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La IgG4 interacciona con la porci&#243;n Fc de IgG1-3 y no a trav&#233;s de Fab-Fc&#44; como ocurre para otras inmunoglobulinas&#44; con actividad de factor reumatoide&#46; Por lo anterior&#44; la IgG4 tiene poca o nula reacci&#243;n cruzada entre ant&#237;genos y rara vez conforma complejos inmunitarios sin capacidad de activaci&#243;n del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IgG4 caracter&#237;sticamente resulta protag&#243;nica en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiinflamaci&#243;n&#58; a trav&#233;s de uni&#243;n a ant&#237;genos solubles bloquea interacci&#243;n con IgE y c&#233;lulas cebadas&#44; con subsecuente inhibici&#243;n de la respuesta al&#233;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fisiopatogenicidad&#58; como en p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; donde la IgG4 se dirige contra la desmogle&#237;na &#40;prote&#237;na de uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#41; y en la tercera parte de pacientes con glomerulonefritis membranosa&#44; en quienes la IgG4 interact&#250;a con el receptor de fosfolipasa A2 tipo M de los podocitos&#46; Hay autoanticuerpos IgG4 antimetaloproteinasa ADMATS13 con protagonismo en la p&#250;rpura trombocitop&#233;nica tromb&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacci&#243;n de autoanticuerpo&#58; interacciones de la IgG4 con otros anticuerpos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresi&#243;n cl&#237;nica de las IgG4-RD es casi universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>&#59; las 2 presentaciones cl&#225;sicamente descritas son la afecci&#243;n de gl&#225;ndulas salivales y lagrimales &#40;enfermedad de Mikulicz&#41; y la afecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; que pueden ocurrir aisladamente o presentarse acompa&#241;ando otros problemas org&#225;nicos&#59; as&#237;&#44; puede haber afecci&#243;n de v&#237;as biliares y de gl&#225;ndulas salivales asociadas al proceso inflamatorio y fibrosante del p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor presentaci&#243;n de las IgG4-RD ocurre entre los 55-60 a&#241;os&#44; con predominio en mujeres&#46; Caracter&#237;sticamente&#44; origina crecimiento o engrosamiento del &#243;rgano afectado y formaci&#243;n de seudotumores&#44; que pueden dar lugar a disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; xerostom&#237;a y xeroftalm&#237;a por afecci&#243;n glandular salival y lagrimal&#44; diarrea cr&#243;nica por pancreatitis&#44; disnea por neumonitis intersticial&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De gran inter&#233;s resulta el diagn&#243;stico diferencial entre enfermedad de Mikulicz y s&#237;ndrome de Sj&#246;gren<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#44; con sobreposici&#243;n de algunas manifestaciones cl&#237;nicas y serol&#243;gicas&#46; La primera ocurre caracter&#237;sticamente en la sexta d&#233;cada&#44; en el g&#233;nero femenino&#44; y el crecimiento glandular es persistente&#44; con niveles elevados de IgG4 e &#237;ndice IgG4&#47;IgG&#44; menor prevalencia de anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; &#40;&#8804; 30&#37;&#41;&#44; seronegatividad para anti-Ro y anti-La &#40;SSA&#44; SSB&#41;&#44; preservaci&#243;n glandular&#44; fibrosis estoriforme &#40;del centro a la periferia&#41; en etapas avanzadas&#44; obliteraci&#243;n venular &#40;flebitis obliterativa&#41; y excelente respuesta a esteroides&#44; mientras que el Sj&#246;gren es m&#225;s com&#250;n en la quinta d&#233;cada&#44; en mujeres&#44; con mayor presentaci&#243;n de xerostom&#237;a y xeroftalm&#237;a&#44; ANA &#40;90&#37;&#41; y anti-SSA &#40;50&#37;&#41;&#44; puede evolucionar a destrucci&#243;n glandular y sin respuesta a esteroides&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunohistoqu&#237;mica precisa diagn&#243;stico y excluye otras entidades como linfomas&#46; En caso de afecci&#243;n hep&#225;tica&#44; hay inflamaci&#243;n portal&#59; en la afecci&#243;n renal&#44; infiltrado tubulointersticial y&#44; menos frecuente&#44; glomerular &#40;nefropat&#237;a membranosa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y en ganglios reconocemos 5 subtipos histol&#243;gicos que pudieran representar