El valor de la densidad mineral ósea (DMO), evaluada por absorciometría fotónica dual de fuente radiológica (DXA), se relaciona de forma acentuada con el riesgo de fractura. Éste se incrementa al disminuir la DMO, si bien no se ha hallado un punto de corte que diferencie claramente entre los individuos que presentarán una fracturarán y los que no.

Está perfectamente establecido que la densidad mineral ósea no es el único determinante del riesgo de fractura1. No obstante, el diagnóstico operativo de osteoporosis se basa en la aplicación de las categorías de la OMS2, que clasifican a las mujeres posmenopáusicas en normales, osteopénicas u osteoporóticas según la situación relativa de su DMO respecto a la de la población adulta joven (T-score).

No hay un consenso unánime entre las autoridades sanitarias acerca de cuál es la región esquelética que debe considerarse a la hora de establecer el diagnóstico de osteoporosis. La International Osteoporosis Foundation (IOF) y la National Osteoporosis Foundation (NOF) establecen que la referencia debe ser el tercio proximal del fémur3,4.

La International Society for Clinical Densitometry (ISCD)5,6 aboga por estandarizar el diagnóstico de osteoporosis a partir del valor obtenido en el análisis del cuello femoral. Sin embargo, asume que en mujeres posmenopáusicas puede diagnosticarse una osteoporosis si la DMO es ⩽−2,5 desviaciones estándar (DE) del T-score en la columna lumbar, la cadera total o el cuello femoral.

Por otro lado, habitualmente se considera el valor medio del análisis de la columna lumbar (L1-L4 o L2-L4) a la hora de hacer consideraciones acerca del estado de la DMO. Esta circunstancia, obviamente, homogeneiza el riesgo de fractura de cada una de las vértebras evaluadas y puede subestimar la frecuencia del diagnóstico de osteoporosis.

La práctica clínica pone de manifiesto que hay discrepancias en cuanto a la frecuencia de las distintas categorías de la OMS cuando los puntos de corte preconizados se aplican en diferentes regiones esqueléticas. Por ello, se ha diseñado un estudio con la finalidad de analizar la magnitud de la diferencia en un grupo numeroso de mujeres posmenopáusicas remitidas a una unidad de densitometría.

Se consideró objeto de estudio a 987 mujeres posmenopáusicas remitidas a la unidad de densitometría desde diferentes unidades de atención a la mujer.

De forma sistemática, en la unidad de densitometría se analiza la DMO (g/cm2) en la columna lumbar (L2-L4) y en el tercio proximal del fémur (cuello femoral y cadera total) mediante DXA (Hologic, Waltham, Estados Unidos). El T-score y el Z-score se establecen a partir de los datos obtenidos en el estudio multicéntrico de evaluación de la masa ósea en la población española (MRPO)7, llevado a cabo con un equipo Hologic®. Se aplican los criterios diagnósticos de la OMS2 para adscribir a las pacientes a las categorías normal (T-score > –1 DE), osteopenia (T-score entre –1 y –2,5 DE) y osteoporosis (T-score<–2,5 DE).

En el presente estudio se considera la media de L2-L4 y no L1-L4 como recomienda la ISCD5,6 porque éstas son las vértebras analizadas en el estudio MRPO7. En este estudio, en el grupo de mujeres de 20–29 años, población de referencia para el cálculo del T-score, el valor medio de L2 fue 1,008±0,112g/cm2, el de L3 fue 1,040±0,11g/cm2 y el de L4 fue 1,041±0,109g/cm2; el valor medio de la evaluación L2-L4 fue 1,031±0,104g/cm2.

En el tercio proximal del fémur, el valor medio de la cadera total fue 0,919±0,097g/cm2 y el del cuello femoral fue 0,840±0,109g/cm2.

Los datos estadísticos se expresaron en forma de medias y DE. Se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95% de los diferentes T-score.

La media de edad de las mujeres fue 53,8±5,5 años y la media del índice de masa corporal 27,4±3,9.

En la tabla 1 se expone la media de los valores de la evaluación de L2-L4, cuello femoral y cadera total, así como sus correspondientes T-score.

En 144 (14,7%) mujeres, se observaron discrepancias entre el análisis individualizado de cada vértebra lumbar y el análisis de la columna lumbar en su conjunto; 62 (6%) mujeres que presentaban osteoporosis en al menos una vértebra se adscribían a la categoría osteopenia al considerar el valor medio del análisis de L2 a L4; 82 (8,4%) mujeres que presentaban osteopenia en al menos una vértebra se adscribían a la categoría normal al considerar el valor medio del análisis de L2-L4.

