Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 17. Núm. 2.
Páginas 88-96 (Febrero 2021)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
...
Vol. 17. Núm. 2.
Páginas 88-96 (Febrero 2021)
Original
DOI: 10.1016/j.reuma.2019.01.006
Acceso a texto completo
Evaluación del dolor en consultas de reumatología españolas: Estudio EVADOR
Pain assessment in Spanish rheumatology outpatient clinics: EVADOR Study
Visitas
...
Carlos Plana-Vereta, Daniel Seoane-Matob, Carlos Goicoechea Garcíac, Javier Vidal-Fuentesd,e,
Autor para correspondencia
jvidalf@ser.es

Autor para correspondencia.
, Grupo de Trabajo del Proyecto EVADOR
a Reumatología, Clínica Wellcare Medica, Parla, Madrid, España
b Unidad de Investigación. Sociedad Española de Reumatología, Madrid, España
c Dpto. Ciencias Básicas de la Salud, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
d Servicio de Reumatología, Hospital de Guadalajara , Guadalajara, España
e Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (6)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (6)
Tabla 1. Datos sociodemográficos. Visita basal
Tabla 2. Prevalencia e intensidad de dolor
Tabla 3. Patrón del dolor dominante
Tabla 4. Tratamiento prescrito durante la visita basal
Tabla 5. Percepción de dolor controlado y satisfacción con el tratamiento
Tabla 6. Percepción de dolor controlado y satisfacción con el tratamiento
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción

Las enfermedades reumáticas son la causa más frecuente de dolor crónico no maligno. En los últimos años el dolor y su manejo han cobrado mayor relevancia en reumatología.

Objetivos

Establecer la prevalencia y las características del dolor asociado a enfermedad reumática atendido en consultas de reumatología de nuestro país, así como de su tratamiento y la respuesta a este.

Métodos

Estudio multicéntrico observacional con 2 fases, una transversal y otra prospectiva. Se recogieron variables del médico, paciente, dolor y su manejo, comorbilidades, respuesta terapéutica y aspectos psicosociales relacionados. Se analizaron las diferencias entre pacientes nuevos y en revisión (PR).

Resultados

Se incluyeron 34 centros y 1.084 pacientes, 32% pacientes nuevos y 68% PR. En general, el dolor estaba presente en el 86% de los pacientes, era crónico en el 81% y neuropático en un 12%. El 50% de los pacientes consideraría el dolor aceptable cuando la intensidad en la escala visual numérica fuese2. Entre los PR existía mayor percepción de dolor controlado (65,5% vs. 49,4%) y satisfacción con el tratamiento (53,3% vs. 35,6%). El 23,5% estaba en tratamiento con opioides en el mes previo.

Conclusiones

En la última década la prevalencia de dolor en el ámbito reumatológico en nuestro país persiste elevada, aunque ha disminuido. El empleo de opioides, por otra parte, ha aumentado.

Palabras clave:
Dolor
Reumatología
Consultas externas
Epidemiología
Abstract
Introduction

rheumatic diseases are the most frequent cause of non-malignant chronic pain. In recent years, pain and its management have become more important in rheumatology.

Objectives

to estimate the prevalence and characteristics of pain associated with rheumatic pathology treated in rheumatology clinics in Spain, as well as their treatment and response to it.

Methods

Multicentre observational study with two phases (cross-sectional and prospective). Variables were collected from the doctor, patient, pain and its management, comorbidities, therapeutic response and related psychosocial aspects. The differences between de novo (NP) vs follow-up (FP) patients were analyzed.

Results

34 centres and 1084 patients were included, 32% NP and 68% FP. Pain was present in 86%, was chronic in 81% and neuropathic in 12% of the surveyed population. Fifty percent of the patients would regard their pain as tolerable if its intensity according to the visual numeric scale (VNS) was2. Among the FP it was more frequent to have the perception of controlled pain (65.5% vs 49.4%) and to be satisfied with the treatment (53.3% vs. 35.6%). Of these patients, 23.5% had been treated with opioids in the previous month.

Conclusions

In the last decade, the prevalence of pain in rheumatology in Spain remains high, although it has diminished. The use of opioids, on the other hand, has increased.

Keywords:
Pain
Rheumatology
Outpatient clinic
Epidemiology
Texto completo
Introducción

Las enfermedades reumáticas son la causa más frecuente de dolor crónico no maligno1,2. Un 18,29% de la población española refirió estar diagnosticada de artritis, artrosis o reumatismo, y el 34,49% padecer dolor de espalda crónico (cervical o lumbar), con una prevalencia superior a cualquier otro proceso crónico, según la Encuesta Nacional de Salud del Instituto Nacional de Estadística3. El dolor es el síntoma principal y más frecuente en estas afecciones, y el binomio dolor-proceso reumático conlleva importante comorbilidad, pérdida de capacidad funcional, incapacidad laboral y disminución de la calidad de vida4–8.

Escasos estudios epidemiológicos han valorado la relación potencial entre dolor, enfermedad reumática, capacidad funcional y calidad de vida, especialmente en el ámbito reumatológico. Solo el estudio EPIDOR, de 20025, analizó aspectos relacionados con el dolor en la enfermedad reumática en consultas ambulatorias reumatológicas. Mostró que el dolor estaba presente en el 95% de los casos —siendo un 80% crónico—, la calidad de vida estaba notablemente afectada, un 40% de los pacientes en revisión mantenía un control insatisfactorio del dolor y el uso de opioides era inferior al 5%. Asimismo, el 40% y 15% de los casos presentaba depresión leve y moderada, respectivamente.

Desde entonces el dolor ha cobrado mayor relevancia en el mundo médico y científico en general. Adicionalmente, los nuevos conocimientos en el campo del dolor, las revisiones sistemáticas sobre intervenciones terapéuticas y las guías en la utilización de analgésicos9–14 deberían haber contribuido a un mejor control del dolor en nuestro contexto, aunque esto no se ha evaluado en modo alguno. Por otro lado, el estudio EPIDOR5 no pudo evaluar ciertos aspectos de interés por ser un estudio transversal, y otros no se recogieron (dolor neuropático, identificación de parámetros de dolor no controlado e identificación de respuestas clínicamente relevantes).