problema diagn&#243;stico con hiperplasias y enfermedad de Castleman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IgG4-RD tiene predilecciones &#233;tnicas&#59; los japoneses se asocian a DRB1 &#42;04015 y 0405&#44; y los coreanos a DQB1 con reca&#237;das&#59; otros genes diferentes se han descrito para chinos y para expresiones cl&#237;nicas selectas&#46; Como mecanismos iniciadores&#44; reconocemos autoant&#237;genos en pancreatitis autoinmunitaria&#44; como lactoferrina y anhidrasa carb&#243;nica <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con autoanticuerpos de otra subclase de IgG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Yamamoto et al&#46; identificaron un ant&#237;geno de 13&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kd unido a la mol&#233;cula de IgG4 en pacientes con pancreatitis autoinmunitaria y enfermedad de Mikulicz&#44; no presente en pacientes con Sj&#246;gren ni en controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; se han documentado alteraciones en la activaci&#243;n y la regulaci&#243;n de los receptores tipo Toll y tipo NOD&#46; La activaci&#243;n del receptor tipo Toll 4 en los pacientes con IgG4-RD condiciona incremento de IL-10&#44; mayor respuesta de linfocitos Th2 y mayor producci&#243;n de IgG4&#44; pero en sanos ocurre mayor producci&#243;n de interfer&#243;n y factor de necrosis tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17-29</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal modulador de la respuesta en IgG4-RD es el linfocito Th2 &#40;conduce la hiperproducci&#243;n de IgG4 y de eosin&#243;filos&#41;&#59; eleva la producci&#243;n de diversas citocinas 18 a 45 veces m&#225;s en pacientes con pancreatitis autoinmunitaria y menos en colangitis autoinmunitaria y cirrosis biliar primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46; Las c&#233;lulas T reguladoras &#40;Treg&#44; CD25&#43; FoxP3&#43;&#41; se encuentran elevadas en n&#250;mero o funcionalmente&#44; a diferencia de lo caracter&#237;sticamente observado en otras entidades reum&#225;ticas&#44; donde se encuentran disminuidas y aumentan despu&#233;s del tratamiento&#46; En las IgG4-RD&#44; el aumento de Treg convencionales y de memoria es responsable de la producci&#243;n de IL-10&#44; la que a su vez es responsable del cambio a la subclase IgG4&#46; Todo lo anterior conlleva a la activaci&#243;n e infiltraci&#243;n de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; eosin&#243;filos y fibroblastos&#44; el subsecuente da&#241;o tisular en conjunto con la liberaci&#243;n de citocinas y&#44; en ocasiones&#44; con complejos inmunitarios y activaci&#243;n del complemento&#44; la que caracter&#237;sticamente depende de la coparticipaci&#243;n de IgG1&#59; en la conformaci&#243;n de fibrosis participa el factor de crecimiento transformante &#946;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20-22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico suele ser de exclusi&#243;n ante enfermedades m&#225;s comunes&#44; tales como infecciosas &#40;virales&#44; bacterianas&#44; micobacterianas y f&#250;ngicas&#41; y neopl&#225;sicas &#40;linfoma&#41;&#46; Su reconocimiento ha aumentado debido a las caracter&#237;sticas distintivas y criterios de clasificaci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> disfunci&#243;n de uno o m&#225;s &#243;rganos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> evidencia imagenol&#243;gica de afecci&#243;n por IgG4-RD &#40;p&#46; ej&#46;&#44; seudotumores&#44; inflamaci&#243;n peripancre&#225;tica &#171;en salchicha&#187;&#44; neumonitis intersticial&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> serol&#243;gico&#58; niveles s&#233;ricos de IgG4 <span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> patol&#243;gico&#58; infiltraci&#243;n linfoplasmoc&#237;tica&#44; fibrosis estoriforme&#44; flebitis obliterativa&#44; eosinofilia&#44; inmunohistoqu&#237;mica IgG4&#43; &#40;&#8805; 10 c&#233;lulas IgG4 en campo de alto poder y&#47;o relaci&#243;n de c&#233;lulas IgG4&#43;&#47;IgG&#43; de 40&#37;&#41;&#59; con sensibilidad del 92&#37; y especificidad del 88-95&#37;&#46; La eosinofilia ocurre en el 15 al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante su baja prevalencia&#44; lo que las sit&#250;a