La artrosis es la enfermedad articular más frecuente y una causa importante de incapacidad funcional y de deterioro de la calidad de vida1. Es uno de los motivos más comunes de consulta en atención primaria y tiene elevada repercusión socioeconómica2, habiéndose estimado un coste anual de 1.502€ por paciente, originando un gasto total de 511millones de euros al año en España3. Se da en todas las poblaciones y su incidencia aumenta con la edad. Se estima que afecta al 85% de la población anciana e invalida al 10% de las personas mayores de 60años, predominando en las mujeres2. La prevalencia de artrosis de rodilla y de manos en la población española se ha estimado en el 10,2 y el 6,2%, respectivamente1.

Los objetivos del tratamiento de la artrosis son aliviar el dolor, mejorar la función articular y retrasar la progresión de la enfermedad en términos de daño estructural de las articulaciones, evitando los efectos tóxicos del tratamiento. En la elección de la estrategia terapéutica se puede recurrir a las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR)4, a las del American College of Rheumatology (ACR)5, a los documentos de consenso de la Sociedad Española de Reumatología (SER)6 o a las guías de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI)7.

La mayoría de estos objetivos terapéuticos pueden alcanzarse mediante el tratamiento con diversos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no selectivos. Sin embargo, el uso de AINE se asocia frecuentemente con alteraciones gastrointestinales (GI) que pueden abarcar desde leves molestias hasta episodios graves como perforaciones y hemorragias, asociadas con un elevado consumo de recursos sanitarios8. La administración concomitante de inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha demostrado una relación inversa con el desarrollo de episodios GI, fuertemente condicionada a la adherencia a los IBP9.

La introducción de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa2 (ICOX-2), de similar eficacia, supuso una alternativa interesante por el mejor perfil de toxicidad en cuanto a episodios GI que los AINE clásicos. Sin embargo, en su uso extendido se evidenció un incremento de episodios cardiovasculares (CV) del que tampoco están exentos los AINE tradicionales, con la posible excepción del naproxeno, que no se ha asociado con un aumento de episodios CV10.

Por lo tanto, pueden emplearse estrategias con AINE, tanto tradicionales como ICOX-2, de similar eficacia pero diferente perfil de seguridad, lo que afecta a la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con artrosis.

El hecho de que los recursos de la asistencia sanitaria sean limitados requiere que la prescripción sea un acto que considere el medicamento más eficaz de entre los disponibles y que, de entre las alternativas más eficaces para tratar la enfermedad objeto de consulta, se prescriba aquella que posibilite un menor coste incremental por unidad de efectividad adicional.

La combinación a dosis fija de naproxeno y esomeprazol* (naproxeno/esomeprazol) aúna la eficacia del naproxeno como AINE, con una menor incidencia de úlceras asociadas a AINE y una mejor tolerabilidad en el tracto digestivo alto, debidas al esomeprazol, un IBP11. Su eficacia en la artrosis es equivalente a los ICOX-2 y ha demostrado que mantiene su perfil de seguridad GI y CV, incluso a largo plazo12.

El objetivo del presente análisis fue realizar una evaluación de la eficiencia de naproxeno/esomeprazol como alternativa terapéutica en pacientes con artrosis respecto a otros AINE disponibles en España, tanto tradicionales como ICOX-2, en monoterapia o administrados junto a un IBP.

Al final de los 12meses de simulación y con 6meses de tratamiento, naproxeno/esomeprazol resultó una estrategia dominante (más efectiva y con menor coste asociado) que celecoxib, etoricoxib y diclofenaco+IBP. Considerando que un umbral de eficiencia de 30.000€/AVAC adicional es un valor aceptable de disponibilidad a pagar, naproxeno/esomeprazol resultaría una estrategia coste-efectiva respecto a ibuprofeno+IBP y naproxeno+IBP. Celecoxib+IBP y etoricoxib+IBP fueron estrategias más efectivas que naproxeno/esomeprazol, lo que impidió el cálculo de la RCEI de naproxeno/esomeprazol respecto a ellas con la fórmula propuesta para dicho cálculo. Estos resultados se detallan en la tabla 5.

