (31) |
| IgG aCL-n+/n analizados (%) | 7/16 (44) |
| IgM aCL-n+/n analizados (%) | 6/16 (38) |
| Anticoagulante lúpico-n+/n analizados (%) | 4/16 (25) |
| Triple marcador antifosfolípido positivo | 3 (10) |
ANA: anticuerpos antinucleares; anti-DNAdc: anti-DNA de doble cadena; IgG/IgM aCL: anticuerpos anticardiolipina; IgG/IgM anti-B2GP1: anticuerpos anti-beta 2 glicoproteína 1; LES: lupus eritematoso sistémico; SAF: síndrome antifosfolípido.
La baja prevalencia de positividad para anticuerpos antifosfolípidos al diagnóstico de LES se debe a que solo la mitad de los pacientes contaban con determinación de estos anticuerpos en ese momento. Sin embargo, durante la evolución de la enfermedad 10/28 (36%) fueron positivos para anticardiolipina IgG; 15/28 (54%) para anticardiolipina IgM; 8/28 (29%) para anti-B2GP1 IgG; 6/25 (24%) para anti-B2GP1 IgM, y 7/24 (29%) para anticoagulante lúpico.
Características al momento de la cirugíaEl tiempo de evolución de LES fue 48 meses (0-241). Veintitrés pacientes (77%) estaban recibiendo prednisona, con una mediana de dosis de 6,2mg (0-240); 13 (43%) recibían azatioprina; 2 (7%) micofenolato mofetil, y 8 (27%) antipalúdicos. La actividad de la enfermedad según SLEDAI-2K fue 2 (0-27), y el daño según el SLICC/ACR fue 2 (0-6); 20 pacientes (87%) tenían anti-DNAdc positivo, y 4 (13%) se encontraban en diálisis. No se encontró asociación entre positividad para anticardiolipinas (IgG o IgM) al diagnóstico de LES y afectación valvular (OR 1,5; IC 95% 0,2-7,6; p=0,62). La tabla 2 muestra estos datos.
Características de LES al momento de la cirugía
| Variable | N (%) |
|---|---|
| Edad-años | 27 (18-59) |
| Duración de la enfermedad-meses | 48 (0-241) |
| Prednisona-n (%) | 23 (77) |
| Dosis actual de prednisona-mg | 6,2 (0-240) |
| Azatioprina-n (%) | 13 (43) |
| Dosis actual de azatioprina-mg | 125 (50-200) |
| Micofenolato mofetil-n (%) | 2 (7) |
| Dosis actual de micofenolato mofetil-mg | 2000 (1500-2500) |
| Antipalúdicos-n (%) | 8 (27) |
| Ácido acetilsalicílico-n (%) | 3 (10) |
| Anticoagulantes orales-n (%) | 4 (13) |
| SLEDAI-2K | 2 (0-27) |
| SLICC/ACR | 2 (0-6) |
| Anti-DNAdc | 22,2 (1,7-2743) |
| Anti-DNAdc +-n+/n analizados (%) | 20/23 (87) |
| C3 bajo-n (%) | 12 (43) |
| C4 bajo-n (%) | 13 (46) |
Valores expresados como medianas (mínimo-máximo) o n (%).
Anti-DNAdc: anti-DNA doble cadena; LES: lupus eritematoso sistémico; SLEDAI-2K: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index; SLICC/ACR: Systemic Lupus International Collaborative Clinics/American College of Rheumatology Damage Index.
En 29/30 pacientes se realizó ecocardiograma previo a la cirugía; 11 (37%) sin evidencia de daño valvular; en los restantes, la válvula aórtica estuvo afectada en 6 (20%); mitral en 4 (13%); mitral+tricuspídea en 4 (13%); aórtica+mitral, aórtica+pulmonar, mitral+pulmonar y las 4 válvulas en un paciente (3%), respectivamente. La insuficiencia valvular fue más común que la estenosis, y se observaron vegetaciones en 6 casos (21%). La mayoría de los pacientes pertenecían a clase funcional NYHA II o III (9 pacientes, 30% en cada grupo), y la mediana del EuroSCORE II fue de 2% (0,3-11,2).
El recambio valvular fue el procedimiento más común, en 16 (53%). Las válvulas remplazadas fueron aórtica (n=7), mitral (n=7), aórtica+mitral (n=1) y mitral+tricuspídea (n=1). La mayoría de las prótesis fueron mecánicas (15 pacientes, 94%); solo una biológica. El procedimiento de ventana pericárdica se realizó en 11 pacientes (37%); en 9 de estos, la indicación fue tamponade cardiaco y en 2, derrame pericárdico recurrente. Nueve de los 11 pacientes sometidos a ventana pericárdica tenían antecedente de pericardiocentesis; los 2 restantes fueron procedimientos de emergencia. Los 3 pacientes restantes fueron intervenidos de revascularización, pericardiectomía y trombectomía auricular, respectivamente.
