Analizar si la exploración ecográfica del tendón de Aquiles es diferente en las espondiloartritis respecto de otras enfermedades reumáticas.
Material y métodosSe estudia a 97 pacientes divididos en 5 grupos: artritis reumatoide, espondiloartritis, gota, condrocalcinosis y artrosis, explorándose 6 lesiones elementales en las 194 entesis de Aquiles examinadas.
ResultadosEn nuestro estudio, el índice total ecográfico en tendón de Aquiles es mayor en el grupo de espondiloartritis con diferencias significativas. La lesión elemental que peor discrimina las espondilitis respecto de otras patologías es la presencia de calcificaciones.
ConclusionesEste estudio pretende demostrar la validez discriminante de la entesitis aquílea observada por ecografía en las espondiloartritis en comparación con otras enfermedades reumatológicas que también pueden presentar alteraciones ecográficas a nivel de dicha entesis.
We want to know if the ultrasound examination of the Achilles tendon in spondyloarthritis is different compared to other rheumatic diseases.
Material and methodsWe studied 97 patients divided into five groups: rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, gout, chondrocalcinosis and osteoarthritis, exploring six elementary lesions in 194 Achilles entheses examined.
ResultsIn our study the total index ultrasonographic Achilles is higher in spondyloarthritis with significant differences. The worst elementary spondyloarthritis lesions for discriminations against other pathologies were calcification.
ConclusionsThis study aims to demonstrate the discriminant validity of Achilles enthesitis observed by ultrasound in spondyloarthritis compared with other rheumatic diseases that may also have ultrasound abnormalities such enthesis level.
La inflamación de la entesis es la lesión primordial de las espondiloartritis (ESP). Michael Benjamin y Dennis McGonagle, en el artículo «The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies»1, proponen el concepto de órgano entésico. Se piensa que hay una base biomecánica que, sobre un terreno genéticamente predispuesto, desencadena un proceso autoinflamatorio que causa la enfermedad afectando al fibrocartílago entésico2-4. El concepto de órgano entésico permite explicar la conexión entre bursitis-sinovitis-entesitis5,6. El tendón de Aquiles ha sido considerado como ejemplo de órgano entésico.
Por otro lado, la ecografía es un instrumento muy valioso en el diagnóstico y la valoración de la actividad de las enfermedades inflamatorias. Varios estudios han validado la ecografía para la valoración de las entesis.
El índice ecográfico de Balint et al.7 (GUESS) valora el tendón de Aquiles, el tendón plantar, rotuliano distal y proximal, y el tendón del cuádriceps. El Sonographic Enthesitic Index de Alcalde et al.8 explora las mismas entesis, pero distingue lesiones agudas y lesiones crónicas. D‘Agostino et al.9,10 introdujeron el Doppler para valorar la actividad. Hamdi et al.11 correlacionaron el índice Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES ecográfico) y el Doppler con la escala analógica visual del dolor (EVA), BASDAI, BASFI y con el ASQoL. Las lesiones crónicas ecográficas no se correlacionaron con ningún parámetro.
En el trabajo de De Miguel et al.12,13, el índice MASEI explora 6 entesis (las 5 anteriores y el tendón del tríceps) y 6 lesiones elementales (incluye Doppler), con sensibilidad del 83,3% y especificidad del 82,8%. Al evaluar lesiones inflamatorias y daños estructurales, puede ser el método más sensible.
La validez discriminante de la ecografía de entesis ha sido poco evaluada, realizándose estudios entre procesos mecánicos, sanos y ESP14, en alguna ocasión artritis reumatoide (AR) (De Miguel et al.13 y D’Agostino et al.9), pero hasta ahora no se ha estudiado frente a otras enfermedades entesopáticas como las microcristalinas, que afectan también a la entesis.
Así pues, el objetivo principal de este estudio es analizar la validez discriminante de la ecografía de entesis entre distintos modelos de enfermedades reumáticas.
Por otra parte, la valoración de varias entesis tiene un coste en tiempo difícil de compatibilizar con la consulta habitual; en este estudio, para mejorar la factibilidad hemos elegido la entesis aquílea por ser la más representativa y estudiar su poder discriminante.
Material y métodosSe realizó un estudio observacional, analítico y transversal con 5 ramas. Se reclutaron de forma consecutiva y sistemática entre los 3 primeros pacientes con las patologías a estudio, que acudían a revisión a una consulta de reumatología hospitalaria, entre los meses de septiembre y noviembre del 2012 y que daban su consentimiento de participación en el estudio, pareándolos por sexo y edad. El estudio fue aprobado por el comité ético del hospital. Se recogían datos demográficos y de valoración de la enfermedad que incluían DAS28, BASDAI y EVA de las entesis exploradas.
