Desarrollar y analizar la viabilidad en la práctica diaria de cuatro checklists relacionados con la comorbilidad, comunes para pacientes con artritis reumatoide (AR), espondiloartritis axial (EspAax) y artritis psoriásica (APs).
MétodosSe estableció un grupo multidisciplinar de expertos en comorbilidad. Se revisaron los proyectos GECOAR, GECOAX y GECOAP, y se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline sobre comorbilidad en AR, EspAax y APs, para seleccionar las comorbilidades más relevantes y comunes a las tres enfermedades. Con estos resultados y los obtenidos de un grupo focal de pacientes, en una reunión de grupo nominal, los expertos generaron unos checklists preliminares. Estos listados preliminares se modificaron, tras una evaluación externa por una asociación de pacientes y otra de profesionales de la salud relacionados con la reumatología, para generar los checklists definitivos. Finalmente, se realizó un estudio transversal, en el que ocho profesionales de la salud evaluaron tres checklists en cinco pacientes con AR, cinco con EspAax y cinco con APs.
ResultadosSe diseñaron cuatro checklists de comorbilidad, tres para profesionales de la salud (uno sobre evaluación de la comorbilidad presente, otro sobre prevención/promoción de la salud y un último con los criterios de derivación a otros profesionales), y otro para pacientes. El estudio de viabilidad mostró que son sencillos, claros y útiles para su uso en la práctica clínica habitual.
ConclusionesEl uso de checklists específicos y comunes para pacientes con AR, EspAax y APs es factible y puede contribuir favorablemente en su pronóstico así como en la práctica clínica habitual.
To develop and assess the feasibility in daily practice of four comorbidity checklists, for common use in rheumatoid arthritis (RA), axial spondyloarthritis (axSpA) and psoriatic arthritis (PsA).
MethodsA multidisciplinary panel of experts on comorbidity was established. Data from the GECOAR, GECOAX and GECOAP projects were analysed and a narrative literature review in Medline on RA, axSpA and PsA comorbidity was performed in order to select the most relevant and common comorbidities across the three diseases. With these results and those obtained from a focus group of patients, in a nominal group meeting, the experts generated preliminary checklists. These were afterwards modified by an external evaluation by two associations, a patients’ association and an association of health professionals related to rheumatology. As a result, the final checklists were generated. A cross-sectional study was conducted to test the feasibility of three of the checklists in daily practice, in which eight health professionals evaluated the checklists in five patients with RA, five with axSpA and five with SpA.
ResultsFour comorbidity checklists were designed, three for health professionals (one to assess current comorbidity, one on prevention/health promotion and one with the referral criteria to other health professionals), and another for patients. The feasibility study showed them to be simple, clear, and useful for use in routine clinical practice.
ConclusionsThe use of specific and common checklists for patients with RA, axSpA and PsA is feasible and might contribute favorably to their prognosis as well as in daily practice.
La artritis reumatoide (AR), espondiloartrtis axial (EspAax) y la artritis psoriásica (APs) son enfermedades inflamatorias crónicas frecuentes en la población general1-3.
Además, este grupo de enfermedades ha mostrado tener una elevada prevalencia de comorbilidades4, muchas de ellas comunes a las tres entidades, donde destacan la comorbilidad y factores de riesgo cardiovasculares (CV). Así, por ejemplo, el estudio COMORA, que fue un estudio transversal realizado en 17 países con casi 4.000 pacientes con AR, mostró una prevalencia de hipertensión arterial (HTA) del 40,4%, del 31,7% para la hipercolesterolemia o de un 15% de depresión en estos pacientes5. El estudio COMOSPA, similar al anterior, se realizó en 22 países y evaluó, en más de 3.000 pacientes consecutivos con EspA, la prevalencia de distintas comorbilidades6. Se estimó una prevalencia de HTA del 33,5%, del 29,3% para el tabaquismo, un 27,3% para hipercolesterolemia, una prevalencia del 13% de osteoporosis, del 11% para la úlcera gastroduodenal o un 4% de eventos CV. Hallazgos similares se han descrito en población española7. Finalmente, en pacientes con APs se han descrito prevalencias de HTA, Diabetes Mellitus (DM), obesidad o síndrome metabólico de hasta el 37%, 12%, 30% y 40%. respectivamente8,9.