La indicación quirúrgica fue urgente en 18 (60%), emergente en 2 (7%), y electiva en 10 (33%). El tiempo de estancia intrahospitalaria fue de 13 días (0-96). La tabla 3 resume las características de las cirugías.
Características de la cirugía cardiaca
| Variable | N (%) |
|---|---|
| Hallazgos ecocardiográficos | |
| FEVI-%a | 61 (12) |
| Presión sistólica de la arteria pulmonar-mmHga | 42 (23) |
| Disfunción ventricular derecha-n (%) | 8 (27) |
| Vegetaciones valvulares-n (%) | 6 (21) |
| Válvula afectada-n (%) | |
| Ninguna | 11 (37) |
| Aórtica | 6 (20) |
| Mitral | 4 (13) |
| Aórtica+mitral | 1 (3) |
| Aórtica+pulmonar | 1 (3) |
| Mitral+pulmonar | 1 (3) |
| Mitral+ tricuspídea | 4 (13) |
| 4 válvulas | 1 (3) |
| Insuficiencia valvular-n (%) | |
| Leve | 7 (24) |
| Moderada | 8 (28) |
| Grave | 8 (28) |
| Estenosis valvular-n (%) | |
| Leve | 1 (3) |
| Moderada | 2 (7) |
| Grave | 6 (21) |
| Clase funcional NYHA -n (%) | |
| I | 7 (23) |
| II | 9 (30) |
| III | 9 (30) |
| IV | 5 (17) |
| EuroSCORE II-% | 2 (0,3-11,2) |
| Parámetros de laboratorio | |
| Hemoglobina-g/dl | 10 (6,6-15,2) |
| Leucocitos x103/mm3 | 6,6 (2,2-24,4) |
| Neutrófilos x103/mm3 | 4,8 (1,8-21,5) |
| Linfocitos x103/mm3 | 0,7 (0,1-2,8) |
| Plaquetas -K/ul | 215 (13-657) |
| Creatinina sérica-mg/dl | 0,9 (0,3-8,0) |
| Albúmina-g/dl | 2,8 (1,6-4,4) |
| VSG-mm/h | 24 (2-67) |
| PCR-mg/dl | 2,8 (0,4-6,5) |
| Tipo de cirugía-n (%) | |
| Reemplazo valvular | 16 (53) |
| Ventana pericárdica | 11 (37) |
| Revascularización | 1 (3) |
| Pericardiectomía | 1 (3) |
| Trombectomía auricular | 1 (3) |
| Cirugía emergente-n (%) | 2 (7) |
| Cirugía urgente-n (%) | 18 (60) |
| Cirugía electiva-n (%) | 10 (33) |
| Tiempo quirúrgico-horas | 3 (1-7) |
| Tiempo de circulación extracorpórea-minutos | 97,5 (45-265) |
| Tiempo de pinzamiento aórtico-minutos | 76 (30-195) |
| Número de concentrados eritrocitarios | 2 (0-4) |
| Sangrado-ml | 450 (10-2400) |
| Tipo de válvula protésica-n (%) | |
| Biológica | 1 (6) |
| Mecánica | 15 (94) |
| Días en UCI | 4 (0-96) |
| Ventilación mecánica-días | 1 (0-96) |
| Días de estancia hospitalaria | 13 (0-96) |
EuroSCORE II: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: clasificación de insuficiencia cardiaca de la New York Heart Association; PCR: proteína C-reactiva; UCI: unidad de cuidados intensivos; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Valores expresados en medianas (min-máx) o n (%).
Diecinueve pacientes requirieron circulación extracorpórea (16 recambios valvulares, una revascularización, una pericardiectomía y una trombectomía auricular). La mediana de duración de LES fue 6 años; la dosis de prednisona al momento de la cirugía fue 5mg (0-50); 4 (21%) recibía anticoagulación oral; la actividad de la enfermedad por SLEDAI-2K de 1 (0-27); el SLICC/ACR de 2 (0-6), y 10 (77%) presentaba anti-DNAdc positivo.