En todos los análisis de sensibilidad determinísticos realizados (tabla 6), los resultados de naproxeno/esomeprazol se mantuvieron: dominante frente a celecoxib y etoricoxib, coste-efectivo respecto a ibuprofeno+IBP y naproxeno+IBP, y solo hubo cambios frente a diclofenaco+IBP, pasando de ser dominante a coste-efectivo al reducir el tratamiento a 3meses y al reducir los costes de los episodios un 10%. Se realizaron sendos ASP frente a las opciones para las que naproxeno/esomeprazol resultó coste-efectivo en el caso base, ibuprofeno+IBP y naproxeno+IBP. En el ASP, tras 10.000 simulaciones, el RCEI promedio de naproxeno/esomeprazol se situó en 18.436 y 6.367€/AVAC adicional frente a ibuprofeno+IBP y naproxeno+IBP, respectivamente, con el 66,4 y el 98,3% de casos considerados coste-efectivos (por debajo del umbral de 30.000€/AVAC adicional), respectivamente para cada estrategia (figs. 2 y 3).

Figura 2.

Plano coste-efectividad de naproxeno/esomeprazol. El plano coste-efectividad representa los resultados del ASP. Cada punto representa un valor de RCEI, de cada una de las 10.000 simulaciones de Montecarlo realizadas.

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Figura 3.

Curva de aceptabilidad de naproxeno/esomeprazol. La curva de aceptabilidad refleja para determinados umbrales de disponibilidad a pagar (de 0 a 50.000€ representados en el eje horizontal), la proporción (en el eje vertical) de los 10.000 valores de RCEI obtenidos en el ASP que serían inferiores a ese determinado umbral, y que se considerarían coste-efectivos.

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Los fármacos AINE, tanto no selectivos como selectivos para la inhibición de COX-2, constituyen alternativas terapéuticas eficaces en el tratamiento de la artrosis. Sin embargo, se conocen factores de tolerabilidad y seguridad GI y CV ligados a su uso en determinadas poblaciones que contraindican su utilización u obligan a aquilatar en extremo el perfil individual de beneficio/riesgo para cada paciente. Así, aunque los ICOX-2 reducen el riesgo de complicaciones digestivas, no muestran, en determinadas ocasiones, un adecuado perfil de seguridad CV. Por el contrario, el naproxeno, agente terapéutico con un buen perfil de seguridad CV a dosis de 500mg/12h, no presenta ese perfil en el tubo digestivo. Parece lógico pensar que la reducción de este último riesgo (con la adición de esomeprazol) otorgaría al naproxeno un papel relevante en el tratamiento sintomático de la artrosis, y que esta elección terapéutica sería eficiente.

Las múltiples variables potenciales en el riesgo GI y CV en cada paciente dificultan la asignación de la mejor estrategia terapéutica en base a los recursos existentes, por lo que un indicador como la RCEI, que aúna resultados clínicos y económicos de manera relativa entre terapias, es sumamente interesante.

La RCEI de naproxeno/esomeprazol resultó favorable, incluso en los distintos análisis de sensibilidad, frente al resto de opciones, a excepción del tratamiento ICOX-2 con IBP. La ventaja inicial de los ICOX-2 procedía de la no necesidad, por su menor tasa de episodios GI, de uso concomitante de un IBP, aunque en los últimos tiempos se ha observado un cambio en la práctica clínica, encontrándose la recomendación ICOX-2+IBP en pacientes de edad avanzada con antecedentes de hemorragias digestivas y la presencia de múltiples factores de riesgo26.

Los resultados obtenidos son importantes desde el punto de vista de la práctica clínica. El paciente con artrosis suele ser de edad avanzada, portador de múltiples comorbilidades crónicas, entre las que habitualmente se incluyen patologías de la esfera CV y digestiva. Numerosos estudios han estratificado estos riesgos en la mencionada población y han establecido consejos de indicación de los AINE con el fin de minimizar el impacto de acontecimientos adversos26,27. La disponibilidad de una combinación fija de un AINE muy eficaz y con excelente perfil CV, como naproxeno, junto con un potente IBP capaz de atenuar su impacto digestivo, constituye en sí misma, a juicio de los autores, una buena alternativa. El análisis que se ha realizado en este estudio corrobora además, desde el punto de vista farmacoeconómico, la visión clínica favorable del medicamento.