Pero además, distintas publicaciones han puesto de manifiesto el gran impacto de la comorbilidad en estos pacientes10,11. En una cohorte prospectiva de pacientes con AR se demostró que, a mayor número de comorbilidades, peor estado funcional, independientemente de la actividad de la enfermedad12. El estudio CARMA también objetivó en pacientes con espondilitis anquilosante y APs una asociación independiente entre la comorbilidad y un peor estado funcional13.
Por todo ello se han desarrollado distintos proyectos para abordar la gestión de la comorbilidad en estas enfermedades, como el proyecto GECOAR en la AR14, GECOAX en la EspAax15 y GECOAPs en la APs16, con el fin de proporcionar un marco en la gestión de la misma. Todos disponen de recomendaciones explícitas e, incluso, de otros materiales para la identificación, evaluación y manejo de la comorbilidad. El hecho de disponer de abordajes específicos puede resultar muy beneficioso en la práctica clínica ya que están muy dirigidas a cada tipo de paciente. Pero, por otro lado, la falta de tiempo, especialmente en aquellos centros con una alta presión asistencial, puede ser un factor limitante a la hora de seguir las recomendaciones de estos documentos.
Con base en lo anteriormente expuesto, y teniendo en cuenta que las tres enfermedades comparten muchas de las comorbilidades, el objetivo del proyecto GECOAI (Gestión de la Comorbilidad en las Artritis Inflamatorias) fue el de elaborar documentos de soporte comunes a las tres enfermedades para todos los profesionales de la salud implicados en el manejo de estas patologías y también para los pacientes, con el fin de gestionar de la manera más eficiente posible la comorbilidad asociada y disminuir así la variabilidad en su manejo en pacientes con AR, EspAax y APs.
MétodosDiseño del estudioSe trata de un diseño mixto (cualitativo y cuantitativo). Para el desarrollo de los checklists se siguió la metodología de estudios cualitativos basado en la revisión narrativa de la literatura, grupo focal de pacientes y grupo nominal de expertos. Para el estudio de viabilidad se realizó un estudio observacional transversal. El proyecto se realizó de acuerdo con las normas/guías de Buenas Prácticas Clínicas y la versión actual de la Declaración revisada de Helsinki, cuenta además con el aval de la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid (SORCOM), de OPENREUMA y de la Coordinadora Nacional de Artritis (ConArtritis).
Selección de los participantesEn un primer lugar se estableció un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud con interés y experiencia en el manejo de pacientes con AR, EspAax y APs, formado por siete reumatólogos (tres de ellos los coordinadores del proyecto), dos médicos de atención primaria, un médico internista experto en comorbilidad CV, tres enfermeras y una psicóloga.
Desarrollo de los checklistEn una primera fase se revisaron los tres documentos madre14-16 y se realizó una revisión narrativa de la literatura en busca de artículos sobre el manejo de la comorbilidad en la AR, EspAax y APs. Se recogieron las comorbilidades a evaluar en la práctica habitual, su forma de evaluación y cadencia. Se utilizaron las Clinical Queries de Pubmed, así como pequeñas estrategias de búsqueda utilizando términos Mesh y texto libre. Toda esta información se presentó y discutió con los tres coordinadores del proyecto que seleccionaron aquellas comorbilidades y elementos relacionados considerados como relevantes (en relación a la prevalencia e impacto de la comorbilidad o capacidad de prevención de la misma) y transversales (comunes a las tres enfermedades). Estas fueron las alergias farmacológicas, la medicación actual y posibles problemas relacionados (tolerancia, adherencia, etc.) y la comorbilidad CV y factores de riesgo CV, infecciones y vacunas, la depresión, la osteoporosis, comorbilidad gastrointestinal y otras como la uveítis. Posteriormente, los resultados de lo anteriormente expuesto se presentaron en un grupo focal de pacientes con AR, APs y EspAax, para el que se diseñó un casillero tipológico con el fin de incluir así personas heterogéneas y representativas. El grupo focal tuvo una duración de 95 minutos y se utilizó una grabadora de audio para recopilar la discusión en detalle. Se discutieron, entre otros, los siguientes aspectos: terminología médica y del paciente en relación a las comorbilidades, su opinión sobre qué comorbilidades resultaría importante conocer y formas comprensibles para poder identificarlas y comunicarlas.