El 32% de los pacientes se encontraba en clase NYHA II-III (6 pacientes por clase), y la mediana del EuroSCORE II fue de 2% (0,3-9). La indicación de cirugía fue urgente en 9 (47%). La mediana de tiempo quirúrgico fue de 4 h (3-7), el sangrado de 700ml (200-2400), y el tiempo de estancia hospitalaria fue de 13 días (0-62). En 12 pacientes (63%) se presentó al menos una complicación posquirúrgica, siendo las infecciones las más frecuentes (8 pacientes, 42%). Cuatro pacientes fallecieron (21%), todos durante el primer mes posquirúrgico.
Características de los pacientes intervenidos de ventana pericárdicaEstos 11 pacientes padecían LES de corta evolución (mediana 5 meses); recibían dosis de prednisona de 15mg (0-240); no recibían anticoagulación oral; tenían actividad de la enfermedad por SLEDAI-2K de 12 (0-26), daño acumulado por SLICC/ACR de 2 (0-5), y todos presentaban anti-DNAdc positivo.
Tres pacientes (27%) presentaban clase funcional NYHA I, II y III respectivamente, y solo 2 pacientes (18%) presentaban afección valvular por ecocardiograma. El EuroSCORE II fue de 4% (1-11); la mediana de tiempo quirúrgico fue de 1 hora (1-3); el sangrado de 30ml (10-1500), y la estancia hospitalaria de 18 días (1-96). Cinco pacientes (45%) desarrollaron al menos una complicación posquirúrgica, y de estos, 4 (36%) fueron infecciones. Un paciente (9%) presentó muerte temprana y 3 (27%) muerte tardía.
Se comparó a los pacientes que fueron intervenidos de recambio valvular (n=16) y aquellos a quienes se realizó ventana pericárdica (n=11). Se observó que los pacientes con ventana pericárdica eran más jóvenes (21 vs. 31 años, p=0,008); tenían menor duración de la enfermedad (5 vs. 75 meses, p=0,01); se encontraban más activos al momento del procedimiento (SLEDAI-2K 12 vs. 0, p=0,001); tenían títulos mayores de anti-DNAdc (111,3 vs. 16, p=0,01); en mayor porcentaje presentaban C3 y C4 bajos (73 vs. 29%, p=0,04); tenían niveles menores de albúmina (2,3 vs. 3,7g/dl, p=0,08); con mayor frecuencia fueron intervenidos de forma urgente (82 vs. 38%, p=0,04); el tiempo quirúrgico fue menor (1,3 vs. 4,3 h, p<0,0001), y el sangrado fue menor (30 vs. 850ml, p=0,0002). No se observaron diferencias en las complicaciones posquirúrgicas. Las asociaciones clínicas en los pacientes intervenidos de ventana pericárdica fueron: edad (OR 0,86; IC 95% 0,74-0,98, p=0,03) y actividad de la enfermedad por SLEDAI-2K (OR 1,17; IC 95% 1,02-1,34, p=0,01).
Complicaciones posquirúrgicas tempranas y tardíasDiecinueve pacientes (63%) presentaron al menos una complicación posquirúrgica. Las infecciones fueron las más prevalentes en 12 pacientes (40%), con registro de 15 eventos infecciosos (12 tempranos y 3 tardíos). Tres pacientes presentaron choque séptico (2 tempranos y uno tardío); 3 choque cardiogénico temprano; 3 sangrado (2 temprano y uno tardío); 2 requirieron reintervención quirúrgica (una temprana y una tardía); mientras que trombosis tardía, tamponade tardío, bloqueo cardiaco temprano y falla valvular tardía ocurrieron en un paciente, respectivamente.
Un pinzamiento aórtico de ≥76 min se asoció a la presencia de al menos una complicación posquirúrgica (OR 6,4; IC 95% 1,1-35,4, p=0,03).
La tabla 4 muestra los sitios de infección temprana y tardía. Los microorganismos aislados fueron: Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Citrobacter amalonaticus, Staphylococcus auricularis resistente a oxacillina, tuberculosis (pericardio), Enterococcus, Candida parapsilosis y Staphylococcus epidermidis.
Principales sitios de infección
| Sitio de infección | Infección tempranaa | Infección tardía |
|---|---|---|
| Neumonía | 4 | 1 |
| Bacteriemia | 2 | 1 |
| Mediastinitis | 2 | 0 |
| Infección de vías urinarias | 2 | 1 |
| Endocarditis | 1 | 0 |
| Pericarditis infecciosa | 1 | 0 |
| Sepsis abdominal | 1 | 0 |
| Herida | 1 | 0 |
| Asociada a catéter | 1 | 0 |
| Total | 15 | 3 |
Se registraron 8 muertes (27%), de las cuales 5 fueron tempranas (17%) y 3 tardías (10%). La mediana de días desde la cirugía hasta la muerte fue de 9,5 (0-81). Las causas de muerte temprana fueron insuficiencia cardiaca (n=3), sepsis (n=1) y hemopericardio (n=1); las tardías fueron sepsis (n=2) y uremia (n=1). En 5 pacientes que fallecieron la indicación de cirugía fue urgente, en 2 emergente y en uno electiva (p=0,06 para cirugía emergente).
