Adaptar transculturalmente y validar la metodología COPCORD en población indígena Wayuu del estado Zulia, Venezuela.
MetodologíaSe realizó un estudio de corte transversal en indígenas Wayuu de los municipios Mara y Guajira del estado Zulia, Venezuela, se adaptó transculturalmente la versión venezolana del cuestionario COPCORD y se tradujo del español venezolano al wayuunaiki (idioma Wayuu). Cien indígenas Wayuu aceptaron participar y se les administró el instrumento, casa por casa, por personal de salud bilingüe capacitado. Los individuos COPCORD positivos fueron evaluados por reumatólogos. Se realizó análisis descriptivo de variables, se midieron alfa de Cronbach, correlación de Spearman, análisis de prueba de cribado (sensibilidad, especificidad, VPP y RVs+).
ResultadosEl 66% fueron mujeres, edad promedio 41,4años, el 20% monolingües, el 21% analfabetos, el 69% unidos/casados, el 57% con trabajo informal. El 62% reportaron dolor, el 56% con criterios de enfermedades reumáticas; las más frecuentes fueron: osteoartritis (32,3%), lumbalgia mecánica (13,9%) y síndrome doloroso regional reumático (12,3%). Cinco dimensiones del instrumento presentaron alfa de Cronbach >0,7. La sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 11,1%, VPP 14,3%, RVs+ 1,13%.
ConclusiónEl COPCORD es válido y útil como herramienta de cribado para la detección de malestares musculoesqueléticos y enfermedades reumáticas en la población indígena Wayuu.
To adapt cross-culturally and validate the COPCORD methodology in the indigenous Wayuu population of Zulia state, Venezuela.
MethodologyA cross-sectional study was conducted on Wayuu indigenous people from the Mara and Guajira municipalities of the state of Zulia, Venezuela. The Venezuelan version of the COPCORD questionnaire was transculturally adapted and translated from Venezuelan Spanish to Wayuunaiki (Wayuu language). One hundred indigenous Wayuu, agreed to participate, they were administered the instrument, house by house, by health personnel, who were bilingual and previously trained. Positive COPCORD individuals were evaluated by rheumatologists. A descriptive analysis of variables was performed, Cronbach's alpha was measured, Spearman's correlation, screening test analysis (sensitivity, specificity, VPP and SVR+).
Results66% were women, average age 41.4years, 20% monolingual, 21% illiterate, 69% in a couple/married, 57% with informal work. Sixty-two percent reported pain, 56% with criteria of rheumatic diseases, the most frequent were: osteoarthritis (32.3%), mechanical lower back pain (13.9%), and regional rheumatic pain syndrome (12.3%). Five dimensions of the instrument presented Cronbach's alpha >0.7. The sensitivity was 100% and specificity 11.1%, VPP 14.3%, SVR+ 1.13%.
ConclusionThe COPCORD is valid and useful as a screening tool for the detection of musculoskeletal complaints and rheumatic diseases in the indigenous Wayuu population.
Las enfermedades reumáticas afectan al sistema musculoesquelético, expresándose clínicamente con dolor, rigidez, inflamación y disminución de la movilidad articular, con potencial desenlace de discapacidad e invalidez, demandando un elevado costo económico y social1.
La Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatología (ILAR, por sus siglas en inglés), junto con la Organización Mundial de la Salud (OMS), crearon a finales de 1980 el Programa Orientado a la Comunidad para el Control de Enfermedades Reumáticas (COPCORD) con la finalidad de evaluar el dolor y la discapacidad, establecer posibles factores de riesgo y ayudar a corregir el déficit de información epidemiológica, particularmente en los países en desarrollo2.
El COPCORD es una metodología sencilla y confiable, aplicada ampliamente en países de Asia, África, Oriente Medio, Australia y América Latina. Comprende tres etapas: EtapaI: encuesta comunitaria para obtener datos de la población estudiada (registro de síntomas, información socioeconómica, índice de discapacidad HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index) y la evaluación por reumatólogos de individuos COPCORD positivos). EtapaII: identifica factores de riesgo. EtapaIII: establece estrategias de control y prevención3.
El diseño del COPCORD permite obtener registros epidemiológicos estandarizados. Sin embargo, la prevalencia de dolor y malestares musculoesqueléticos registrada con esta metodología muestra variaciones regionales, probablemente por la diversidad étnica y diferencias genéticas o geográficas. La aplicación de este instrumento en poblaciones indígenas amerita su adecuación al contexto sociocultural, ya que la percepción de salud/enfermedad puede variar por la incidencia de patrones culturales, creencias, preferencias en el cuidado médico o por la dificultad para acceder a los diferentes niveles de atención médica4.