Todo ello justifica realizar un nuevo estudio epidemiológico sobre el dolor en enfermedad reumática atendida por los reumatólogos con los siguientes objetivos: estimar la prevalencia y características del dolor asociado a enfermedad reumática atendida en consultas de reumatología de nuestro país; describir los aspectos psicosociales, calidad de vida e incapacidad laboral asociadas; describir la satisfacción con el tratamiento y grado de dolor controlado; evaluar las diferencias entre pacientes que acuden a consulta por primera vez y en revisión, e identificar los cambios clínicamente relevantes, así como la variable que más se asocia a ellos. En este artículo nos ceñiremos al análisis descriptivo y a la comparación entre pacientes nuevos y en revisión para cada variable analizada.

Pacientes, material y métodos

Diseño general: estudio multicéntrico observacional, con 2 fases, una transversal y otra prospectiva.

Población de estudio y selección de participantes

La recogida de datos se realizó en 34 centros —de los 40 escogidos inicialmente, 6 rechazaron participar—, seleccionados en función de su excelencia en la participación en proyectos de investigación previos y su interés en este tipo de estudios, considerando además el criterio de distribución geográfica para que fueran representativos del territorio nacional.

Se incluyeron pacientes atendidos en consultas de reumatología no monográficas y se excluyeron aquellos en los que la recogida fiable de información fuera imposible (por demencia, dificultad para entender las preguntas, no dominio del idioma, etc.) o pacientes con traumatismo previo no relacionado con la enfermedad reumática como principal desencadenante del dolor.

Los pacientes se seleccionaron según la lista de aleatorización remitida a cada centro, de acuerdo al orden de atención en consulta. Dicha lista se elaboró de forma centralizada y constaba de 50 números seleccionados aleatoriamente entre el 1 y el 200. En el caso de que el paciente correspondiente cumpliese los criterios de selección se le proponía su participación; si no aceptaba participar, era sustituido por el siguiente paciente según lista aleatoria. Se fijó en 30 el número de pacientes a incluir por cada centro (número definido por conveniencia; se consideró que una muestra total de 1.200 pacientes permitiría estimar prevalencias, hacer comparaciones de subgrupos y comparaciones con los datos del estudio EPIDOR). La distribución de pacientes nuevos (PN) y en revisión (PR) incluidos en cada centro se realizó de forma que representase aproximadamente la existente en una consulta de reumatología tipo (razón pacientes nuevos:pacientes en revisión=1:2).

El estudio fue aprobado por los comités éticos de investigación clínica y las gerencias de todos los hospitales participantes, y se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y la International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (Council for the International Organizations of Medical Sciences-Ginebra, 1991). Todos los sujetos incluidos prestaron su consentimiento informado previamente a su participación en el estudio.

Visitas de estudio y variables

En cada visita el médico completó un cuestionario estandarizado y, los pacientes, una serie de cuestionarios autoadministrados. La segunda visita se realizó a aquellos sujetos que en la primera presentaban dolor moderado, grave o no suficientemente controlado (dolor4 en la escala numérica del dolor), siempre que se les hubiera instaurado un nuevo tratamiento, se hubiera modificado el existente o se esperara que con el tratamiento que traían prescrito se produjeran cambios en un plazo breve. Esta segunda visita debía realizarse entre uno y 3 meses después de la visita 1, en el momento en que se estimase que el proceso doloroso debería estar controlado o, cuando menos, en el momento en que pudiese realizarse una evaluación definitiva de la respuesta al tratamiento prescrito.

El trabajo de campo se realizó entre octubre de 2012 y julio de 2013.

Las variables incluidas fueron:

  • -

    Características sociodemográficas y laborales de médico y paciente. Hábitos de vida de este último.

  • -

    Fecha de inicio de síntomas, motivo de consulta (PN o en revisión PR), tiempo de seguimiento en reumatología.

  • -

    Enfermedades asociadas (cardiovascular, respiratoria, digestiva, neurológica, psiquiátrica, metabólica, nefropatía) y su tratamiento.

  • -

    Características del dolor: duración, localización (se consideró dolor generalizado cuando se localizaba por encima y debajo de la cintura y a ambos lados del cuerpo), diagnóstico al que se atribuye, tipo y patrón, intensidad e interferencia-medido mediante escala visual numérica ([EVN] utilizada en versión impresa, en escala de 0 —ningún dolor— a 10 —el peor dolor imaginable— y con orientación horizontal, de forma estandarizada en todos los centros)15 y cuestionario breve para la evaluación del dolor (BPI)16 y cuestionario de diagnóstico de dolor neuropático8.

  • -

    Manejo del dolor: se exploró el tratamiento que los pacientes traían prescrito o habían recibido durante el mes anterior a la consulta, y el tratamiento prescrito por el reumatólogo en la visita basal. Se recogió información acerca del tratamiento farmacológico analgésico propiamente dicho (analgésicos simples, AINE, COX-2, opiáceos menores y mayores, capsaicina y otros), el coadyuvante (diferenciando entre antidepresivos, anticonvulsivantes, miorrelajantes, anestésicos locales, SYSADOA, corticoides, FAME, biológicos, toxina botulínica y otros) y las técnicas intervencionistas (incluyendo infiltraciones corticoideas, sinoviortesis, radiofrecuencia, ozonoterapia, hialuronato intraarticular y otras). También información sobre el tratamiento no farmacológico de cualquier tipo (educación del paciente, psicoterapia, relajación, actividad física, rehabilitación, fisioterapia, hidroterapia, masoterapia, quiropraxia, osteopatía, electroterapia, TENS, acupuntura, homeopatía y otros).

  • -

    Cumplimiento terapéutico del tratamiento pautado en la visita basal (valorado por el reumatólogo en la visita seguimiento).

  • -

    Valoración de las respuestas clínicas: mediante la Escala de impresión clínica global de cambio17, una pregunta específica sobre la situación de dolor controlado, una pregunta sobre la respuesta terapéutica suficiente para hacer una vida normal y una pregunta sobre autopercepción de dolor controlado con respecto al dolor previo.