No se encontró asociación entre mortalidad y presencia de al menos una complicación posquirúrgica (OR 3, IC 95% 0,9-18,2, p=0,23). Cuatro pacientes con ventana pericárdica (2 de ellos emergentes), 3 con reemplazo valvular y uno con trombectomía auricular fallecieron.
Hallazgos histopatológicosLos principales hallazgos histopatológicos en los 16 pacientes con reemplazo valvular fueron: degeneración mixoide (n=5), fibrosis (n=5), endocarditis de Libman-Sacks (n=3) y endocarditis (n=3).
Desenlace posquirúrgico según actividad de lupus eritematoso sistémicoSe comparó a los pacientes con SLEDAI-2K ≥ 6 (n=14) y SLEDAI-2K < 6 (n=16) en el momento de la cirugía. Los pacientes con mayor actividad eran más jóvenes (21,5 vs. 32 años, p=0,008); tenían menor duración de LES (12 vs. 82 meses, p=0,001); menos afectación valvular por ecocardiograma (64 vs. 13%, p=0,007); clase funcional NYHA III (50 vs. 13%, p=0,04); menos frecuencia de cirugía electiva (14 vs. 50%, p=0,05), linfopenia más acentuada (0,4 vs. 1,0×103/mm3, p=0,002), y mayor cuenta plaquetaria (245 vs. 168K/ul, p=0,005), comparado con los pacientes con menor actividad. En los pacientes más activos se realizó con mayor frecuencia ventana pericárdica (64 vs. 13%, p=0,007); el tiempo quirúrgico fue menor (2 vs. 4,2 h, p=0,01), y presentaron menos sangrado (50 vs. 850ml, p=0,0003).
Las asociaciones clínicas en pacientes con LES activo fueron: ventana pericárdica (OR 12,6; IC 95% 1,9-79, p=0,007); linfopenia ≤1.200 (OR 10,1; IC 95% 1,05-97, p=0,04); edad ≤30 años (OR 7,7; IC 95% 1,2-46,3; p=0,02); NYHA clase III (OR 7,0; IC 95% 1,1-42, p=0,03). La duración de la enfermedad≤1 año no mostró asociación (OR 1,0; IC 95% 0,17-1,06, p=0,06).
En la tabla 5 se resumen estos resultados.
Desenlace posquirúrgico de acuerdo al índice de actividad SLEDAI-2K
| Variable | SLEDAI≥6 n=14 | SLEDAI<6 n=16 | p |
|---|---|---|---|
| Edad-años | 21,5 (18-56) | 32 (20-59) | 0,008 |
| Duración de la enfermedad-meses | 12 (0-95) | 82 (15-241) | 0,0001 |
| Válvula afectada-n (%) | |||
| Ninguna | 9 (64) | 2 (13) | 0,007 |
| Aórtica | 0 | 6 (38) | 0,01 |
| Mitral | 1 (7) | 3 (19) | 0,60 |
| Aórtica+mitral | 1 (7) | 0 | 0,46 |
| Aórtica+pulmonar | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Mitral+pulmonar | 1 (7) | 0 | 0,46 |
| Mitral+tricuspídea | 1 (7) | 3 (19) | 0,60 |
| 4 válvulas | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Vegetaciones valvulares-n (%) | 1 (8) | 5 (31) | 0,18 |
| FEVI-%a | 65 (7) | 58 (15) | 0,21 |
| Presión sistólica de la arteria pulmonar-mmHga | 39 (24) | 44 (23) | 0,70 |
| Disfunción del ventrículo derecho-n (%) | 5 (36) | 3 (19) | 0,41 |
| Clase funcional NYHA -n (%) | |||
| I | 3 (21) | 4 (25) | 1,00 |
| II | 3 (21) | 6 (38) | 0,44 |
| III | 7 (50) | 2 (13) | 0,04 |
| IV | 1 (7) | 4 (25) | 0,33 |
| EuroSCORE II-% | 1,9 (0,9-5,8) | 2,4 (0,3-11,2) | 0,37 |
| Parámetros de laboratorio | |||
| Hemoglobina-g/dl | 10,4 (7,9-14,8) | 10,0 (6,6-15,2) | 0,93 |
| Leucocitos x103/mm3 | 6,9 (2,2-22,0) | 6,4 (4,0-24,4) | 0,46 |
| Neutrófilos x103/mm3 | 5,1 (1,8-17,6) | 4,7 (2,3-21,5) | 0,80 |