Numerosos estudios COPCORD se han realizado en poblaciones mestizas, urbanas y rurales de América Latina5,6. En los últimos años este esfuerzo se ha dirigido además a poblaciones indígenas, y en este sentido el Grupo Latino Americano de Estudio de Enfermedades Reumáticas en Pueblos Originarios (GLADERPO) ha reportado interesantes datos sobre malestares musculoesqueléticos y enfermedades reumáticas en numerosas etnias de México, Venezuela y Argentina7-13.
Venezuela muestra diversidad en la expresión sociocultural y lingüística de los 52 pueblos indígenas existentes en el país, quienes presentan altos índices de morbilidad y riesgos sanitarios. Mejorar sus condiciones y garantizar su acceso a la atención primaria demanda ampliar la información epidemiológica, entender la cosmovisión indígena e incorporar programas de salud con enfoque intercultural.
Los Wayuu representan el 61,21% de la totalidad de la población indígena venezolana, de los cuales se desconocen datos epidemiológicos sobre enfermedades reumáticas. Es de gran importancia la conducción de estudios en esta población utilizando un instrumento confiable para el diagnóstico temprano de estos padecimientos. El objetivo de este trabajo fue la adaptación transcultural y la validación de la metodología COPCORD en la población Wayuu.
Materiales y métodosDiseñoSe realizó la adaptación transcultural de la versión en español venezolano del cuestionario COPCORD y la adecuación de su contenido durante el proceso de traducción y retrotraducción (español/wayunaiki, idioma nativo), tomando en cuenta costumbres, estilos de vida y comorbilidades más frecuentes en los Wayuu. Para lograr la versión final se siguieron las propuestas de Beaton et al.14 y las siete etapas que establecen: Etapa1: traducción inicial del instrumento por dos traductores independientes. Etapa2: resumen de traducción, evaluación por comité de expertos bilingües y administración en 5 indígenas. Etapa3: retrotraducción del wayuunaiki al español por dos traductores bilingües. Etapa4: revisión por comité de expertos de ambas retrotraducciones, administración de la segunda versión a 20 indígenas. Etapa5: pruebas de la versión pre-final. Etapa6: seguimiento de las etapas recomendadas hasta obtener una traducción final. Etapa7: validación de la versión final (fig. 1).
Cuestionario COPCORD
El cuestionario COPCORD tiene varias secciones que incluyen: explicación del estudio, información demográfica, comorbilidades, dolor reciente (últimos 7días), dolor histórico (alguna vez en su vida), localización anatómica del dolor en un maniquí, severidad del dolor evaluada mediante escala visual analógica (EVA) con valores de 0 al 10, duración y patrones de comportamiento del dolor, búsqueda de atención, limitación funcional, adaptación al dolor y capacidad funcional medida por el HAQ-DI15.
Administración de la versión Wayuu del COPCORDPersonal de salud, bilingüe (español-wayuunaiki), previamente entrenados en la metodología COPCORD, aplicaron el instrumento, casa por casa, a 100 indígenas Wayuu de ambos sexos, mayores de 18años.
Reumatólogos certificados evaluaron en un lapso de 7días a los individuos COPCORD positivos (reporte reciente o histórico de dolor, rigidez o inflamación [EVA≥1], no relacionados a traumatismos) y realizaron los diagnósticos según criterios internacionales. Utilizaron criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR), para el diagnóstico de osteoartritis de manos y rodillas16,17, artritis reumatoide18, lupus eritematoso sistémico19, los criterios de New York modificados para el diagnóstico de espondilitis anquilosante20 y los criterios de Wallace para el diagnóstico de gota21. El dolor sin criterios de clasificación se denominó malestar musculoesquelético y se registró según la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS-CIE-10)22.
PoblaciónLos Wayuu, pueblo indígena que habita en la península de la Guajira, entre Colombia y Venezuela, constituyen la etnia más numerosa de Venezuela. Están ubicados en el estado Zulia, agrupados en pequeñas comunidades, distantes entre sí, denominadas rancherías. Sus principales actividades económicas incluyen el pastoreo, la agricultura, la pesca, el comercio y la textilería23.