Todo lo recopilado en los pasos anteriores se abordó posteriormente en una reunión de grupo nominal en la que participó el grupo multidisciplinario de profesionales de la salud, a excepción de los tres coordinadores. Tras la revisión de todos los datos se acordó realizar tres tipos de checklist, uno específico para pacientes con el objetivo de facilitar la posterior evaluación por parte de los profesionales de la salud, y otros tres específicos para estos últimos, uno de evaluación de la comorbilidad actual, otro enfocado a la prevención y promoción de la salud y el último para la valoración de una posible derivación a otro profesional de la salud. Igualmente se acordaron las variables a incluir en cada checklist y su forma de evaluación. Con ello se procedió a su generación y maquetación preliminar para facilitar su uso en la práctica diaria.
El checklist de comorbilidad específico de pacientes fue analizado por ConArtritis (objetivos del mismo, contenido y claridad) y todos los checklists por OPENREUMA. Ambas asociaciones evaluaron los objetivos, su contenido y la claridad de los mismos. Los comentarios de las dos asociaciones fueron revisados y tenidos en cuenta por parte de los coordinadores que definieron los checklists finales que fueron maquetados de forma definitiva.
Estudio de viabilidadLa viabilidad en la práctica clínica, de los tres checklists relacionados con los profesionales de la salud, fue probada en un pequeño estudio transversal. Participaron ocho miembros del grupo multidisciplinario (cinco reumatólogos y tres enfermeras). Cada uno de ellos aplicó los tres checklists a 15 pacientes (cinco con AR, cinco con EspAax, y cinco con APs) de su consulta habitual. Tras ello cumplimentaron un cuaderno de recogida de datos específico que incluía: 1) Características del centro, servicio (incluyendo miembros y presencia de consultas monográficas de AR, EspAax y APs) y del profesional; 2) Relacionadas con los checklists como el tiempo de cumplimentación (en minutos); se puntuó siguiendo una escala de 0 (nada) a 10 (muy, mucho), su sencillez, amenidad, y la utilidad general. El impacto en la mejora de la práctica diaria (evaluación de la comorbilidad, prevención de la misma y su derivación a otros profesionales de la salud) y su necesidad de revisión se contestaron como sí/no; 3) Otros como su recomendación a otros compañeros (sí/no) y comentarios.
Análisis estadísticoPara el estudio de viabilidad se realizó un estudio descriptivo de los datos. Las variables cuantitativas se describieron mediante media y desviación estándar y las cualitativas con frecuencias y porcentajes.
ResultadosChecklistsSe generaron cuatro checklists relacionados con la comorbilidad, uno específico para pacientes (fig. 1) y tres para los profesionales de la salud encargados del cuidado de pacientes con AR, EspAax y APs. Uno relativo a la evaluación de la comorbilidad (fig. 2), otro para la prevención de la misma y promoción de la salud (fig. 3) y otro para la derivación a otros profesionales sanitarios (fig. 4).
El checklist para pacientes (fig. 1), empieza con la explicación de los objetivos que persigue el mismo y contiene 13 preguntas redactadas de forma comprensible y aprobadas por los propios pacientes. Se incluyeron aquellas comorbilidades relevantes sobre las que, tanto profesionales como pacientes, acordaron que son comprensibles y sencillas de comunicar de forma fiable. Abordan la enfermedad que padece y medicación relacionada, hábitos tóxicos (tabaco y alcohol) y, mediante preguntas directas, indirectas o escalas, se evalúa el estado de ánimo, infecciones, vacunas, patología ocular y del metabolismo óseo. También se hace alusión a las visitas a urgencias que podrían evidenciar algún episodio grave relacionado con la comorbilidad en estudio o de otro tipo.