| Linfocitos x103/mm3 | 0,4 (0,1-2,8) | 1,0 (0,3-2,5) | 0,002 |
| Plaquetas-K/ul | 245 (96-657) | 168 (13-302) | 0,005 |
| Creatinina sérica-mg/dl | 0,8 (0,3-3,9) | 1,0 (0,6-8,0) | 0,06 |
| Albúmina-g/dl | 2,8 (1,7-4,0) | 3,4 (1,6-4,4) | 0,21 |
| VSG-mm/h | 16 (2-25) | 27 (5-67) | 0,22 |
| PCR-mg/dl | 2,8 (0,4-6,5) | 3,2 (1,6-4,9) | 1,00 |
| Tipo de cirugía-n (%) | |||
| Reemplazo valvular | 3 (21) | 13 (81) | 0,003 |
| Ventana pericárdica | 9 (64) | 2 (13) | 0,007 |
| Revascularización | 1 (7) | 0 | 0,45 |
| Pericardiectomía | 1 (7) | 0 | 0,45 |
| Trombectomía auricular | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Cirugía emergente-n (%) | 1 (7) | 1 (6) | 1,00 |
| Cirugía urgente-n (%) | 11 (79) | 7 (44) | 0,07 |
| Cirugía electiva-n (%) | 2 (14) | 8 (50) | 0,05 |
| Tiempo quirúrgico-horas | 2 (1-6) | 4,2 (1-7) | 0,01 |
| Tiempo de circulación extracorpórea-minutos | 92 (45-145) | 97,5 (71-265) | 0,42 |
| Tiempo de pinzamiento aórtico-minutos | 58 (39-111) | 77 (30-195) | 0,13 |
| Número de concentrados eritrocitarios | 0 (0-4) | 2 (0-4) | 0,01 |
| Sangrado-ml | 50 (10-1500) | 850 (60-2400) | 0,0003 |
| Tipo de prótesis valvular-n (%) | |||
| Biológica | 0 | 1 (8) | |
| Mecánica | 3 (100) | 12 (92) | 1,00 |
| Días en UCI | 3,5 (0-96) | 3,5 (0-34) | 0,65 |
| Ventilación mecánica-días | 0,5 (0-96) | 1,0 (0-33) | 0,41 |
| Estancia hospitalaria-días | 15,5 (1-96) | 13 (0-62) | 0,28 |
| Complicaciones posquirúrgicas-n (%) | |||
| Infección | 5 (36) | 7 (44) | 0,72 |
| Choque séptico | 1 (7) | 2 (13) | 1,00 |
| Sangrado | 0 | 2 (13) | 0,48 |
| Reintervención | 0 | 2 (13) | 0,48 |
| Trombosis | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Tamponade | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Bloqueo cardiaco | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Choque cardiogénico | 1 (7) | 2 (13) | 1,00 |
| Falla valvular | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Muerte | 3 (21) | 5 (31) | 0,68 |
EuroSCORE II: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: clasificación de insuficiencia cardiaca de la New York Heart Association; PCR: proteína C-reactiva; UCI: unidad de cuidados intensivos; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Valores expresados en medianas (min-máx) o n (%).
Se compararon los pacientes con dosis de prednisona ≥10mg/d (n=14) y < 10mg/d (n=16). El primer grupo tenía SLEDAI-2K más alto (6 vs. 0, p=0,01), mayor cuenta leucocitaria y plaquetaria (8,4 vs. 5,5×103/mm3, p=0,04; 263 vs. 191K/ul, p=0,02, respectivamente), comparado con los de menor dosis de prednisona. No se encontró diferencia entre grupos en las demás variables estudiadas.
Pacientes con y sin infecciones posquirúrgicasSe comparó a los pacientes con infecciones (n=12) y sin ellas (n=18). El primer grupo tenía mayor presión sistólica arterial pulmonar (55 vs. 35mmHg, p=0,02); mayor estancia en UCI (9 vs. 3 días, p=0,007); mayor tiempo de ventilación mecánica (6 vs. 0,5 días, p=0,008), y mayor estancia hospitalaria (44 vs. 9 días, p<0,0001) respecto a los pacientes no infectados.