  • -

    Calidad de vida —mediante cuestionario SF1218—, catastrofismo —mediante Pain Catastrophizing Scale (PCS), versión española19—, afectación anímica —mediante Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS)20 y Escala de Zung21—.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo con cálculo de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y medias y desviaciones estándar (DE) o medianas y rangos intercuartílicos (RI) para las variables cuantitativas, según se distribuyesen normalmente o no. Posteriormente se analizaron las diferencias entre PN y PR mediante cálculo de «t» de Student para variables cuantitativas o test no paramétricos si no se pudo asumir normalidad, y test de la Chi cuadrado, corrigiendo por continuidad de Yates o Fisher en las tablas 2:2, para las cualitativas.

Se asumió como valor estadísticamente significativo p<0,05. El programa estadístico usado para el análisis fue el SPSS 21.0 para Windows.

ResultadosReclutamiento de pacientes y composición de la muestra por tipo de consulta

Aunque inicialmente se había establecido un número fijo de 30 pacientes por hospital para obtener la muestra total, al reducirse el número de centros previstos se solicitó a otros que aumentaran la inclusión de pacientes para compensar estas pérdidas.

El reclutamiento se realizó de forma acorde con el protocolo, incluyendo los pacientes de forma consecutiva según la tabla de aleatorización mencionada previamente. En total se reclutaron 1.084 pacientes. De 1.075 para los que se dispone del dato del tipo de consulta, 342 (32%) eran PN y 733 (68%) eran PR.

El 50% de los pacientes había acudido al menos 2 veces a la consulta durante el último año (RI 1-3) y llevaba en seguimiento al menos 34 meses (RI 3-94) (fig. 1) para distribución de la muestra por centro.

Figura 1.

Distribución de la muestra por centros.

(0,23MB).
Resultados de la visita basal

Los datos de variables sociodemográficas y situación laboral se muestran en la tabla 1. En cuanto a incapacidad laboral, la incapacidad permanente reconocida era significativamente mayor en pacientes que acudían a revisión (8,8% en PN; 17,3% en PR).

Tabla 1.

Datos sociodemográficos. Visita basal

  Total muestraPNPRValor de p* 
   
Sexo (n total=1.068; n PN=336; n PR=725)
Hombre  311  29,1  98  29,2  213  29,4  0,994 
Mujer  757  70,9  238  70,8  512  70,6   
Grupos de edad (n total=1.075; n PN=338; n PR=729)
De 19 a 45 años  237  22  68  20,1  167  22,9  0,154 
De 46 a 65 años  529  49,2  181  53  344  47,2   
Mayor de 65 años  309  28,7  89  26,3  218  29,9   
País de origen (n total=1.033; n PN=329; n PR=700)
España  986  95,5  318  96,7  664  94,9   
Europa  0,9  0,6  1,0   
América Latina  34  3,3  2,4  26  3,7   
Otros  0,4  0,3  0,4   
Ámbito de residencia (n total=1.054; n PN=333: n PR=714)
Urbano (>10.000 habitantes)  829  78,7  250  75,1  574  80,4  0,147 
Semiurbano (5.000-10.000 habitantes)  122  11,6  45  13,5  75  10,5   
Rural (<5.000 habitantes)  103  9,8  38  11,4  65  9,1   
Nivel de estudios (n total=1.060; n PN=336; n PR=721)
Sin estudios  98  9,2  26  7,7  72  10,0  0,493 
Primarios  601  56,7  187  55,7  412  57,1   
Secundarios  189  17,8  63  18,8  126  17,5   
Superiores  172  16,2  60  17,9  111  15,4   
Estado civil (n total=1.048; n PN=327; n PR=717)
Soltero  118  11,3  39  11,9  79  11,0  0,886 
Casado  762  72,7  238  72,8  521  72,7   
Viudo  112  10,7  34  10,4  78  10,9   
Separado  27  2,6  1,8  21  2,9   
Divorciado  21  2,1  14  2,0   
Otro estado civil  0,8  0,9  0,6   
Situación laboral (n total=1.070; n PN=338; n PR=727)
Trabajador activo  396  37  120  35,5  274  37,7  0,041 
Parado  95  8,9  39  11,5  56  7,7   
Estudiante  15  1,4  2,4  1,0   
Ama de casa  266  24,9  89  26,3  176  24,2   
Jubilado o prejubilado  298  27,9  82  24,3  214  29,4   
Baja laboral (n total=981; n PN=313; n PR=663)
No  936  95,4  296  94,6  636  95,9  0,340 
Sí  45  4,6  17  5,4  27  4,1   
*

Valor de p de la diferencia entre pacientes nuevos (PN) y pacientes en revisión (PR).

Un 19% era fumador habitual —el 53,6% nunca había fumado— y 72,8% no bebía alcohol nunca o casi nunca —el consumo frecuente de alcohol era muy raro (menos del 1%)—. El sedentarismo era elevado —el 22,5% no había hecho ninguna actividad física en los últimos 6 meses en su tiempo libre—. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre PN y PR.

En la figura 2 se muestran las comorbilidades. La hipertensión arterial (25,6%) y la hipercolesterolemia (19,4%) eran los factores de riesgo más frecuentes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre PN y PR en la frecuencia de comorbilidades, salvo la enfermedad digestiva, más prevalente entre los últimos (15,5% versus 22,0%, respectivamente).

Figura 2.

Comorbilidades.

(0,09MB).

Un 64,7% presentaba alta probabilidad de ansiedad y el 22,0% de depresión (significativamente mayor en PN que en PR; 26,5% y 19,7% respectivamente). Un 23% presentaba catastrofización clínicamente relevante (puntuación30 en la PCS)22 y la calidad de vida relacionada con la salud (según la puntuación en el SF-12) era peor, física (puntuación media 37,5 [DE: 10,6]) y mentalmente (44,9 [DE: 13,17]) que en la población de referencia, sin diferencias significativas entre PN y PR.

La prevalencia e intensidad del dolor se muestran en la tabla 2.

Tabla 2.