Aspectos éticosSe cumplieron disposiciones de la ley Orgánica de Pueblos y Comunidades Indígenas de la República Bolivariana de Venezuela. El Comité de Ética e Investigación del Hospital Central Dr. Urquinaona, Maracaibo, Estado Zulia, aprobó el estudio. Todos los participantes firmaron o refrendaron con su huella dactilar el consentimiento informado.
Análisis estadísticosSe realizó análisis descriptivo de las variables de tipo continuo y dicotómicas u ordinales; las variables de tipo continuo se reportan en medidas de tendencia central y dispersión, y proporciones para las variables dicotómicas u ordinales.
Para analizar la validez del cuestionario se midió la consistencia interna con el coeficiente α de Cronbach: valores menores de 0,70 se consideraron multidimensionales y los mayores de 0,70, unidimensionales. Con el coeficiente de correlación de Spearman se analizaron la confiabilidad, la reproductibilidad y la validez de criterios.
Realizamos análisis de utilidad del instrumento como prueba de tamizaje, evaluamos la sensibilidad, la especificidad, la razón de verosimilitud (RVs), el valor predictivo positivo (VPP), las áreas bajo la curva (ROC) y los intervalos de confianza del 95%. Se utilizó el programa estadístico SPSS 22 (Statistical Package for the Social Sciencies) para Windows.
ResultadosSe logró una versión final del COPCORD adaptado al contexto cultural Wayuu sin alejarse del contenido original y fue administrado entre marzo y noviembre de 2017 a 100 indígenas de los municipios Mara (52%) y Guajira (48%) del estado Zulia, Venezuela. El 66% eran mujeres, la edad promedio fue de 41,4años (intervalo 18-89 años), el 21% analfabetos y el 17% tenían 16años o más de escolaridad. El 20% hablaba solo el idioma nativo, el 28% tenían un trabajo formal (tabla 1).
Características demográficas de la población indígena Wayuu
| Total | Guajira | Mara | |
|---|---|---|---|
| Características demográficas | n=100 (100%) | n=48 (48%) | n=52 (52%) |
| Género F/M, n (%) | 66 (66) /34 (34) | 35 (53) /13 (38,2) | 31 (47) / 21 (61,8) |
| Edad, media (DE; intervalo) | 41,4 (16,56;18-89) | 45,7 (16,83;18-89) | 36,7 (15,09;18-76) |
| Desconoce, n (%)a | 11 (11) | 2 (18,2) | 9 (81,8) |
| Monolingüe (wayuunaiki), n (%) | 20 (20) | 6 (30) | 14 (70) |
| Escolaridad, n (%) | |||
| Analfabeta (0 años) | 21 (21) | 6 (28,6) | 15 (71,4) |
| Primaria (1-6 años) | 38 (38) | 13 (34,2) | 25 (65,8) |
| Secundaria(7-10 años) | 10 (10) | 5 (50,0) | 5 (50,0) |
| Bachiller (11 años) | 14 (14) | 11 (78,6) | 3 (21,4) |
| Universitaria (16 años) | 17 (17) | 13 (76,5) | 4 (23,5) |
| Estado civil, n (%) | |||
| Casado/Unido | 69 (69) | 33 (47,8) | 36 (52,2) |
| Separado | 12 (12) | 4 (33,3) | 8 (66,6) |
| Viudo | 9 (9) | 6 (66,7) | 3 (33,3) |
| Soltero | 10 (10) | 5 (50,0) | 5 (50,0) |
| Trabajo, n (%) | |||
| Formal | 28 (28) | 15 (53,6) | 13 (46,4) |
| Informal | 57 (57) | 27 (47,4) | 30 (52,6) |
DE: desviación estándar; F: femenino; M: masculino.
Sesenta y dos individuos resultaron COPCORD positivos (0,62; IC95%: 0,51-0,71), de los cuales 56 (90,32%) cumplieron criterios para enfermedades reumáticas. Los diagnósticos más frecuentes fueron osteoartritis (32,3%), otras artropatías (20%), lumbalgia mecánica (13,9%) y síndrome doloroso regional apendicular (12,3%) (tabla 2). Las áreas de dolor más frecuente fueron rodillas (42%; 41,033-42,967), manos (33%; 32,078-33,922) y hombros (25%; 24,151-25,847) (fig. 2).