Por otro lado, el checklist de evaluación de la comorbilidad para los profesionales de la salud (fig. 2) incluye, al inicio, tres espacios para texto libre sobre las alergias farmacológicas, la medicación actual y comentarios libres (si se consideran necesarios). A continuación, se encuentra el apartado para la patología cardiovascular y factores de riesgo CV. En esta parte se pueden registrar los eventos previos y variables como el peso, los hábitos tóxicos, las concentraciones de colesterol o el ejercicio habitual. También se evalúan antecedentes de neoplasia (tipo, fecha y estado), la presencia de depresión, infecciones (incluyendo su gravedad, vacunas, y serologías), y otras complicaciones relacionadas con la AR, EspAax y la APs. Al final se proporcionan una serie de indicaciones generales y sobre la cadencia de evaluación de las principales comorbilidades.
El checklist de prevención y promoción de la salud (fig. 3) incluye aquellas comorbilidades prevenibles (y su forma de evaluarlas/medirlas), con el fin de comprobar que se han realizado todos los procedimientos oportunos en relación a la prevención y promoción de la salud de los pacientes con este grupo de enfermedades. Entre otras están la dieta, el riesgo de fractura, higiene bucal, la adherencia al tratamiento o la evaluación del sueño y la vida social. Y, en relación con las formas de evaluarla, se incluyen preguntas directas o el uso de cuestionarios específicos como el BASDAI17, HADS18 o el Pittsburgh Sleep Quality Index19.
Finalmente, el checklist de derivación (fig. 4) describe los criterios que se deben tener en cuenta para derivar a un paciente con una comorbilidad determinada a otros profesionales de la salud como enfermería, otros especialistas médicos y otros profesionales como el terapeuta ocupacional o el psicólogo.
Estudio de viabilidadUn total de ocho profesionales de la salud procedentes de siete centros diferentes participaron en este estudio, en el que se utilizaron los checklists en 120 pacientes. La tabla 1 muestra las características principales de los profesionales y centros participantes. El 75% eran mujeres, con una edad media de 48 ± 6,4 años, procedentes de hospitales de alto nivel asistencial, con un número de reumatólogos por servicio que varió de 3-12 y un tiempo de espera media de 20 días a dos meses. El 75% de estos centros tienen una consulta monográfica de AR y la mitad (cuatro centros) para EspAax y APs.
Características de los participantes del estudio de viabilidad*
| Variable | N (%) |
|---|---|
| Sexo (mujeres) | 6 (75) |
| Edad† (años) | 48 ± 6,38 |
| Hospital comarcal/intermedio | 1 (12) |
| Hospital general área/alto nivel | 7 (88) |
| Residentes (sí) | 5 (63) |
| Consulta monográfica AR | 6 (75) |
| Consulta monográfica EspA | 4 (50) |
| Consulta monográfica APs | 4 (50) |
AR: artritis reumatoide; EspA: espondiloartritis axial; Aps: artritis psoriásica.
En cuanto a los resultados del estudio de viabilidad (tabla 2), se estimó un tiempo medio de cumplimentación de 7,88 ± 3,55 minutos, 9,75 ± 6,91 minutos y 4,75 ± 4,15 minutos para los checklists de evaluación de comorbilidades, prevención y promoción de la salud y derivación, respectivamente.
Resultados del estudio de viabilidad de los checklists de los profesionales de la salud*
| Checklists | |||
|---|---|---|---|
| Evaluación comorbilidad | Prevención y promoción salud | Derivación | |
| Tiempo (minutos) de cumplimentación† | 7,88 ± 3,55 | 9,75 ± 6,91 | 4,75 ± 4,15 |
| Sencillez (0-10)† | 8,86 ± 1,36 | 7,86 ± 2,23 | 9,00 ± 0,93 |
| Amenidad (0-10)† | 8,57 ± 1,50 | 7,43 ± 1,76 | 7,86 ± 1,64 |
| Claridad (0-10)† | 9,29 ± 0,70 | 8,43 ± 1,40 | 9,43 ± 0,49 |
| Utilidad (0-10)† | 8,71 ± 1,39 | 8,14 ± 1,55 | 7,43 ± 1,68 |
| Mejoría en la práctica clínica (sí) | 100% | 63% | 63% |
| Recomendación a compañeros (sí) | 100% | 88% | 88% |
| Necesidad revisión del checklist (sí) | 12% | 37% | 25% |
La sencillez de los tres checklists fue alta (tabla 2), puntuaciones medias de 0 (nada) a 10 (muy/mucho) de 8,86 ± 1,36 (evaluación de la comorbilidad), 7,86 ± 2,23 (prevención y promoción de la salud) y 9,00 ± 0,93 (derivación), así como las puntuaciones de amenidad, claridad y utilidad (tabla 2).