Prevalencia e intensidad de dolor

  Total muestraPNPRValor de p* 
   
Dolor en la última semana (n=1.056)  905  85,7  294  88,6  605  84,3  0,065 
Dolor en algún momento de la enfermedad (n=1.084)  1044  96,3  325  95,0  712  97,1  0,082 
Sin ningún dolor durante la enfermedad  40  3,7  17  5,0  21  2,9   
Dolor con criterios de dolor generalizadoa(n=869)  224  25,8  71  25,4  148  25,3  0,937 
      DE    DE    DE 
Intensidad de dolor (EVNb) en la última semana (n=1.071)  2,66  5,0  2,54  4,6  2,70  0,036 
*

p-valor de la diferencia entre pacientes nuevos (PN) y pacientes en revisión (PR).

a

Dolor por encima y debajo de la cintura y a ambos lados del cuerpo.

b

Escala de 0 (ningún dolor) a 10 (el máximo dolor imaginable).

Las localizaciones del dolor se recogen en la figura 3 (para todos los dolores que sufrían los pacientes, independientemente de su intensidad) y figura 4 (para el dolor dominante, definido como aquel que el paciente pensaba que era más intenso o le afectaba más a su actividad normal. Solo se permitió identificar una localización).

Figura 3.

Localización del dolor.

(0,05MB).
Figura 4.

Localización del dolor dominante.

(0,05MB).

El dolor dominante más habitual era nociceptivo (83,4% del total de pacientes de la muestra) —somático un 97,3%—, siendo mucho menos frecuentes el dolor neuropático (12,0%) y el psicógeno (6,3%). En cuanto a la duración, los resultados muestran que el dolor había estado presente durante más de 3 meses en la mayoría de los pacientes (80,5% del total de pacientes de la muestra). En la tabla 3 se muestra su patrón de presentación.

Tabla 3.

Patrón del dolor dominante

  Total muestraPNPRValor de p* 
   
Patrón A (n=1.034)
Dolor continuo  435  42,1  137  42,4  292  41,5  0,777
Dolor intermitente  599  57,9  186  57,6  412  58,5 
Patrón B (n=1.034)
Predominio en reposo  185  17,9  41  12,7  144  20,5  0,005
Predominio en movimiento  551  53,3  191  59,0  356  50,6 
Igual en reposo que en movimiento  298  28,8  92  28,4  203  28,9 
Patrón C (n=1.030)
Diurno  420  40,8  136  42,5  281  40,0  0,174
Nocturno  146  14,2  36  11,3  110  15,6 
Todo el día  464  45  148  46,3  312  44,4 
Patrón D (n=969)
Con picos o brotes a lo largo del día  640  66  201  66,8  437  66,1  0,840
Sin picos ni brotes a lo largo del día  329  34  100  33,2  224  33,9 
*

Valor de p de la diferencia entre pacientes nuevos (PN) y pacientes en revisión (PR).

La lumbar (68%) eran la localización más frecuente del dolor dominante en la columna, las manos (56%) en los miembros superiores y las rodillas (45%) en los miembros inferiores, con una distribución similar entre PN y PR.

Los diagnósticos que se consideraron causantes del dolor dominante se recogen en la figura 5.

Figura 5.

Diagnóstico asociado a dolor dominante.

(0,09MB).

Se observaron diferencias significativas entre PN y PR. En los primeros los diagnósticos más habituales, por orden de frecuencia, fueron la artrosis, los reumatismos de partes blandas, las algias vertebrales y las artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y artritis psoriásica, las más frecuentes: 44%, 19% y 17% del total, respectivamente). En los PR las artropatías inflamatorias, la artrosis y los reumatismos de partes blandas.

Si comparamos ambos grupos las artrosis, los reumatismos de partes blandas, las algias vertebrales y los dolores neuropáticos eran más frecuentes en los PN como causantes del dolor dominante. Las artropatías inflamatorias, en cambio, eran más frecuentes en los PR.

Respecto al tratamiento de las comorbilidades un 42,5% del total de pacientes de la muestra recibía protector gástrico IBP y el 24,5%, antihipertensivos. Tanto el tratamiento con IBP como el uso de esteroides eran significativamente más frecuentes en los PR que en los PN.

El 85,6% del total de pacientes de la muestra traían pautado un tratamiento farmacológico y/o intervencionista específico para el dolor (PN 74,8%; PR 90,5%). La frecuencia por tipo de tratamiento se muestra en la figura 6. En lo relativo al tratamiento farmacológico analgésico, el 46,3% del total de pacientes de la muestra había recibido en el último mes AINE tradicionales (orales el 97,5%) y el 42,5% analgésicos simples. Los AINE, tanto los tradicionales como los COXIB, eran de uso significativamente más frecuente en los PR que en los PN, al igual que los opioides mayores (48,4%, 12,8% y 5,6%, frente a 41,2%, 6,1% y 1,5%, respectivamente). En el global de la muestra el 23,5% había recibido en el último mes tratamiento con opiáceos (menores o mayores).

Figura 6.

Pacientes con algún tipo de tratamiento para el dolor.

(0,05MB).

En cuanto al uso de coadyuvantes destacan FAME y terapia biológica (17%), los corticoides (13%) y los relajantes musculares (12%). Es precisamente en el uso de FAME, terapia biológica y corticoides donde se detectan significativas diferencias entre los PN y los que acuden a revisión. Los corticoides se usan mucho más frecuentemente en los PN (95% frente al 16%). En cambio, FAME y terapia biológica son claramente más usados en los pacientes que acuden a revisión (24% frente al 2%).

De entre las técnicas intervencionistas, las infiltraciones fueron las más frecuentes (9,1% en el global; 10,9% en PR y 5,3% en PN).

Un 26,3% de pacientes de la muestra había recibido en el último mes terapia no farmacológica (significativamente más en PR que en PN; 29,9% y 18,7%, respectivamente). Destaca como más frecuente el uso de las técnicas que tienen que ver con la movilización física, como la fisioterapia (11,1%), la rehabilitación (10,5%) y el ejercicio físico y actividades deportivas (10,4%). La rehabilitación, además, era significativamente más utilizada en los PR, al igual que la práctica de ejercicio físico (respecto a la primera, fue empleada con mayor frecuencia en enfermedad mecánica —12,4% de artrosis y 19,4% de reumatismos de partes blandas— que en artropatías inflamatorias, 8,7%; esta derivación puede explicar, al menos en parte, el predominio de enfermedad inflamatoria en los PR).

En la tabla 4 se muestra el tratamiento prescrito en la visita basal.

Tabla 4.