En 271 (27,8%) mujeres, se observaron discrepancias entre el análisis de la cadera total y del cuello femoral; 11 (1,1%) mujeres que presentaban osteoporosis al considerar la cadera total se adscribían a la categoría osteopenia según el resultado del análisis del cuello femoral. De forma inversa, 17 (1,7%) mujeres con osteoporosis en el cuello femoral presentaban osteopenia en el análisis de la cadera total.

En la tabla 2 se expone la frecuencia de cada una de las categorías diagnósticas de la OMS observadas en la serie cuando se consideró el valor más bajo del T-score en las distintas regiones esqueléticas consideradas.

Con este estudio se ha puesto de manifiesto, a partir del análisis de un grupo numeroso de mujeres posmenopáusicas remitidas a una unidad de densitometría del sector público, que la frecuencia de las categorías de la OMS varía notablemente según la región esquelética que se considera al aplicar los distintos puntos de corte basados en el T-score.

Hay controversia sobre cuál debe ser la zona de medición elegida para realizar el diagnóstico de osteoporosis según los criterios de la OMS. La IOF y la NOF recomiendan la cadera total y la ISCD, la peor de las mediciones de columna lumbar o fémur.

La ISCD recomienda utilizar el valor medio del análisis de L1-L4, y explicita claramente que la categorización de los pacientes no debe realizarse a partir del análisis de una única vértebra. Los resultados obtenidos en el presente estudio, basados en la evaluación de 3 vértebras (L2-L4), ponen de manifiesto que, al considerar el análisis individualizado de una vértebra contra la evaluación total, las discrepancias no son un hecho inusual. Establecer la categorización a partir del valor medio del análisis de L2-L4 comporta un notable descenso de la frecuencia de osteoporosis (el 14,7 frente al 21%). No obstante, cabe reseñar que la ISCD no acepta la evaluación de una sola vértebra para establecer el diagnóstico de osteoporosis5,6.

Hay un cierto grado de ambigüedad en las guías de la IOF y la NOF acerca de cuál debe ser la zona del tercio proximal del fémur que debe considerarse al aplicar las categorías diagnósticas de la OMS. Uno de los argumentos para utilizar la medición de cadera total es su mejor reproducibilidad con respecto al cuello femoral, debido a que engloba un área mayor de hueso, aunque no se ha demostrado que mejore la predicción de fractura respecto al cuello femoral8. De hecho, en la herramienta FRAX, desarrollada por Kanis et al8 en la Universidad de Sheffield, para calcular el riesgo de fractura se utilizan los valores del cuello femoral.

De los datos obtenidos en el estudio que se presenta se infiere que no parece haber diferencias notables en la frecuencia de osteoporosis al considerar los valores del cuello femoral o de la cadera total (el 3,6 frente al 3%).

La osteoporosis es una enfermedad sistémica, pero el grado de pérdida ósea no es igual en las diferentes regiones esqueléticas. El hueso trabecular es más sensible a los cambios hormonales y, por este motivo, en el periodo posmenopáusico inicial la pérdida ósea es mayor en la columna lumbar que en el tercio proximal del fémur. Así, en la serie que se presenta la frecuencia de osteoporosis fue del 14,7% cuando se consideró el análisis de L2-L4, del 4,7% cuando se tuvo en cuenta únicamente el análisis del tercio proximal del fémur y del 15,9% al considerarse el peor resultado de ambas evaluaciones. De forma análoga, Moayyeri et al9, en una población de alto riesgo de sufrir pérdida ósea, con una media de edad de 53,4±11,8 años, obtuvieron una distribución similar de la categoría osteoporosis (el 24,7, el 12,4 y el 27,8%, respectivamente).

Obviamente, la relación entre la DMO y el riesgo de fractura se describe mejor como un gradiente que a partir de la aplicación de puntos de corte. No obstante, las categorías diagnósticas de la OMS son útiles en la práctica clínica ya que proporcionan información acerca del pronóstico del paciente. Además, la DMO es el factor principal a la hora de tomar decisiones de intervención terapéutica.

Por ello, con independencia de que se siga practicando el análisis densitométrico de la columna lumbar y del cuello femoral de forma sistemática, parece necesario revisar la región anatómica en la que deben aplicarse las categorías diagnósticas de la OMS. Conocer la frecuencia de osteoporosis resulta capital a la hora de diseñar estrategias encaminadas a mejorar la salud ósea de la población general.

En nuestra opinión, la propuesta de la ISCD es la que posibilita una mejor aproximación clínica al problema de la osteoporosis, especialmente cuando las mujeres, como en la serie analizada, tienen un periodo posmenopáusico corto.