Diagnósticos reumatológicos más frecuentes
| Diagnósticos | n (%) |
|---|---|
| Osteoartritis | 21 (32,3) |
| Otras artropatías | 13 (20,0) |
| Lumbalgia mecánica | 9 (13,9) |
| Síndrome doloroso regional apendicular | 8 (12,3) |
| Poliartritis | 5 (7,7) |
| Síndrome poli y oligoarticular | 5 (7,7) |
Fuente: Instrumento COPCOR adaptado a la población Wayuu.
Al realizar un análisis de consistencia interna del COPCORD se encontró que el alfa de Cronbach presentó valores de unidimensionalidad de 0,7 para trayectoria del dolor o inflamación a 0,9 para la característica del dolor (tabla 3).
Consistencia interna del instrumento COPCORD
| Dimensiones del COPCORD | Alfa de Cronbach | Ítems |
|---|---|---|
| Datos personales | 0,2 | 11 |
| Comorbilidad | 0,2 | 3 |
| Historia de trabajoa | 0,8 | 4 |
| Trayectoria del dolor, inflamación | 0,7 | 10 |
| Tratamiento | 0,7 | 4 |
| Capacidad funcional (HAQ-DI) | 0,9 | 3 |
HAQ-DI: Health Assessment Questionnaire-Disability Index.
En el análisis de la validez de criterios el mayor índice de correlación se reportó en las variables adaptación al dolor (0,86) y tratamiento (0,83) (tabla 4).
Correlación de Spearman para medir la validez de criterios del instrumento COPCORD
| Dimensiones del COPCORD | r |
|---|---|
| Dolor últimos 7 días | 0,64 |
| Dolor histórico | 0,72 |
| Intensidad dolor últimos 7 días | 0,62 |
| Intensidad dolor histórico | 0,67 |
| Tratamiento | 0,83 |
| Adaptación al dolor | 0,86 |
| Capacidad funcional (HAQ-DI) | 0,54 |
HAQ-DI: Health Assessment Questionnaire-Disability Index.
Fuente: Instrumento COPCORD adaptado a población Wayuu.
Al evaluar la utilidad del cuestionario como herramienta para detectar enfermedades reumáticas se obtuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad con valores desde 11,1%, un VPP de 14,3, una RVs de 1,1 y un área bajo la curva del 78% (IC95%: 71-85). En la tabla 5 se muestran los valores para cada una de las enfermedades reumáticas.
Desempeño como herramienta de cribado del instrumento COPCORD para detección de malestares musculoesqueléticos y enfermedades reumáticas
| Sensibilidad (%) | Especificidad (%) | VPP (%) | VPN (%) | RVs+ (%) | ABC (%; IC95%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Enfermedad reumáticaa | 100 | 11,1 | 14,3 | 100 | 1,13 | 78; 71-85 |
| Malestares musculoesqueléticosb | 100 | 13,6 | 32,1 | 100 | 1,16 | 62; 57-68 |
| Osteoartritis | 100 | 14,6 | 37,5 | 100 | 1,17 | 54; 45-63 |
| Lumbalgia mecánica | 100 | 11,3 | 16,1 | 100 | 1,13 | 53; 46-59 |
| Síndrome doloroso regional apendicular | 100 | 11,1 | 14,2 | 100 | 1,13 | 56; 49-62 |
ABC: área bajo la curva; IC95%: intervalo de confianza al 95%; RVs: razón de verosimilitud; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Numerosos estudios COPCORD realizados en varias regiones del mundo han reportado una alta prevalencia de las enfermedades reumáticas. La adaptación cultural de este cuestionario y su aplicación en diversas etnias de América Latina demostraron que son padecimientos altamente prevalentes en la población indígena (34,5%)24 y que impactan la vida de los individuos en su etapa más productiva.
La administración de la versión Wayuu del COPCORD registró un 62% de dolor musculoesquelético en los indígenas encuestados, la edad promedio fue de 41,4años, similar a lo reportado en otras etnias estudiadas en Venezuela25 y América Latina1; el 11% de los Wayuu desconocen su edad y establecen una clasificación propia que los agrupa en niño, joven, viejo y muy viejo.
Se demostraron la homogeneidad y la consistencia interna del instrumento, así como la unidimensionalidad en la trayectoria del dolor y la capacidad funcional mediante el α de Cronbach, con valores reportados entre 0,7 y 0,9, similar a lo registrado por Peláez-Ballestas et al.1 en poblaciones indígenas de Venezuela, México y Argentina y por Guevara Pacheco et al.6 en población mestiza, rural y urbana de Cuenca, Ecuador. En el análisis de la validez de criterios mostró buena correlación entre el diagnóstico de enfermedad y diferentes variables, con mayores índices para la variables adaptación al dolor (0,86) y tratamiento (0,83); la capacidad funcional reportó índice de 0,54, probablemente por la mayor adaptabilidad al dolor que pudieran presentar.