Las asociaciones clínicas en los pacientes infectados fueron: tiempo de estancia hospitalaria ≥2 semanas (OR 54,9; IC 95% 5,0-602,1; p=0,001); ≥10 días en UCI (OR 20, IC 95% 1,6-171,7; p=0,01); ≥5 días de ventilación mecánica (OR 16,9; IC 95% 1,6-171,7; p=0,01), y presión sistólica de la arteria pulmonar ≥50mmHg (OR 7,8; IC 95% 1,4-41,2; p=0,01). En la tabla 6 se resumen los datos anteriores.
Características de los pacientes con y sin infecciones posquirúrgicas
| Variable | Infección posquirúrgica n=12 | Sin infección n=18 | p |
|---|---|---|---|
| Edad-años | 25 (18-52) | 30 (18-59) | 0,35 |
| Duración de enfermedad-meses | 59 (0-199) | 47 (0-241) | 0,93 |
| Prednisona-n (%) | 10 (83) | 13 (72) | 0,66 |
| Dosis actual de prednisona-mg | 5 (0-60) | 10 (0-240) | 0,89 |
| Azatioprina-n (%) | 6 (50) | 7 (39) | 0,71 |
| Dosis actual de azatioprina-mg | 137,5 (75-200) | 100 (50-175) | 0,51 |
| Micofenolato mofetil-n (%) | 0 | 2 (11) | 0,50 |
| Dosis actual de micofenolato mofetil-mg | – | 2000 (1500-2500) | – |
| Antipalúdicos-n (%) | 3 (25) | 5 (28) | 1,00 |
| Ácido acetilsalicílico-n (%) | 2 (17) | 1 (6) | 0,54 |
| Anticoagulantes orales-n (%) | 2 (17) | 2 (11) | 1,00 |
| SLEDAI-2K | 1 (0-25) | 4 (0-27) | 0,29 |
| SLICC/ACR | 1 (0-5) | 2 (0-6) | 0,14 |
| Anti-DNAdc | 18,5 (1,7-2743) | 22,5 (13,6-1520) | 0,42 |
| Anti-DNAdc +—n (%) | 9 (75) | 11 (100) | 0,21 |
| C3 bajo-n (%) | 6 (50) | 6 (38) | 0,70 |
| C4 bajo-n (%) | 6 (50) | 7 (44) | 1,00 |
| Válvula afectada-n (%) | |||
| Ninguna | 3 (25) | 8 (44) | 0,44 |
| Aórtica | 3 (25) | 3 (17) | 0,66 |
| Mitral | 2 (17) | 2 (11) | 1,00 |
| Aórtica+mitral | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Aórtica+pulmonar | 1 (8) | 0 | 0,40 |
| Mitral+pulmonar | 1 (8) | 0 | 0,40 |
| Mitral+tricuspídea | 1 (8) | 3 (17) | 0,63 |
| 4 válvulas | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Vegetaciones valvulares-n (%) | 3 (27) | 3 (17) | 0,64 |
| FEVI-%a | 60 (12) | 61 (13) | 0,09 |
| Presión sistólica de la arteria pulmonar -mmHga | 55 (22) | 35 (21) | 0,02 |
| Disfunción del ventrículo derecho-n (%) | 4 (33) | 4 (22) | 0,67 |
| Clase funcional NYHA -n (%) | |||
| I | 2 (17) | 5 (28) | 0,66 |
| II | 4 (33) | 5 (28) | 1,00 |
| III | 3 (25) | 6 (33) | 0,70 |
| IV | 3 (25) | 2 (11) | 0,36 |
| EuroSCORE II—% | 4,1 (0,9-8,4) | 1,5 (0,3-11,2) | 0,21 |
| Parámetros de laboratorio | |||
| Hemoglobina—g/dl | 9,7 (7,8-15,2) | 11,1 (6,6-14,6) | 0,73 |
| Leucocitos x103/mm3 | 6,9 (2,2-22) | 6,5 (2,4-24,4) | 0,96 |
| Neutrófilos x103/mm3 | 5,3 (1,8-17,6) | 4,6 (1,9-21,5) | 0,93 |
| Linfocitos x103/mm3 | 0,9 (0,1-2,8) | 0,5 (0,1-2,5) | 0,79 |
| Plaquetas-K/ul | 220 (13-497) | 214 (53-657) | 0,93 |
| Creatinina sérica-mg/dl | 1,0 (0,3-7,1) | 0,9 (0,5-8,0) | 0,57 |
| Albúmina-g/dl | 2,8 (1,7-4,2) | 3,0 (1,6-4,4) | 0,75 |
| VSG-mm/h | 23 (5-67) | 25 (2-42) | 1,00 |
| PCR-mg/dl | 5,7 (4,9-6,5) | 1,6 (0,4-2,8) | 0,08 |
| Tipo de cirugía-n (%) | |||
| Reemplazo valvular | 7 (58) | 9 (50) | 0,72 |
| Ventana pericárdica | 4 (33) | 7 (39) | 1,00 |
| Revascularización | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Pericardiectomía | 1 (8) | 0 | 0,40 |
| Trombectomía auricular | 0 | 1 (6) | 1,00 |
| Cirugía emergente-n (%) | 1 (8) | 1 (6) | 1,00 |
| Cirugía urgente-n (%) | 8 (67) | 10 (56) | 0,70 |
| Cirugía electiva-n (%) | 3 (25) | 7 (39) | 0,69 |
| Tiempo quirúrgico-horas | 3,9 (1-6,5) | 3 (1-7) | 0,52 |
| Tiempo de circulación extracorpórea-minutos | 98 (90-157) | 93 (45-265) | 0,58 |