en la condici&#243;n de afecciones de diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#44; y de que en ocasiones constituyen parte de procesos com&#243;rbidos asociados&#44; el cl&#237;nico debe considerar las IgG4-RD en el diagn&#243;stico diferencial ante la presencia de cualquier enfermedad con manifestaciones glandulares&#44; pulmonares&#44; retroperitoneales&#44; tiroideas&#44; de la encrucijada biliopancre&#225;tica&#44; oculares&#44; a&#243;rticas&#44; mediastinales&#44; renales&#44; urogenitales y neurol&#243;gicas&#46; As&#237;&#44; en la tercera parte de las vasculitis asociadas a anticuerpos citoplasm&#225;ticos antineutr&#243;filos&#44; como poliange&#237;tis granulomatosa &#40;PG&#41; y la PG con eosinofilia &#40;Churg Strauss&#41;&#44; cursan con aumento de IgG4&#44; adem&#225;s de que casi el 10&#37; de las IgG4-RD re&#250;nen criterios o se asocian a Sj&#246;gren&#44; vasculitis&#44; c&#225;ncer&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-9&#44;11&#44;13&#44;21-31</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no son condici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> para diagn&#243;stico&#44; debemos tener en cuenta los niveles elevados de IgG4 &#40;normales hasta en el 30&#37;&#41;&#46; De 3&#46;300 determinaciones de IgG4 realizadas por sugerencia cl&#237;nica&#44; 158 &#40;4&#44;8&#37;&#41; los tuvieron elevados &#40;&#62; 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y solo 29 &#40;18&#44;4&#37;&#41; tuvieron IgG4-RD posible o definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; hecho que evidencia que la mayor&#237;a de los pacientes con manifestaciones cl&#237;nicas indicativas de IgG4-RD&#44; aun con niveles elevados de IgG4&#44; tienen otras enfermedades responsables de sus manifestaciones&#44; como vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22-31</span></a>&#46; De acuerdo con los criterios y lo anteriormente anotado&#44; analizamos 23&#46;712 biopsias de enero del 2011 a junio del 2012 y seleccionamos 34 potencialmente compatibles con IgG4-RD de acuerdo con estudios histopatol&#243;gicos convencionales &#40;mastitis granulomatosa 17&#44; sialoadenitis 8&#44; tiroiditis &#91;2 y uno de cada uno&#58; dacrioadenitis&#44; tumor pleom&#243;rfico parot&#237;deo&#44; pericarditis&#44; tumor inflamatorio de pulm&#243;n&#44; tumor miofibrobl&#225;stico o esclerosante&#44; aortitis linfoplasmoc&#237;tica&#44; tumor inflamatorio de &#237;leon y LEG con pancreatitis autoinmunitaria y sialoadenitis cr&#243;nica&#93;&#41;&#59; solo en el 10&#37; se ratific&#243; IgG4-RD&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a esteroides a dosis bajas es distintiva de las IgG4-RD&#44; aunque resulta de inter&#233;s que hasta el 30&#37; de los pacientes con IgG4-RD tienen resoluci&#243;n espont&#225;nea y un porcentaje similar es refractario o tiene reca&#237;das&#44; para los que la terapia depletora de c&#233;lulas B con rituximab generalmente es adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; podemos utilizar tambi&#233;n metotrexato&#44; &#225;cido micofen&#243;lico y azatioprina&#46; Hay evidencia de que con tratamiento se modifica el curso natural de la enfermedad&#44; tanto para normalizar la funci&#243;n org&#225;nica como para evitar la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span>"
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Vol. 9. Núm. 3.
Páginas 133-135 (mayo - junio 2013)
Vol. 9. Núm. 3.
Páginas 133-135 (mayo - junio 2013)
Editorial
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Enfermedades relacionadas con IgG4 (IgG4-RD), con horizonte no limitado a la enfermedad de Mikulicz
IgG4 (IgG4-RD) related diseases, with a horizon not limited to Mikulicz's disease
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Carlos Abud-Mendoza
Unidad Regional de Reumatología y Osteoporosis, Hospital Central «Dr. Ignacio Morones Prieto», Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, San Luis Potosí, México
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Las IgG4-RD se caracterizan por lesiones inflamatorias seudotumorales, por infiltrado linfoplasmocitario de células IgG4+ y elevación sérica de IgG4. Por décadas, se consideraron la enfermedad de Mikulicz y el síndrome de Sjögren como afecciones idénticas1–5.