Tratamiento prescrito durante la visita basal

  Total muestraPNPRValor de p* 
N=1.084   
Analgésicos  595  54,9  201  58,8  389  53,1  0,092 
Coadyuvantes  220  20,3  71  20,8  149  20,3  0,934 
Técnicas intervencionistas  103  9,5  41  12,0  62  8,5  0,085 
Tratamiento no farmacológico  93  8,6  30  8,8  62  8,5  0,957 
Otros tratamientos  192  17,7  61  17,8  130  17,7  1,000 

Categorías no excluyentes

*

Valor de p de la diferencia entre pacientes nuevos (PN) y pacientes en revisión (PR).

Los datos sobre percepción de dolor controlado y satisfacción con el tratamiento se recogen en la tabla 5.

Tabla 5.

Percepción de dolor controlado y satisfacción con el tratamiento

    Total muestraPNPRValor dep* 
N=1.084    Me  RI  Me  RI  Me  RI   
Grado de alivio obtenido con el tratamiento farmacológicoa4-8  2-7  4-8  <0,001 
Tolerancia al tratamiento seguidob6-10  5-9  6-10  0,003 
Grado de intensidad de dolor que el paciente considera aceptablec0-4  0-4  1-4  0,812 
Considera que el tratamiento es suficiente para llevar una vida normal (n=988)
  Sí  475  48,1  103  35,6  369  53,3  <0,001
  No  395  40  142  49,1  249  36,0 
  No sabe  118  11,9  44  15,2  74  10,7 
Dolor controlado en relación con el dolor previo que permite realizar mayor actividad y disfrutar de actividades de ocio (n=1.038)
  Sí  628  60,5  153  49,4  471  65,5  <0,001
  No  410  39,5  157  50,6  248  34,5 
Estado en que se encuentra con el tratamiento en comparación con el estado anterior (n=1.021)
  Muchísimo mejor  144  14,1  18  6,1  125  17,4  < 0,001
  Mucho mejor  291  28,5  49  16,7  240  33,4 
  Ligeramente mejor  305  29,9  111  37,9  191  26,6 
  Ni mejor ni peor  219  21,4  91  31,1  125  17,4 
  Ligeramente peor  35  3,4  11  3,8  24  3,3 
  Mucho peor  23  2,3  11  3,8  12  1,7 
  Muchísimo peor  0,4  0,7  0,3 
Estado actual es satisfactorio teniendo en cuenta todas las actividades de la vida diaria, el nivel de dolor y las limitaciones funcionales (n=1.044)
  Sí  538  51,5  129  40,6  406  56,6  <0,001
  No  506  48,5  189  59,4  311  43,4 
*

Valor dep de la diferencia entre pacientes nuevos (PN) y pacientes en revisión (PR).

a

Valorado por el paciente en una escala entre 0 (alivio nulo) y 10 (alivio completo).

b

Valorado por el paciente en una escala entre 0 (mala tolerancia) y 10 (excelente tolerancia).

c

Valorado por el paciente en una escala de 0 (ningún dolor) a 10 (el peor dolor imaginable).

Resultado de la visita de seguimiento

Se realizó en 490 de los 515 pacientes que cumplían criterios, aproximadamente 3 meses después de la primera (80 días de media entre ambas visitas, con una desviación estándar de 42). La media de intensidad del dolor durante la última semana valorada en EVN era de 4,5 (mayor en PR que en PN; 4,7 frente a 4,1).

En la escala numérica de 11 puntos (de 0 «ningún dolor» a 10 «el peor dolor imaginable») del cuestionario breve para la evaluación del dolor, la mediana (Me) de la intensidad del dolor era de 6 para la intensidad máxima en las últimas 24horas, 3 para la mínima y de 4 para la intensidad media y la actual. La diferencia entre PN y PR es significativa en cuanto a la intensidad máxima, mayor en los pacientes en revisión (6 vs. 5), y también, aunque en menor medida, es significativamente mayor la intensidad de dolor actual. La interferencia del dolor, valorada en el mismo cuestionario (en una escala numérica de 0 «no interfiere» a 10 «interfiere por completo») era mayor en actividades generales, laborales y en la capacidad para caminar (Me=4) que en el estado de ánimo, en el sueño y en la capacidad para disfrutar de la vida (Me=3), y más leve en la capacidad para relacionarse socialmente (Me=2).

El 86,6% había seguido adecuadamente el tratamiento prescrito en la visita anterior, según sus médicos. En el 35,9% se realizaron cambios en el tratamiento pautado desde la visita basal (sobre todo aumento de dosis o frecuencia del establecido) y con más frecuencia en los PN que en los PR.

En la tabla 6 se muestran los datos relativos a percepción de dolor controlado y satisfacción con el tratamiento.

Tabla 6.

Percepción de dolor controlado y satisfacción con el tratamiento

    Total muestraPNPRValor de p* 
N=491    Me  RI  Me  RI  Me  RI   
Grado de alivio obtenido con el tratamientoa4-8  4-7  4-8  0,512 
Tolerancia al tratamiento seguidob5-9  5-9  6-9  0,527 
Grado de intensidad de dolor aceptablec1-4  1-3  2-4  0,037 
Considera que el tratamiento es suficiente para llevar una vida normal (n=466)
  Sí  223  47,9  87  53  136  45,6  0,110
  No  179  36,5  52  31,7  124  41,6 
  No sabe  64  13,1  25  15,2  38  12,8 
Dolor controlado en relación a dolor previo (n=483)
  Sí  294  60,9  107  62,9  186  60,2  0,555
  No  189  39,1  63  36,4  123  39,8 
Estado en que se encuentra con el tratamiento en comparación con el estado anterior (n=484)
  Muchísimo mejor  52  10,7  19  11,2  33  10,6   
  Mucho mejor  149  30,8  52  30,8  95  30,5   
  Ligeramente mejor  154  31,8  53  31,4  101  32,5   
  Ni mejor ni peor  98  20,2  36  21,3  60  19,3   
  Ligeramente peor  18  3,7  3,5  12  3,9   
  Mucho peor  12  2,5  1,2  10  3,2   
  Muchísimo peor  0,2  0,6  0,0   
Estado actual satisfactorio (según AVD, nivel de dolor y limitación funcional) (n=483)
  Sí  234  48,4  86  50,6  148  47,9  0,573
  No  249  51,6  84  49,4  161  52,1 

AVD: actividades de la vida diaria.