El presente trabajo no está exento de algunas limitaciones, algunas de ellas asociadas al carácter teórico inherente al empleo de modelos de decisión analíticos, que al tratarse de simulaciones pueden no resultar un reflejo exacto de la práctica clínica habitual.

La validez y la calidad de los estudios de decisión analíticos radican en su programación, así como en las premisas adoptadas y en los valores considerados para los parámetros incluidos. En el desarrollo de evaluaciones económicas es crucial que el modelo tenga sentido clínico y que los datos procedan de fuentes fidedignas y contrastables, preferentemente publicadas.

El presente modelo se desarrolló con la premisa basal de equivalencia en términos de eficacia de todos los tratamientos incluidos, por lo que las diferencias entre las estrategias evaluadas radican en las diferencias en costes y tasas de aparición de acontecimientos adversos. La decisión de inclusión de los episodios clínicos se realizó considerando los episodios clínicamente relevantes y con disponibilidad de los datos requeridos13. La equivalencia en eficacia, en caso de no ser exacta, podría ser un sesgo del diseño, pero en ausencia de evidencia contrastada procedente de ensayos clínicos comparativos head-to-head, debe entenderse como una premisa razonable13. El ajuste realizado en relación con las dosis y con la aparición de episodios clínicos que se maneja en el modelo representa una limitación, aunque la metodología es consistente con la empleada en otras investigaciones donde se concluyó que la incertidumbre asociada a este parámetro no influía en los resultados14.

En ausencia de datos específicos referidos a población española fue necesario recurrir a valores de utilidad por edad de población del Reino Unido. Las utilidades, al estar asociadas a factores culturales, pueden diferir incluso entre países del mismo entorno, pero los análisis de sensibilidad realizados, modificando los valores de utilidades por episodio, no evidenciaron influencia de este parámetro en el sentido de los resultados.

Adicionalmente, se debe considerar el hecho de que en cada ciclo de 3meses el paciente solo puede sufrir un episodio GI o CV. Esta asunción puede no ser enteramente realista, pero fue imprescindible su adopción para la construcción del modelo, considerándose además que no generaría impacto significativo en los resultados13.

Las limitaciones descritas se contrarrestaron con premisas conservadoras y se estudiaron en análisis de sensibilidad, sin demostrar influencia relevante sobre el sentido de los resultados.

Existen diversas publicaciones de evaluaciones económicas de tratamientos empleados en artrosis, tanto a nivel internacional14 como en el contexto español20,28,29, aunque en conocimiento de los autores, este es el primer análisis coste-utilidad de naproxeno/esomeprazol respecto a otros AINE o ICOX-2 adaptado a España, donde además se proporcionan datos individualizados para cada AINE, en vez de tratar a todos los AINE como un solo grupo.

Los resultados obtenidos, derivados del análisis de una cohorte hipotética de pacientes con un modelo analítico de decisión, sugieren que naproxeno/esomeprazol es una opción terapéutica adecuada que resulta dominante respecto a otras estrategias disponibles, como celecoxib, etoricoxib y diclofenaco+IBP; y además, empleando el umbral de referencia habitual de 30.000€/AVAC adicional30,31, es una estrategia coste-efectiva tanto frente a la opción más prescrita en la práctica clínica (ibuprofeno+IBP) como frente a la opción de los monocomponentes por separado (naproxeno+IBP).

IO y MAC son empleados de PORIB, una consultora especializada en el área de evaluación económica de tecnologías sanitarias, que ha recibido una financiación no condicionada de AstraZeneca para este análisis.

MC y JSC son empleados de AstraZeneca.

JT, JLZ y AL han colaborado como expertos clínicos en la validación de los valores de los parámetros empleados en el análisis, y declaran haber recibido por ello una financiación no condicionada de AstraZeneca, que en ningún momento ha influido en la participación y en los resultados obtenidos.