Por otro lado, el 100% de los participantes consideró que el checklist de evaluación de la comorbilidad mejorará la práctica diaria y se lo recomendaría a los compañeros (tabla 2). Igualmente, el 63% comunicó que los checklists de prevención y promoción de la salud y derivación tienen un impacto positivo en la práctica diaria (para identificar nuevas comorbilidades, tener una visión más global de la misma) y el 88% lo recomendaría a sus compañeros.
DiscusiónLa elevada prevalencia e impacto de la comorbilidad en la AR, EspAax y APs está ampliamente contrastada1,10,12,13,20.
De hecho, distintos consensos y guías de práctica clínica, tanto nacionales como internacionales, recomiendan la evaluación y manejo sistemático de la misma en los pacientes con este grupo de enfermedades21-25. Sin embargo, existen datos publicados que indican que esta evaluación sería subóptima26,27.
Por ello, en los últimos años se han desarrollado múltiples proyectos para revertir esta situación. En concreto, los proyectos GECOAR14, GECOAX15 y GECOAPs16, desarrollados en nuestro país, generaron un marco específico, para la correcta atención de la comorbilidad, para AR, EspAax y Aps, con el fin de mejorar la situación anteriormente descrita. En este sentido, comienzan a publicarse datos que sugieren que todas estas iniciativas están teniendo un impacto positivo en la práctica diaria, aunque todavía debemos seguir mejorando para conseguir una adecuada evaluación y manejo de la comorbilidad28.
No cabe duda que la alta presión asistencial actual, de muchos centros de nuestro país, puede limitar claramente la evaluación de la comorbilidad siguiendo el marco descrito para cada enfermedad14-16. Es por ello que el objetivo del proyecto GECOAI fue el de darle continuidad al abordaje de la comorbilidad y generar materiales prácticos que se materializaron en forma de checklists sencillos y de uso común para este grupo de enfermedades.
Para este propósito, se partió de lo elaborado en los proyectos anteriores y se contó con la ayuda de la evidencia publicada, la opinión de los pacientes y con los conocimientos y experiencia de un amplio grupo multidisciplinario de expertos. Además, los checklists fueron evaluados por una asociación de pacientes y otra de profesionales de la salud relacionados con la reumatología y se analizó la viabilidad de tres de ellos, lo que refuerza la validez de lo presentado.
Destacamos, como una aportación novedosa de este proyecto, la generación de un checklist específico para pacientes. Este, como hemos comentado, se basa en la opinión de los mismos. Para su diseño se tuvo en cuenta desde su grado de comprensión del lenguaje médico, en relación con las comorbilidades, hasta su conocimiento de las mismas. Con base en estos factores, se organizaron las variables a incluir en el checklist, con el fin de obtener la mayor cantidad de información posible de una forma fiable. Además de incluir un texto explicativo y justificativo sugerido por ellos. Los expertos están convencidos que este checklist ayudará enormemente en la posterior evaluación de la comorbilidad por parte del profesional de la salud que atienda al paciente.
También queremos poner en valor el checklist de prevención y promoción de la salud, también muy novedoso que, teniendo en cuenta el elevado impacto para el paciente10-13 y sistema sanitario29-31, resulta crítico para la práctica diaria. Es por ello que los expertos quieren reforzar en este punto la necesidad de mayor desarrollo de iniciativas como esta, que ayuden a prevenir al máximo el desarrollo de las comorbilidades.
En relación con los checklists de evaluación de la comorbilidad y de derivación, destacamos su valor transversal, es decir, son checklists que se pueden utilizar indistintamente en las tres enfermedades mencionadas. En concreto, el de evaluación recoge las comorbilidades más relevantes (en función de su prevalencia e impacto), aunque también se deja espacio para registrar otras diferentes. Además, dependiendo de la variable se recogen otros datos descriptivos que pueden ser importantes para la práctica diaria, se acompaña de una serie de indicaciones fáciles de seguir. Destacamos también que el checklist de derivación está basado, entre otras cosas, en los criterios acordados en un documento de la Sociedad Española de Reumatología sobre la derivación en reumatología32.