*

Valor de p de la diferencia entre pacientes nuevos (PN) y pacientes en revisión (PR).

a

Valorado por el paciente en una escala entre 0 (alivio nulo) y 10 (alivio completo).

b

Valorado por el paciente en una escala entre 0 (mala tolerancia) y 10 (excelente tolerancia).

c

Valorado por el paciente en una escala de 0 (ningún dolor) a 10 (el peor dolor imaginable).

Discusión

El estudio EVADOR es el primero en España sobre epidemiología del dolor en reumatología con un componente prospectivo y un alcance nacional. Se ha observado una elevada prevalencia del dolor en las consultas no monográficas de reumatología (86% en la última semana y 96% en algún momento de la enfermedad) en dicho estudio, tanto en PN como en PR. Estos datos son muy similares a los del estudio EPIDOR5 en la segunda cifra, pero mejores respecto a la primera (86% versus 95-100%), posiblemente debido a un manejo más adecuado del dolor y sus causas desde 2004. En la mayoría, el dolor dominante es crónico (81%), semejante, también, a los resultados de EPIDOR5.Un estudio holandés muestra una prevalencia de dolor músculo-esquelético crónico de 44% —aunque en población general de dicho país—, alcanzando las causas más frecuentes hasta el 16% en reumatismos de partes blandas, 12% artrosis, 3% artritis y 1% fibromialgia23. Respecto a la intensidad en la última semana, de media, es moderada y ligeramente superior en pacientes nuevos que en revisión; esta diferencia puede explicarse, parcialmente, por la intervención reumatológica en los segundos y la mayor prevalencia de dolor neuropático en los primeros24. En cuanto a la localización más frecuente, manos y columna lumbar, puede deberse, en parte, a que ambas localizaciones pueden afectarse tanto en artropatías inflamatorias como en artrosis, que son los diagnósticos más frecuentemente asociados al dolor dominante. Un porcentaje importante de pacientes tiene dolor continuo (incluida la noche), predomina en reposo y con picos que podríamos definir como incidentales, por lo que cumple características de dolor con importante repercusión clínica.

El tratamiento del dolor es más frecuente y con mayor uso de AINE, infiltraciones y opioides mayores en los pacientes en revisión, condicionado posiblemente por la propia intervención reumatológica y porque el paracetamol es una primera opción frecuente, ayudado quizás por el hecho de que la comorbilidad cardiovascular (especialmente hipertensión arterial) sea la más frecuente, en perjuicio del uso de AINE. Por otra parte, el mayor empleo de AINE contribuiría a explicar la mayor prevalencia de comorbilidad digestiva en los pacientes en revisión. El tratamiento no farmacológico es más frecuente en los PR, probablemente por el hecho de que no suele emplearse como primera elección. Entre los PR existe mayor percepción de dolor controlado y satisfacción con el tratamiento a lo que probablemente contribuya la terapia prescrita por el reumatólogo, en particular corticoides, FAMES y biológicos que, por su eficacia antiinflamatoria, contribuyen muy probablemente a mitigar el dolor (siendo la enfermedad inflamatoria la más frecuente en PR). El 23,5% estaba en tratamiento con opioides en el mes previo a la primera visita, lo cual supone un aumento con respecto a EPIDOR5 (10%), que debe valorarse teniendo en cuenta que la mediana de la intensidad máxima en las últimas 24horas, en ambas visitas, era de 6 (se recomienda el uso de opioides cuando es superior a 59).

Respecto a la visita de seguimiento, la intensidad media del dolor en la última semana era moderada, en relación, seguramente, con el hecho de que menos de la mitad de los pacientes (48%) consideraba que su estado era satisfactorio y el tratamiento recibido suficiente. A pesar de ello solo se había modificado el tratamiento indicado en la primera visita en un 36% de casos, influido posiblemente porque un 61% estimaba que el dolor estaba aceptablemente controlado con respecto al dolor previo. Dicha intensidad del dolor en la última semana es menor en los pacientes nuevos, quizás por la mejor respuesta terapéutica de la afección mecánica, predominante en estos. El grado de intensidad del dolor aceptable es más alto en los pacientes en revisión, probablemente relacionado con el hecho de que la etiología más frecuente en ellos, las artropatías inflamatorias, son mayoritariamente crónicas.

El dolor neuropático aparece en un 12% de los casos, porcentaje superior al observado en población general (7-8%)24. Una posible explicación es que este tipo de dolor aparece, con frecuencias importantes, en entidades reumáticas: artrosis 30%25; fibromialgia 50-75%26; espondilitis anquilosante27 y artritis reumatoide28. Respecto a la catastrofización clínicamente relevante (PCS30) en la visita basal es similar a la obtenida en distintas muestras de pacientes con dolor crónico22.

Nuestro estudio presenta, como limitación, la exclusión de las consultas monográficas y la visión algo restringida de las consultas externas de reumatología en nuestro ámbito que ello comporta. El diagnóstico y tratamiento serían más precoces en estas unidades29 y, por ello, el resultado de ciertas variables, como en el manejo del dolor, puede ser distinto. Por lo demás, y salvo el citado Estudio AUDIT29 —realizado en pacientes con artritis reumatoide seguidos en consultas monográficas de AR o enfermedades autoinmunes en una región de nuestro país, y cuyo resultado es el citado—, no hemos hallado otra literatura al respecto. Otra potencial limitación es que, debido al tiempo transcurrido entre la realización del estudio (2012) y la actualidad, ciertos resultados pueden haber variado. Por ejemplo, el empleo médico de opioides para el control del dolor no ha dejado de aumentar en países desarrollados30 por lo que, quizá, en ámbito reumatológico español lo ha hecho también. En particular, y en nuestro entorno, la prescripción de opioides mayores entre los reumatólogos franceses alcanzaba el 66% en 2016, especialmente para manejo de procesos dolorosos agudos (radiculopatías agudas y fracturas vertebrales, con más frecuencia)31. No obstante y hasta la fecha, no tenemos noticia de ningún nuevo estudio similar nacional que renueve los datos aportados por el nuestro.