La IgG1 es la inmunoglobulina más prevalente (> 50%) y la IgG4 conforma solo menos del 5%. La IgG4 tiene puentes disulfuro que unen inestablemente las cadenas pesadas, lo que permite su separación conformando 2 sitios de unión antigénicos, por lo que el anticuerpo es biespecífico asimétrico, con papel in vivo no claramente definido. La IgG4 interacciona con la porción Fc de IgG1-3 y no a través de Fab-Fc, como ocurre para otras inmunoglobulinas, con actividad de factor reumatoide. Por lo anterior, la IgG4 tiene poca o nula reacción cruzada entre antígenos y rara vez conforma complejos inmunitarios sin capacidad de activación del complemento1.

La IgG4 característicamente resulta protagónica en:

  • 1.

    Antiinflamación: a través de unión a antígenos solubles bloquea interacción con IgE y células cebadas, con subsecuente inhibición de la respuesta alérgica.

  • 2.

    Fisiopatogenicidad: como en pénfigo foliáceo, donde la IgG4 se dirige contra la desmogleína (proteína de unión dermoepidérmica) y en la tercera parte de pacientes con glomerulonefritis membranosa, en quienes la IgG4 interactúa con el receptor de fosfolipasa A2 tipo M de los podocitos. Hay autoanticuerpos IgG4 antimetaloproteinasa ADMATS13 con protagonismo en la púrpura trombocitopénica trombótica1,6.

  • 3.

    Reacción de autoanticuerpo: interacciones de la IgG4 con otros anticuerpos.

La expresión clínica de las IgG4-RD es casi universal1-5; las 2 presentaciones clásicamente descritas son la afección de glándulas salivales y lagrimales (enfermedad de Mikulicz) y la afección pancreática, que pueden ocurrir aisladamente o presentarse acompañando otros problemas orgánicos; así, puede haber afección de vías biliares y de glándulas salivales asociadas al proceso inflamatorio y fibrosante del páncreas7–9.

La mayor presentación de las IgG4-RD ocurre entre los 55-60 años, con predominio en mujeres. Característicamente, origina crecimiento o engrosamiento del órgano afectado y formación de seudotumores, que pueden dar lugar a disfunción orgánica (p. ej., xerostomía y xeroftalmía por afección glandular salival y lagrimal, diarrea crónica por pancreatitis, disnea por neumonitis intersticial, etc.).

De gran interés resulta el diagnóstico diferencial entre enfermedad de Mikulicz y síndrome de Sjögren10-12, con sobreposición de algunas manifestaciones clínicas y serológicas. La primera ocurre característicamente en la sexta década, en el género femenino, y el crecimiento glandular es persistente, con niveles elevados de IgG4 e índice IgG4/IgG, menor prevalencia de anticuerpos antinucleares (ANA) (≤ 30%), seronegatividad para anti-Ro y anti-La (SSA, SSB), preservación glandular, fibrosis estoriforme (del centro a la periferia) en etapas avanzadas, obliteración venular (flebitis obliterativa) y excelente respuesta a esteroides, mientras que el Sjögren es más común en la quinta década, en mujeres, con mayor presentación de xerostomía y xeroftalmía, ANA (90%) y anti-SSA (50%), puede evolucionar a destrucción glandular y sin respuesta a esteroides.

La inmunohistoquímica precisa diagnóstico y excluye otras entidades como linfomas. En caso de afección hepática, hay inflamación portal; en la afección renal, infiltrado tubulointersticial y, menos frecuente, glomerular (nefropatía membranosa)13, y en ganglios reconocemos 5 subtipos histológicos que pudieran representar problema diagnóstico con hiperplasias y enfermedad de Castleman14.

La IgG4-RD tiene predilecciones étnicas; los japoneses se asocian a DRB1 *04015 y 0405, y los coreanos a DQB1 con recaídas; otros genes diferentes se han descrito para chinos y para expresiones clínicas selectas. Como mecanismos iniciadores, reconocemos autoantígenos en pancreatitis autoinmunitaria, como lactoferrina y anhidrasa carbónica ii con autoanticuerpos de otra subclase de IgG15. Yamamoto et al. identificaron un antígeno de 13,1Kd unido a la molécula de IgG4 en pacientes con pancreatitis autoinmunitaria y enfermedad de Mikulicz, no presente en pacientes con Sjögren ni en controles sanos16.

Adicionalmente, se han documentado alteraciones en la activación y la regulación de los receptores tipo Toll y tipo NOD. La activación del receptor tipo Toll 4 en los pacientes con IgG4-RD condiciona incremento de IL-10, mayor respuesta de linfocitos Th2 y mayor producción de IgG4, pero en sanos ocurre mayor producción de interferón y factor de necrosis tumoral17-29.