Al mismo tiempo, otra de las novedades del proyecto, que además le da un gran valor para la práctica clínica, es el estudio de viabilidad de los checklists de los profesionales de la salud. Los checklists fueron implementados en la práctica diaria y evaluados en relación al tiempo de cumplimentación, sencillez, claridad o utilidad. Comentar que en general la valoración global de los mismos fue muy positiva. El tiempo de cumplimentación no fue excesivo y la mayoría de los profesionales consideran que puede tener un impacto positivo en la práctica habitual (por ejemplo para identificar nuevas comorbilidades, tener una visión global de las mismas o prevenirlas mejor). Curiosamente, las puntuaciones en general para el checklist de evaluación de la comorbilidad fueron más positivas en comparación con los otros dos. Esto se puede deber a que todavía no estamos muy familiarizados con la prevención y promoción de la salud y, en el caso de la derivación, esta puede estar sujeta a otros condicionantes relacionados en el ámbito local. Ya hemos remarcado la importancia de la prevención y promoción de la salud en nuestro día a día, además consideramos que una buena coordinación entre profesionales es fundamental para realizar un buen abordaje de la comorbilidad.
No obstante, el proyecto GECOAI presenta una serie de limitaciones. La primera limitación deriva de la elección de las variables incluidas en los checklists; aunque parece poco probable que falte alguna relevante ya que se parte de trabajos que ya han evaluado estos aspectos, y además los checklist de evaluación contemplan la posibilidad de incluir otras variables en cada consulta. También la falta de familiaridad con la prevención y promoción de la salud podría suponer una barrera en la implementación inicial de los checklists. Pero la limitación principal es que todavía no hemos demostrado que su uso se traduzca en mejorías en la salud de los pacientes. Sin embargo, los expertos consideran que es probable que así sea. Esto sería objeto de futuros proyectos. Por otro lado, debemos señalar algunos aspectos sobre la utilidad y limitaciones de este tipo de instrumentos en nuestra práctica clínica (muchas veces con una gran presión asistencial). Tal y como hemos descrito, disponemos no de uno, sino de tres checklists, que necesitan tiempo para su cumplimentación, lo que podría limitar su implementación en la práctica diaria. Sin embargo, en el estudio de factibilidad el tiempo medio empleado con su uso es razonable y disminuye según se va interiorizando. Este es precisamente el objetivo y ventaja de los checklists, que el clínico estandarice e incorpore de forma natural algunas herramientas de control para mejorar la gestión clínica.
En resumen, mediante el presente proyecto hemos generado cuatro checklists para el manejo de la comorbilidad, de uso común para pacientes con AR, EspAax y APs, sencillos y viables en cuanto a su implementación en la práctica diaria. Estamos convencidos de que con ellos contribuiremos a mejorar tanto la salud de los pacientes como la asistencia sanitaria. No obstante, será importante determinar la utilidad real de su implantación en práctica clínica dentro de unos años.
FinanciaciónEste proyecto fue financiado por Merck Sharp & Dohme® España y avalado por las siguientes asociaciones/sociedades: CONARTRITIS (Coordinadora Nacional de Artritis asociación, de pacientes que representa a las personas afectadas por AR, APs, AIJ y EspA), OPENREUMA (Asociación de otros profesionales sanitarios dedicados a la reumatología) y SORCOM (Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid). Merck Sharp & Dohme® no tuvo influencia ni en el desarrollo del proyecto ni en el contenido final del manuscrito.
Conflicto de interesesMG ha colaborado como asesora o investigadora con MSD®, Abbvie®, Sanofi® y Pfizer®. SC ha recibido becas o ayudas de investigación de MSD®, Pfizer® y Roche®. Asimismo ha recibido en los últimos años honorarios ocasionales por ponencias y/o asesorías de Abbvie®, Amgen®, BMS®, Celgene®, Gebro-Pharma®, Janssen®, Lilly®, MSD®, Pfizer®, Roche®, Stada®, Theramex® y UCB®.
Los autores agradecen a la Dra. Ana M. Ortiz, del Servicio de Reumatología del Hospital U. de La Princesa, Madrid, por sus comentarios y críticas constructivas a los checklists.