En conclusión, la prevalencia de dolor en ámbito reumatológico en nuestro país persiste elevada, aunque parece haber mejorado en la última década. El dolor neuropático es relativamente frecuente en procesos reumatológicos y es recomendable no perderlo de vista, porque puede necesitar manejo terapéutico distinto del nociceptivo habitual. El empleo de opioides parece haber aumentado sustancialmente en los últimos años. Los datos de este estudio permiten tener una visión general y comparativa entre enfermedades reumáticas diversas, bajo la perspectiva del dolor como elemento común y fundamental en ellas. Dolor, función, calidad de vida y estado emocional permiten un análisis multidimensional de las enfermedades reumáticas de forma más homogénea. En este estudio se ha podido analizar el impacto del dolor, no como síntoma, sino como proceso neurosensorial complejo, que en los casos crónicos representa un problema en sí mismo. Igual que en determinadas enfermedades reumáticas, como las inflamatorias, hemos llegado a definir estrategias terapéuticas precisas, en el caso del dolor también deberíamos utilizar esta metodología, para mejorar los resultados en salud.

Financiación

Fundación Española de Reumatología (FER) con el patrocinio de Grünenthal Pharma S.A. La compañía no ha participado en el diseño del proyecto ni ha intervenido en las conclusiones o escritura del informe final y del presente manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el presente manuscrito.

Anexo 1
Participantes del estudio EVADOR

Comité científico del Estudio EVADOR

Javier Vidal Fuentes (Hospital Universitario de Guadalajara), Jesús Tornero Molina (Hospital Universitario de Guadalajara), Milena Gobbo (Unidad de Investigación. Sociedad Española de Reumatología).

Investigadores del Estudio EVADOR

Miguel Ángel Caracuel, Alejandro Escudero, Desiree Ruiz y Pilar Font (Hospital Universitario Reina Sofía); Ricardo Sánchez Perea (Hospital Clínico de Granada); Miguel Bernad (Hospital Universitario de La Paz); Antonio Fernández Nebro, María Ángeles Belmonte López, Virginia Coret Cagigal y Antonio Ponce (Hospital Carlos Haya); Rosa García Portales y Manuel de Haro Liger (Hopsital Clínico Universitario de Málaga [Virgen de la Victoria]); José Luis Ballina, José Luis Riestra Noriega y Sara Alonso Castro (Hospital Universitario Central de Asturias); Sagrario Bustabad y M. Vanesa Hernández Hernández (Hospital Universitario de Canarias); Jaime Calvo (Hospital de Sierrallana); José Luis Cuadra (Hospital General de Ciudad Real); Javier Vidal (Hospital de Guadalajara); Juana Sampedro Álvarez, Isabel-Pastora Granados Bautista, Daniel Pielfort Garrido, Ángela García Aparicio, Rebeca Belmonte, Azucena Hernández Sanz y José Santos Rey Rey (Hospital Virgen de la Salud); Javier del Pino, Cristina Hidalgo Calleja, Susana Gómez Castro, Carlos Montilla Morales y María Dolores Sánchez González (Hospital Universitario de Salamanca); Cayetano Alegre y Juanjo de Agustín (Hsopital Vall d’Hebron); Manuel Ciria Recasens y Miguel Ángel Campillo (Hospital del Mar); César Diaz Torne y Arturo Rodríguez (Hospital Sant Pau y Santa Creu); Antonio Renau Domingo y Javier García Miguel (Hospital Sagrado Corazón [Sagrat Cor]); Nuria Montala Palau y Montserrat Conde Seijas (Hospital Santa María de Lleida); Gaspar Pérez Lidon y Noelia Vázquez Fuentes (Hospital Universitario de Ceuta); Miguel Ángel Abad, María Torresano y María del Puerto (Hopital Virgen del Puerto); Víctor Quevedo Vila (Hospital Comarcal Monforte); Esther Rodríguez Almaraz, Rosa González Crespo y Beatriz Joven (Hospital Universitario 12 de Octubre); Marcelino Revenga y Javier Bachiller (Hospital Ramón y Cajal); Miguel Cantalejo Moreira, Raúl Veiga Cabello, Pilar Navarro Alonso y Alberto Diaz Oca (Hospital Universitario de Fuenlabrada); Gloria Candelas (Hospital Clínico San Carlos); Virginia Villaverde (Hospital de Móstoles); Alberto Bermúdez y María José Moreno (Hospital Virgen de la Arrixaca); Javier Duruelo Echevarrieta y Elena Garmendia Sánchez (Hospital de Cruces); José Antonio Gonzélez Ferrandez, Francisco Javier Navarro Blasco, José Raúl Noguera Pons y Juan Víctor Tovar Beltran (Hospital de Elche); Esteban Salas Heredia, Gregorio Santos Soler (Hospital Marina Baixa); Pilar Trenor y Noelia Abdilla (H.C.U de Valencia); Miguel Ángel Belmonte (Hospital Gral. de Castellón); Rafael Belenguer (Hospital 9 de Octubre); Juan Antonio Castellano Cuesta, Nagore Fernádez Llanio y Aida Ezzeddine Angulo (Hospital Arnau de Vilanova); Miguel Ángel Polo y Jordi Pons Dolset (Fundación Hospital de Calahorra).