La versión Wayuu del COPCORD nos permite clasificar adecuadamente a la población estudiada. Su aplicación reportó sensibilidad del 100% para enfermedades reumáticas, superior a lo reportado por Pelaez-Ballestas et al.1 en las etnias Warao, Kariña, Chaima, Mixteco, Maya-Yucateca, Raramuri y Qom (de Venezuela, México y Argentina), la especificidad fue del 11,1% y la RVs fue de 1,13 en enfermedades reumáticas, y del 14,6% y 1,17 en osteoartritis.
Cuando comparamos nuestro estudio con otros realizados en poblaciones mestizas encontramos algunas diferencias. Al-Awadhi et al.26 reportaron una sensibilidad del 94,38% y una especificidad del 96,97%. En estudio de validación del cuestionario COPCORD resumido (CCQ), realizado en México, la sensibilidad fue del 84% y la especificidad del 61,3%15, pero en este caso se aceptó un nivel de dolor >4 según EVA. Bennett et al.27 realizaron la adaptación del CCQ en Brasil, Chile y México: la sensibilidad reportada fue elevada en los tres países participantes, y la especificidad más baja se reportó en Chile (35,5%) para el dolor reciente; este resultado pudiera explicarse por diferencias particulares en el desarrollo operativo del trabajo.
La osteoartritis fue la enfermedad reumática más frecuente (32,3%), coincidiendo con estudios COPCORD realizados en poblaciones indígenas y mestizos de Argentina (4,0%)7, Brasil (29%)27, Cuba (22,7%)28, Ecuador (27,3%)6 Guatemala (5,58%)29, México (7,26%)5, Perú (15,2%)30 y Venezuela (14,1%)12. En este estudio no se detectaron casos de artritis reumatoide, similar a lo registrado en poblaciones aborígenes de Australia2, y difiere con lo reportado en indígenas Chaima de Venezuela y Qom de Argentina, con prevalencia del 2% y del 2,4%7,25. El dolor afectó con mayor frecuencia las regiones de rodillas, manos y hombros, coincidiendo con lo registrado en otras poblaciones indígenas de Venezuela, México y Argentina1.
Con este estudio se pudo demostrar que la versión Wayuu del COPCORD tiene buen desempeño como herramienta para detectar individuos con enfermedades reumáticas y es de fácil aplicabilidad en la población indígena Wayuu.
La realización de estudios comunitarios en lugares apartados de centros urbanos representa un reto para los investigadores por la complejidad logística de la investigación, que aumenta si además se realiza en comunidades cultural y lingüísticamente diferentes. Tanto en los investigadores como en los participantes de las comunidades se confrontan creencias, de tal manera que la relación médico-paciente debe adecuarse a la percepción de salud-enfermedad-atención sanitaria.
Este tipo de estudios implican un compromiso ético para los investigadores por la condición de vulnerabilidad de estas poblaciones, además de sensibilidad y respeto a la cultura. Consideramos que deben realizarse estudios en poblaciones culturalmente diferentes con el fin de documentar las prevalencias diferenciales, al igual que las necesidades y soluciones de salud basadas en la comunidad.
LimitacionesEste estudio presentó limitaciones idiomáticas, ya que un importante número de la población estudiada habla solo el idioma nativo y ameritó el entrenamiento de encuestadores bilingües. El traslado a las comunidades participantes demandó mayores recursos logísticos y financieros.
ConclusionesLa metodología COPCORD demostró ser una herramienta útil para detectar enfermedades reumáticas en indígenas Wayuu y permitió registrar el 62% de dolor y malestar musculoesquelético en esta población, lo cual demanda la realización de estudios poblacionales más amplios.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosSociólogo José Fernández, Lic. Lucas Fernández y Abogada Edixa Montiel (traductores wayuunaiki-español), Doctor en Lingüística José Álvarez, Dr. Andrys Mayor, Dr. José Manuel Beleño, Enfermera Esmeira Gómez, Docente Suhail Palmar y al Grupo Latino Americano de Estudio de Enfermedades Reumáticas en Pueblos Originarios (GLADERPO).
