La inflamación de la entesis es la lesión primordial de las espondiloartritis (ESP). Michael Benjamin y Dennis McGonagle, en el artículo «The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies»1, proponen el concepto de órgano entésico. Se piensa que hay una base biomecánica que, sobre un terreno genéticamente predispuesto, desencadena un proceso autoinflamatorio que causa la enfermedad afectando al fibrocartílago entésico2-4. El concepto de órgano entésico permite explicar la conexión entre bursitis-sinovitis-entesitis5,6. El tendón de Aquiles ha sido considerado como ejemplo de órgano entésico.

Por otro lado, la ecografía es un instrumento muy valioso en el diagnóstico y la valoración de la actividad de las enfermedades inflamatorias. Varios estudios han validado la ecografía para la valoración de las entesis.

El índice ecográfico de Balint et al.7 (GUESS) valora el tendón de Aquiles, el tendón plantar, rotuliano distal y proximal, y el tendón del cuádriceps. El Sonographic Enthesitic Index de Alcalde et al.8 explora las mismas entesis, pero distingue lesiones agudas y lesiones crónicas. D‘Agostino et al.9,10 introdujeron el Doppler para valorar la actividad. Hamdi et al.11 correlacionaron el índice Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES ecográfico) y el Doppler con la escala analógica visual del dolor (EVA), BASDAI, BASFI y con el ASQoL. Las lesiones crónicas ecográficas no se correlacionaron con ningún parámetro.

En el trabajo de De Miguel et al.12,13, el índice MASEI explora 6 entesis (las 5 anteriores y el tendón del tríceps) y 6 lesiones elementales (incluye Doppler), con sensibilidad del 83,3% y especificidad del 82,8%. Al evaluar lesiones inflamatorias y daños estructurales, puede ser el método más sensible.

La validez discriminante de la ecografía de entesis ha sido poco evaluada, realizándose estudios entre procesos mecánicos, sanos y ESP14, en alguna ocasión artritis reumatoide (AR) (De Miguel et al.13 y D’Agostino et al.9), pero hasta ahora no se ha estudiado frente a otras enfermedades entesopáticas como las microcristalinas, que afectan también a la entesis.

Así pues, el objetivo principal de este estudio es analizar la validez discriminante de la ecografía de entesis entre distintos modelos de enfermedades reumáticas.

Por otra parte, la valoración de varias entesis tiene un coste en tiempo difícil de compatibilizar con la consulta habitual; en este estudio, para mejorar la factibilidad hemos elegido la entesis aquílea por ser la más representativa y estudiar su poder discriminante.

Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal con 5 ramas. Se reclutaron de forma consecutiva y sistemática entre los 3 primeros pacientes con las patologías a estudio, que acudían a revisión a una consulta de reumatología hospitalaria, entre los meses de septiembre y noviembre del 2012 y que daban su consentimiento de participación en el estudio, pareándolos por sexo y edad. El estudio fue aprobado por el comité ético del hospital. Se recogían datos demográficos y de valoración de la enfermedad que incluían DAS28, BASDAI y EVA de las entesis exploradas.

Se les realizaba una ecografía del tendón de Aquiles. El ecografista era ciego para los datos clínicos y los diagnósticos del paciente. Se exploró a 97 pacientes (194 tendones de Aquiles), divididos en 5 grupos de pacientes que cumplían criterios de inclusión para cada enfermedad: 20 AR, 21 ESP, 17 artritis gotosa, 15 condrocalcinosis (CD) y 24 artrosis (OA).

Hasta ahora no existen verdaderos estudios de validez discriminante en ecografía de entesis, solo estudios puntuales que utilizan como controles a sujetos sanos o patologías inflamatorias, como AR9,13,14. Pero las entesis con frecuencia se afectan en las enfermedades microcristalinas y en la artrosis evolucionada. En este sentido, nuestro estudio es original pues demuestra, por primera vez, la existencia de poder de discriminación de ciertas lesiones elementales entre distintas enfermedades y sobre todo en la puntuación global del índice MASEI de entesis aquílea frente a diferentes modelos de enfermedad reumática (autoinmune, degenerativa o microcristalina); únicamente este índice carece de validez discriminante frente a la gota, aunque la puntuación es también menor en esta última.

Es interesante destacar el hecho de que las calcificaciones en la entesis carecen de valor discriminante, siendo incluso ligeramente más intensas en las enfermedades microcristalinas. La presencia de Doppler fue mayor en las ESP, pero solo alcanzó diferencias significativas respecto a la CD y OA. Las erosiones aparecen como la lesión más específica para el diagnóstico de ESP, mostrando diferencias significativas con todas las enfermedades salvo la AR. Por otra parte, la bursitis retrocalcánea también tuvo valor más elevado en las ESP, con diferencias significativas respecto a la AR, CD y OA.

Como limitaciones, cabe señalar que la edad era mayor en el grupo de las microcristalinas (GT y CD); es un sesgo difícil de corregir, por la edad de presentación más tardía en dichas enfermedades, pero el sesgo, de existir, repercutiría en un aumento de las lesiones tipo calcificación, lo que incrementaría el índice global y aumentaría la discriminación respecto de las ESP, con lo cual pensamos que la validez discriminante se mantiene. Por otra parte, si solo incluyéramos a pacientes con enfermedades inflamatorias de edad avanzada, incurriríamos en un sesgo de selección que daría menor validez al estudio, pues el mayor interés del diagnóstico diferencial es en las fases iniciales. Una limitación es que no se realizó un estudio centralizado de las imágenes o un estudio interlector, aunque se homogeneizaron criterios y medidas en el entrenamiento recibido por la ecografista.

En conclusión, presentamos el primer estudio que se realiza en ecografía de entesis para valorar el poder discriminante entre distintas enfermedades. Nuestros resultados muestran diferencias significativas entre algunas de las lesiones entésicas, como erosiones, bursas y Doppler en los diferentes modelos de enfermedad explorados. El índice MASEI de Aquiles muestra así mismo una capacidad discriminante potencial en ESP frente al resto de las enfermedades exploradas, con la excepción de la gota. Estos hallazgos abren el camino a futuros estudios que confirmen el poder discriminante de la ecografía de entesis.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.