Se les realizaba una ecografía del tendón de Aquiles. El ecografista era ciego para los datos clínicos y los diagnósticos del paciente. Se exploró a 97 pacientes (194 tendones de Aquiles), divididos en 5 grupos de pacientes que cumplían criterios de inclusión para cada enfermedad: 20 AR, 21 ESP, 17 artritis gotosa, 15 condrocalcinosis (CD) y 24 artrosis (OA).
Exploración ecográficaSe valoraron la actividad y el daño estructural mediante la exploración ecográfica de 6 lesiones elementales del tendón de Aquiles. Para ello, la ecografista realizó un entrenamiento en ecografía de entesis y rotación por la unidad creadora del índice MASEI, alcanzando una fiabilidad global considerada como buena según el índice kappa e índice de correlación intraclase.
Se puntuó de acuerdo con el índice MASEI, para valoración de las lesiones elementales:
- –
Calcificaciones: 0: ausente; 1: < 5mm; 2: entre 5 y 10mm, y 3: osificación>10mm.
- –
La estructura y el grosor se valoraron como 0 ausente y 1 presente.
- –
La bursa se consideró: presente (1): mayor de 2mm y ausente (0): menor de 2mm.
- –
Las erosiones y Doppler, como: 0: ausente, o 3: presente.
Se utilizó un ecógrafo Logiq 5 de General Electric Healthcare, con sonda lineal de 12 MHz de frecuencia en escala de grises y de 6,6 MHz en Power Doppler con una ganancia de 29 dB y PRF de 0,4 kHz.
AnálisisSe realizó un análisis ANOVA para determinar diferencias en la exploración de los hallazgos ecográficos entre los distintos subgrupos. Los valores son expresados como media ± desviación estándar.
El estudio comparativo cuantitativo entre la ESP y las demás enfermedades se realizó mediante la t de Student para muestras independientes.
ResultadosDatos demográficosDe los 97 pacientes, 49 eran hombres (50,51%) y 48 mujeres (49,48%) (tabla 1). La edad media fue de 55,1 ± 9,94 años. En la edad hay diferencias en gota y CD y artrosis, por desarrollarse en edades más avanzadas.
Variables de los grupos a estudio
| Tendones Aquiles (n) | Edad (años) | Hombres (n) | Mujeres (n) | EVA tendón (cm 0-10) | Índice ecografía (0-12) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Artritis reumatoide | 40 | 53,05 | 10 | 10 | 1,55 | 6,75 |
| Espondiloartritis | 42 | 50,02 | 10 | 11 | 2,28 | 9,61 |
| Artritis gotosa | 34 | 60,23 | 8 | 9 | 2 | 8,82 |
| Condrocalcinosis | 30 | 59,8 | 8 | 7 | 0,8 | 5,2 |
| Artrosis | 48 | 54,74 | 13 | 11 | 0,58 | 3,92 |
La media del DAS28 fue de 3,3 en AR y el BASDAI de 2,93 en ESP. La EVA de la entesis fue de 1,4/10, siendo > 2 en los grupos de ESP y GT, 1,55 en AR y < 1 en OA y CD.
Datos ecográficosLa puntuación más alta en el índice ecográfico se correspondió con las ESP y la más baja con la OA. En la tabla 2 se muestra la puntuación de las lesiones elementales en los diferentes grupos patológicos.
Análisis comparativo de los grupos
| AR | ESP | GT | CD | OA | Sig. | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M | DE | M | DE | M | DE | M | DE | M | DE | ||
| Edad | 53,05 | 11,816 | 50,10 | 9,402 | 59,88 | 8,978 | 59,87 | 7,736 | 54,83 | 8,339 | 0,007 |
| Calcificación | 2,60 | 0,940 | 3,00 | 1,483 | 3,06 | 1,197 | 3,60 | 0,737 | 2,79 | 0,977 | 0,109 |
| Estructura | 1,15 | 0,875 | 1,33 | 0,913 | 1,41 | 0,795 | 0,53 | 0,834 | 0,42 | 0,717 | 0,000 |
| Grosor | 1,15 | 0,875 | 1,33 | 0,913 | 1,41 | 0,795 | 0,53 | 0,834 | 0,29 | 0,464 | 0,000 |
| Erosión | 0,90 | 1,714 | 2,00 | 2,191 | 0,71 | 1,312 | 0,00 | 0,000 | 0,00 | 0,000 | 0,000 |
| Bursa | 0,50 | 0,513 | 1,24 | 0,944 | 1,00 | 0,935 | 0,60 | 0,737 | 0,21 | 0,415 | 0,000 |
| Doppler | 0,45 | 1,099 | 0,71 | 1,309 | 1,24 | 2,386 | 0,00 | 0,000 | 0,13 | 0,612 | 0,045 |
| MASEI Aquiles | 6,75 | 3,567 | 9,62 | 5,162 | 8,82 | 4,261 | 5,27 | 2,120 | 3,96 | 1,853 | 0,000 |
| EVA tendón | 1,55 | 1,849 | 2,29 | 2,004 | 2,00 | 1,118 | 0,80 | 1,082 | 0,58 | 0,717 | 0,001 |
AR: artritis reumatoide; CD: condrocalcinosis; ESP: espondiloartritis; GT: gota; M: media; OA: osteoartrosis.