El principal modulador de la respuesta en IgG4-RD es el linfocito Th2 (conduce la hiperproducción de IgG4 y de eosinófilos); eleva la producción de diversas citocinas 18 a 45 veces más en pacientes con pancreatitis autoinmunitaria y menos en colangitis autoinmunitaria y cirrosis biliar primaria18-20. Las células T reguladoras (Treg, CD25+ FoxP3+) se encuentran elevadas en número o funcionalmente, a diferencia de lo característicamente observado en otras entidades reumáticas, donde se encuentran disminuidas y aumentan después del tratamiento. En las IgG4-RD, el aumento de Treg convencionales y de memoria es responsable de la producción de IL-10, la que a su vez es responsable del cambio a la subclase IgG4. Todo lo anterior conlleva a la activación e infiltración de células plasmáticas, eosinófilos y fibroblastos, el subsecuente daño tisular en conjunto con la liberación de citocinas y, en ocasiones, con complejos inmunitarios y activación del complemento, la que característicamente depende de la coparticipación de IgG1; en la conformación de fibrosis participa el factor de crecimiento transformante β1,20-22.

El diagnóstico suele ser de exclusión ante enfermedades más comunes, tales como infecciosas (virales, bacterianas, micobacterianas y fúngicas) y neoplásicas (linfoma). Su reconocimiento ha aumentado debido a las características distintivas y criterios de clasificación: a) disfunción de uno o más órganos; b) evidencia imagenológica de afección por IgG4-RD (p. ej., seudotumores, inflamación peripancreática «en salchicha», neumonitis intersticial); c) serológico: niveles séricos de IgG4 >135mg/dl, y d) patológico: infiltración linfoplasmocítica, fibrosis estoriforme, flebitis obliterativa, eosinofilia, inmunohistoquímica IgG4+ (≥ 10 células IgG4 en campo de alto poder y/o relación de células IgG4+/IgG+ de 40%); con sensibilidad del 92% y especificidad del 88-95%. La eosinofilia ocurre en el 15 al 20%1,2,4.

No obstante su baja prevalencia, lo que las sitúa en la condición de afecciones de diagnóstico de exclusión, y de que en ocasiones constituyen parte de procesos comórbidos asociados, el clínico debe considerar las IgG4-RD en el diagnóstico diferencial ante la presencia de cualquier enfermedad con manifestaciones glandulares, pulmonares, retroperitoneales, tiroideas, de la encrucijada biliopancreática, oculares, aórticas, mediastinales, renales, urogenitales y neurológicas. Así, en la tercera parte de las vasculitis asociadas a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, como poliangeítis granulomatosa (PG) y la PG con eosinofilia (Churg Strauss), cursan con aumento de IgG4, además de que casi el 10% de las IgG4-RD reúnen criterios o se asocian a Sjögren, vasculitis, cáncer, etc1-9,11,13,21-31.

Aunque no son condición sine qua non para diagnóstico, debemos tener en cuenta los niveles elevados de IgG4 (normales hasta en el 30%). De 3.300 determinaciones de IgG4 realizadas por sugerencia clínica, 158 (4,8%) los tuvieron elevados (> 140mg/dl) y solo 29 (18,4%) tuvieron IgG4-RD posible o definitiva22, hecho que evidencia que la mayoría de los pacientes con manifestaciones clínicas indicativas de IgG4-RD, aun con niveles elevados de IgG4, tienen otras enfermedades responsables de sus manifestaciones, como vasculitis22-31. De acuerdo con los criterios y lo anteriormente anotado, analizamos 23.712 biopsias de enero del 2011 a junio del 2012 y seleccionamos 34 potencialmente compatibles con IgG4-RD de acuerdo con estudios histopatológicos convencionales (mastitis granulomatosa 17, sialoadenitis 8, tiroiditis [2 y uno de cada uno: dacrioadenitis, tumor pleomórfico parotídeo, pericarditis, tumor inflamatorio de pulmón, tumor miofibroblástico o esclerosante, aortitis linfoplasmocítica, tumor inflamatorio de íleon y LEG con pancreatitis autoinmunitaria y sialoadenitis crónica]); solo en el 10% se ratificó IgG4-RD.

La respuesta a esteroides a dosis bajas es distintiva de las IgG4-RD, aunque resulta de interés que hasta el 30% de los pacientes con IgG4-RD tienen resolución espontánea y un porcentaje similar es refractario o tiene recaídas, para los que la terapia depletora de células B con rituximab generalmente es adecuada32; podemos utilizar también metotrexato, ácido micofenólico y azatioprina. Hay evidencia de que con tratamiento se modifica el curso natural de la enfermedad, tanto para normalizar la función orgánica como para evitar la fibrosis33.

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