Bibliografía
[1]
P. Dieppe.
Chronic musculoskeletal pain.
BMJ, 346 (2013), pp. f3146
[2]
H. Breivik, B. Collett, V. Ventafridda, R. Cohen, D. Gallacher.
Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment.
Eur J Pain, 10 (2006), pp. 287-333
[3]
Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud [online]. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t15/p419/a2011/p04/l0/&file=04027.px&L=0
[4]
E. Loza, J.A. Jover, L. Rodriguez-Rodriguez, L. Carmona.
Observed and expected frequency of comorbid chronic diseases in rheumatic patients.
Ann Rheum Dis, 67 (2008), pp. 418-421
[5]
F. Gamero Ruiz, R. Gabriel Sanchez, J. Carbonell Abello, J. Tornero Molina, I. Sanchez-Magro.
Pain in Spanish rheumatology outpatient offices: EPIDOR epidemiological study.
Rev Clin Esp, 205 (2005), pp. 157-163
[6]
A.H. Doth, P.T. Hansson, M.P. Jensen, R.S. Taylor.
The burden of neuropathic pain: A systematic review and meta-analysis of health utilities.
[7]
M. Casals, D. Samper.
Epidemiology, prevalence and quality of life of non-malignant chronic pain. ITACA study.
Rev Soc Esp Dolor, 11 (2004), pp. 260-269
[8]
C. Perez, R. Galvez, S. Huelbes, J. Insausti.
Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component.
Health Qual Life Outcomes, 5 (2007), pp. 66
[9]
J. Tornero-Molina, J. Vidal-Fuentes, A. Alonso-Ruiz, C. Acebes-Cachafeiro, L. Arboleya-Rodríguez, et al.
Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología para el uso de opioides en el tratamiento del dolor reumático.
Reumatol Clin, 2 (2006), pp. S50-S54
[10]
G. Bori Segura, B. Hernandez Cruz, M. Gobbo, A. Lanas Arbeloa, M. Salazar Páramo, L. Terán Estrada, et al.
Uso apropiado de los antiinflamatorios no esteroideos en reumatología: documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología y el Colegio Mexicano de Reumatología.
Reumatol Clin, 5 (2009), pp. 3-12
[11]
J. Rivera, C. Alegre, F.J. Ballina, J. Carbonell, L. Carmona, B. Castel, et al.
Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia.
Reumatol Clin, 2 (2006), pp. S55-S66
[12]
M.V. Ribera, R. Galvez, M.A. Vidal.
Patterns of major opioid use in neuropathic pain.
Rev Soc Esp Dolor, 14 (2007), pp. 266-273
[13]
M.J. Rodriguez, A. Camba, C. Barutell, J.R. Gonzalez-Escalada.
Survey of therapeutic attitudes for the treatment of chronic pain in Spanish pain units. The STEP study.
Rev Soc Esp Dolor, 13 (2006), pp. 525-532
[14]
M.J. Rodriguez, A.J. Garcia.
A registry of the aetiology and costs of neuropathic pain in pain clinics: Results of the registry of aetiologies and costs (REC) in neuropathic pain disorders study.
Clin Drug Investig, 27 (2007), pp. 771-782
[15]
M.S. Serrano-Atero, J. Caballero, A. Cañas, P.L. García-Saura, C. Serrano-Álvarez, J. Prieto.
Painasses-ment (II).
Rev Soc Esp Dolor, 9 (2002), pp. 109-121
[16]
X. Badia, C. Muriel, A. Gracia, J.M. Nunez-Olarte.
Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con dolor de causa neoplásica.
Med Clin (Barc), 120 (2003), pp. 52-59
[17]
Guy W, editor. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD, U.S.: Department of Health, Education, and Welfare; 1976
[18]
G. Vilagut, J.M. Valderas, M. Ferrer, O. Garin, E. Lopez-Garcia, J. Alonso.
Interpretación de los cuestionarios de salud SF-36 y SF-12 en España: componentes físico y mental.
Med Clin (Barc), 130 (2008), pp. 726-735
[19]
J. Garcia Campayo, B. Rodero, M. Alda, N. Sobradiel, J. Montero, S. Moreno.
Validación de la versión española de la escala de la catastrofización ante el dolor (Pain Catastrophizing Scale) en la fibromialgia.
Med Clin (Barc), 131 (2008), pp. 487-492
[20]
I. Bjelland, A.A. Dahl, T.T. Haug, D. Neckelmann.
The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale; an updated review.
J Psychiat Res, 52 (2002), pp. 69-77
[21]
V. Conde, J.A. Escriba, J.A. Izquierdo.
Evaluación estadística y adaptación castellana de la Escala autoaplicada para la depresión de Zung.
Archivos de Neurobiología, 33 (1970), pp. 185-206
[22]
M.J.L. Sullivan.
The Pain Catastrophizing Scale. User manual.
McGill University, (2009),
[23]
H.S. Picavet, J.M. Hazes.
Prevalence of self reported musculoskeletal diseases is high.
Ann Rheum Dis, 62 (2003), pp. 644-650
[24]
N. Torrance, J.A. Ferguson, E. Afolabi, M.I. Bennett, M.G. Serpell, K.M. Dunn, et al.
Neuropathic pain in the community: More under-treated than refractory?.
[25]
J.R. Hochman, M.R. French, S.L. Bermingham, G.A. Hawker.
The nerve of osteoarthritis pain.
Arthritis Care Res (Hoboken), 62 (2010), pp. 1019-1023
[26]
K. Amris, A. Jespersen, H. Bliddal.
Self-reported somatosensory symptoms of neuropathic pain in fibromyalgia and chronic widespread pain correlate with tender point count and pressure-pain thresholds.
[27]
Q. Wu, R.D. Inman, K.D. Davis.
Neuropathic pain in ankylosing spondylitis: A psychophysics and brain imaging study.
Arthritis Rheum, 65 (2013), pp. 1494-1503
[28]
A.W. Christensen, S. Rifbjerg-Madsen, R. Christensen, L. Dreyer, H. Tillingsøe, S. Seven, et al.
Non-nociceptive pain in rheumatoid arthritis is frequent and affects disease activity estimation: Cross-sectional data from the FRAME study.
Scand J Rheumatol, 18 (2016), pp. 1-9
[29]
H. Corominas, J. Narváez, C. Díaz-Torné, G. Salvador, M.E. Gomez-Caballero, D. de la Fuente, et al.
Retraso diagnóstico y terapéutico de la artritis reumatoide y su relación con dispositivos asistenciales en Catalunya Estudio AUDIT.
Reumatol Clin, 12 (2016), pp. 146-150
[30]
Opioid consumption data in the world. Disponible en: http://www.painpolicy.wisc.edu/home
[31]
A. Trouvin, E. Curis, I. Nicolis, E. Dahan, R.M. Javier, P. Vergne-Salle, et al.
SAT0571 Trends in strong opioid analgesic prescriptions by French rheumatologists: A nationwide survey.
Ann Rheum Dis., 75 (2016), pp. 876

Los nombres de los miembros del Grupo de Trabajo del Proyecto EVADOR se relacionan en el anexo 1.

Copyright © 2019. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología
Idiomas
Reumatología Clínica

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?