Los valores son expresados como media (M) y desviación estándar (DE).
Se realizó un análisis comparativo de las ESP con cada uno de los grupos restantes, que así mismo se recoge en la tabla 2.
- 1.
Comparación de ESP con AR: los valores totales ecográficos y la bursitis retrocalcánea es mayor en las ESP con valores significativos. No hay diferencias significativas en calcificaciones, estructura, grosor y Doppler. Las erosiones tienen valores cercanos a la significación.
- 2.
Comparación entre ESP y GT: hay un incremento significativo en el hallazgo de erosiones en las ESP, no alcanzándose diferencias significativas en el resto de las lesiones ecográficas elementales.
- 3.
Comparación de ESP con CD: las ESP tienen diferencias significativas en cuanto a estructura y grosor, erosiones, bursitis, Doppler y en la puntuación total de la ecografía. En las calcificaciones, el valor es mayor en las CD, aunque la diferencia no alcanza la significación.
- 4.
Comparación del grupo de ESP con OA: encontramos diferencias significativas en todos los parámetros, salvo en el hallazgo de calcificaciones.
Hasta ahora no existen verdaderos estudios de validez discriminante en ecografía de entesis, solo estudios puntuales que utilizan como controles a sujetos sanos o patologías inflamatorias, como AR9,13,14. Pero las entesis con frecuencia se afectan en las enfermedades microcristalinas y en la artrosis evolucionada. En este sentido, nuestro estudio es original pues demuestra, por primera vez, la existencia de poder de discriminación de ciertas lesiones elementales entre distintas enfermedades y sobre todo en la puntuación global del índice MASEI de entesis aquílea frente a diferentes modelos de enfermedad reumática (autoinmune, degenerativa o microcristalina); únicamente este índice carece de validez discriminante frente a la gota, aunque la puntuación es también menor en esta última.
Es interesante destacar el hecho de que las calcificaciones en la entesis carecen de valor discriminante, siendo incluso ligeramente más intensas en las enfermedades microcristalinas. La presencia de Doppler fue mayor en las ESP, pero solo alcanzó diferencias significativas respecto a la CD y OA. Las erosiones aparecen como la lesión más específica para el diagnóstico de ESP, mostrando diferencias significativas con todas las enfermedades salvo la AR. Por otra parte, la bursitis retrocalcánea también tuvo valor más elevado en las ESP, con diferencias significativas respecto a la AR, CD y OA.
Como limitaciones, cabe señalar que la edad era mayor en el grupo de las microcristalinas (GT y CD); es un sesgo difícil de corregir, por la edad de presentación más tardía en dichas enfermedades, pero el sesgo, de existir, repercutiría en un aumento de las lesiones tipo calcificación, lo que incrementaría el índice global y aumentaría la discriminación respecto de las ESP, con lo cual pensamos que la validez discriminante se mantiene. Por otra parte, si solo incluyéramos a pacientes con enfermedades inflamatorias de edad avanzada, incurriríamos en un sesgo de selección que daría menor validez al estudio, pues el mayor interés del diagnóstico diferencial es en las fases iniciales. Una limitación es que no se realizó un estudio centralizado de las imágenes o un estudio interlector, aunque se homogeneizaron criterios y medidas en el entrenamiento recibido por la ecografista.
En conclusión, presentamos el primer estudio que se realiza en ecografía de entesis para valorar el poder discriminante entre distintas enfermedades. Nuestros resultados muestran diferencias significativas entre algunas de las lesiones entésicas, como erosiones, bursas y Doppler en los diferentes modelos de enfermedad explorados. El índice MASEI de Aquiles muestra así mismo una capacidad discriminante potencial en ESP frente al resto de las enfermedades exploradas, con la excepción de la gota. Estos hallazgos abren el camino a futuros estudios que confirmen el poder discriminante de la ecografía de entesis.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Para la realización de este trabajo, se agradece la ayuda de enfermería de la sección de reumatología y la colaboración desinteresada de los pacientes incluidos en el estudio.