| Tiempo de pinzamiento aórtico-minutos | 87 (74-123) | 72 (30-195) | 0,14 |
| Número de concentrados eritrocitarios | 2 (0-3) | 2 (0-4) | 0,49 |
| Sangrado-ml | 850 (10-2400) | 350 (10-1500) | 0,40 |
| Tipo de prótesis valvular-n (%) | |||
| Biológica | 0 | 1 (11) | |
| Mecánica | 7 (100) | 8 (89) | 1,00 |
| Días en UCI | 9 (0-96) | 3 (0-18) | 0,007 |
| Ventilación mecánica-días | 6 (0-96) | 0,5 (0-18) | 0,008 |
| Estancia hospitalaria-días | 44 (13-96) | 9 (0-35) | < 0,0001 |
EuroSCORE II: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: clasificación de insuficiencia cardiaca de la New York Heart Association; PCR: proteína C-reactiva; UCI: unidad de cuidados intensivos; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Valores expresados en medianas (min-máx) o n (%).
En nuestro estudio el procedimiento más frecuente fue recambio valvular, seguido de ventana pericárdica. La complicación más prevalente fue infecciosa, y la mortalidad fue de 8 pacientes (27%). Las asociaciones en pacientes con LES activo fueron ventana pericárdica, linfopenia ≤1.200, edad ≤30 años y NYHA clase III; mientras que las infecciones posquirúrgicas se asociaron a mayor estancia hospitalaria e hipertensión arterial pulmonar.
En nuestra población, la prevalencia de serositis al inicio del LES, así como miocarditis/pericarditis durante la evolución fue similar a lo descrito2,5,17–19. La válvula más afectada fue mitral, como está comunicado en reportes previos5,6,17,18. Se encontró una mayor prevalencia de alteraciones valvulares por ecocardiograma (63%), comparado con descripciones anteriores (40%)4. Esto debido a que se realizó ecocardiograma a los pacientes previo al evento quirúrgico, motivo por el cual también se detectó mayor prevalencia de afección valvular. No se encontró asociación entre anticuerpos anticardiolipina u otros anticuerpos antifosfolípidos con daño valvular, lo cual puede deberse al número de pacientes estudiados, a que no todos contaban con determinación de los anticuerpos al diagnóstico de LES, y a que solo un paciente padecía SAF secundario.
Entre los factores relacionados con LES, el índice de actividad y el daño acumulado se han asociado a daño cardiaco. Los factores demográficos (grupo étnico y bajo nivel socioeconómico), también han sido descritos en cohortes multiétnicas que incluyen pacientes mexicanos con LES2. El tiempo de estancia hospitalaria en nuestro estudio fue similar al informado en un estudio de cirugía mitral en pacientes con LES (12,6 días)20.
En este estudio, los pacientes con LES activo presentaron un desenlace más favorable (menor tiempo quirúrgico y sangrado). Este hallazgo se relaciona con el predominio de ventanas pericárdicas en estos pacientes. El análisis comparativo de los pacientes intervenidos de recambio valvular respecto a aquellos a quienes se llevó a cabo ventana pericárdica sugiere que los pacientes a quienes se realiza ventana pericárdica tienen un perfil clínico caracterizado por menor edad; una menor duración de la enfermedad; actividad clínica y serológica, e hipoalbuminemia, sin diferir de los pacientes intervenidos de recambio valvular en cuanto a la incidencia de complicaciones.
En un estudio de pacientes sin LES intervenidos de cirugía cardiaca, una cuenta linfocitaria preoperatoria ≤1.500 células/μL, se identificó como factor pronóstico de morbimortalidad posquirúrgica21; mientras que en nuestro estudio la linfopenia solo se asoció con mayor actividad de LES.
