La displasia fibrosa es un trastorno del crecimiento óseo causado por un mosaicismo monostótico o poliostótico del tejido mesenquimal. Puede manifestarse como dolor o como fracturas espontáneas. Comentamos este caso a propósito del publicado recientemente1.
Hace un año atendimos por primera vez en nuestra consulta a un varón de 36 años que fue remitido por dolor y elevación significativa de los niveles de fosfatasa alcalina: 658 U/l (40-130). Dicho paciente jamás había sido valorado por un servicio de reumatología, a pesar de que estaba diagnosticado desde los 5 años de displasia fibrosa poliostótica. Requirió craneoplastia en 2 ocasiones para reducción del volumen craneal y cirugía descompresiva del nervio óptico izquierdo en otras 2. Había presentado fractura de clavícula, y reciente fractura de fémur derecho, sin traumatismo previo, con la línea de fractura sobre lesiones quísticas óseas preexistentes. En la exploración destacaban un diámetro craneal de 67cm, hipertelorismo y escoliosis toracolumbar, con abultamiento doloroso a la palpación en la región costal izquierda. Además, presentaba coxa-vara de cadera derecha y dismetría de miembros inferiores. El paciente se benefició del tratamiento con pamidronato 180mg/iv cada 6 meses, con mejoría de su sintomatología y reducción de los niveles de fosfatasa alcalina hasta 390 U/l (más del 20% del nivel inicial).
Esta enfermedad está causada por una mutación focal (activación del gen GNAS1) en parte del tejido óseo2,3. En el paciente coexisten células con la alteración genética y células normales (mosaicismo). Dicha mutación induce una expansión de las células osteoprogenitoras y su acumulación en los espacios medulares, lo que provoca la pérdida localizada de tejido hematopoyético y fibrosis medular. El colágeno presenta alteraciones de orientación y composición bioquímica. Los valores de los marcadores de remodelado óseo pueden estar elevados, como le ocurría a nuestro paciente. Suele ser asintomática y de diagnóstico casual, aunque puede existir dolor, tumefacción, deformidad o compromiso neurológico. El 70% de los casos se diagnostica antes de los 30 años4. El tejido displásico está altamente vascularizado, siendo propenso a sangrados espontáneos con formación de quistes poshemorrágicos. El hueso se ensancha y la cortical se adelgaza, pudiendo aparecer fracturas espontáneas como complicación cuando afecta a huesos largos de carga. La presencia de lesiones quísticas intralesionales de diámetro mayor a 2,5cm aumenta el riesgo5.
Puede afectar a varios huesos del cráneo contiguos sin respetar las suturas, comprimir pares craneales en su salida o afectar a estructuras del oído medio.
Las alteraciones observadas en la radiografía simple son variables, dependiendo de la proporción de componente óseo y fibroso de la lesión y de su localización.
El tratamiento depende de la forma de presentación, variando desde actitud expectante, raspado de las lesiones, corrección de las deformidades y descompresión de los nervios5, hasta tratamiento con bisfosfonatos en formas poliostóticas con marcadores de remodelado óseo activo. En las formas monostóticas, la exéresis completa de la lesión evita recidivas. La recurrencia tras raspado e injerto es elevada, especialmente en niños, por lo que no se recomienda su uso rutinario, y se reserva para descomprimir estructuras nerviosas.
Al día de hoy no existe tratamiento curativo de la enfermedad. En estudios no controlados se ha demostrado utilidad del pamidronato6, que incluso mejora las alteraciones radiológicas y el aspecto físico del paciente7, fundamentalmente cuando está afectado el cráneo visceral. La utilización de bisfosfonatos ha demostrado disminución de la sintomatología dolorosa, con descenso de los marcadores de remodelado y aumento de la densidad mineral ósea, incluso relleno de quistes y engrosamiento cortical8. En otro estudio se observó disminución de la incidencia de fracturas9.
Un paciente pediátrico tratado con denosumab por ineficacia de los bisfosfonatos presentó graves efectos secundarios10.
La quimioterapia y la radioterapia no son eficaces y esta última puede facilitar fracturas y predisponer raramente a transformación maligna4 (0,4%).
Llama la atención la demora en la remisión del caso a nuestra consulta a pesar de la elevación de la fosfatasa alcalina y el dolor, lo que sugiere un desconocimiento de la posibilidad de utilizar terapias farmacológicas beneficiosas. Los facultativos que potencialmente tratamos a estos pacientes debemos conocer el riesgo de fracturas secundarias en huesos de carga cuando se observan lesiones quísticas mayores de 2,5cm de diámetro4.