No se encontró asociación entre el uso de glucocorticoides (prednisona ≥10mg/d) y eventos adversos posquirúrgicos. Este hallazgo se puede explicar porque la dosis de prednisona en todos los pacientes era baja. El rol de los glucocorticoides en la enfermedad cardiovascular relacionada con LES es controversial; ya que son directamente aterogénicos y aumentan el riesgo de insuficiencia mitral; indirectamente previenen la ateroesclerosis prematura mediante el control de la actividad de LES4,6,18. Se puede hipotetizar que las dosis bajas de glucocorticoides tienen un efecto protector contra manifestaciones cardiacas.
Las infecciones, especialmente neumonías, fueron las complicaciones posquirúrgicas más frecuentes en nuestro estudio, a pesar de que la mediana de dosis de prednisona era baja (6mg/d). En pacientes sin LES intervenidos de cirugía cardiaca, los factores de riesgo para complicaciones pulmonares posquirúrgicas son diferentes (e.g. mayor edad, insuficiencia cardiaca congestiva prequirúrgica, duración del bypass cardiopulmonar, lesión del nervio frénico y falla renal aguda posquirúrgica)22.
La mortalidad en pacientes con LES y afección cardiaca es alta. Un estudio en Brasil describió una mortalidad de 17% en 48 pacientes con una mediana de seguimiento de 7,2 años17, y otro de 17% en 202 pacientes de la cohorte del Grupo Latinoamericano de Estudio de Lupus, con una mediana de seguimiento de 5 años2. Un estudio multicéntrico con 621 pacientes a quienes se realizó cirugía de válvula mitral identificó una mortalidad < 4%20; en cambio, en nuestro estudio, la mortalidad temprana fue alta (17%), a pesar de un EuroSCORE prequirúrgico bajo. Estos hallazgos sugieren que las escalas de riesgo cardiovascular tradicionales infraestiman el riesgo de mortalidad en pacientes con LES, posiblemente porque estos pacientes no cuentan con los factores de riesgo considerados por estas escalas (e.g. mayor edad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alteraciones neurológicas, historia de cirugía cardiaca reciente, disfunción ventricular e hipertensión pulmonar).
Las principales causas de muerte en nuestra cohorte coinciden con las descritas en estudios previos1,17. De manera opuesta a los desenlaces de las cirugías valvulares por endocarditis23, solo se encontró una ligera tendencia hacia mortalidad en pacientes intervenidos de manera emergente.
Se requieren estrategias para la detección temprana de manifestaciones cardiacas en LES, incluyendo datos clínicos y ecocardiográficos. En caso de requerirse cirugía cardiaca, debe realizarse un protocolo preoperatorio multidisciplinario que considere factores de riesgo cardiovasculares tradicionales y asociados a LES.
El presente estudio presenta algunas limitaciones, entre las que destacan el diseño retrospectivo y la inclusión de pacientes referidos a un centro de tercer nivel con una mayor gravedad de la enfermedad, lo que dificulta la extrapolación de los resultados. Además, la inclusión de un grupo control estuvo limitada por la disparidad en edad, sexo y comorbilidades en pacientes sometidos a cirugía cardiaca sin LES en nuestro centro. El tamaño de la muestra limitó la realización de análisis multivariado. La ausencia de determinación de anticuerpos antifosfolípidos en todos los pacientes en el diagnóstico de LES podría explicar la baja prevalencia de SAF secundario en pacientes con valvulopatía.
La principal fortaleza del estudio es que constituye el reporte con mayor número de pacientes con LES intervenidos de cirugía cardiaca en un solo centro. Enfatiza la vulnerabilidad de estos pacientes y la necesidad de contar con estrategias pre- y posquirúrgicas para reducir complicaciones y mortalidad, además de que analiza tanto las variables clínicas relacionadas con la enfermedad como las variables quirúrgicas asociadas al procedimiento.
En conclusión, la cirugía cardiaca en pacientes con LES se asocia a complicaciones posquirúrgicas, principalmente infecciosas, y a alta mortalidad, a pesar de tratarse de una población joven y con baja prevalencia de factores de riesgo tradicionales. Las escalas de riesgo preoperatorio que se utilizan rutinariamente no están diseñadas para estimar el riesgo en estos pacientes, por lo que se requieren estudios prospectivos con mayor número de pacientes para establecer las escalas apropiadas que permitan valorar los desenlaces posquirúrgicos de los pacientes con LES.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
