El estudio de líquido sinovial (LS) es una herramienta fundamental para el estudio de una monoartritis, dado que en el LS se reflejaran las alteraciones de la membrana sinovial y del cartílago articular subyacente. Su estudio resulta fundamental en las artritis de etiología infecciosa y microcristalina1,2.
A día de hoy, el cultivo del LS sigue siendo el gold standard para el diagnóstico microbiológico de la artritis séptica3,4. El germen aislado con más frecuencia en el 50-60% de los procesos sépticos articulares es el Staphylococcus aureus, seguido del estreptococo, que representa hasta el 20% de los casos, mientras que los bacilos gramnegativos solo el 5-10% de las artritis sépticas5.
A continuación presentamos el caso clínico de un paciente con un episodio de artritis séptica con estudio de LS no inflamatorio.
Varón de 49 años, sin hábitos tóxicos. Como antecedente patológico enfermedad de Rendu-Osler-Weber sin tratamiento. Presentaba monoartritis de rodilla izquierda de varios días de evolución, sin fiebre, ni otra sintomatología acompañante.
En la exploración física el paciente estaba afebril, destacó derrame articular con impotencia funcional e inflamación de rodilla izquierda. En el resto de la exploración no se encontraron alteraciones significativas. Se practicó artrocentesis, obteniéndose 10ml de LS de características inflamatorias: 12.500 leucocitos/mm3, con predominio de polimorfonucleares (95%) y glucosa 82mg/dl. No se observaron cristales al microscopio. La tinción de Gram fue negativa. El análisis no mostró leucocitosis (6.100×109 leucocitos, 62% neutrófilos y 27% linfocitos), pero sí reactantes de fase aguda elevados (proteína C reactiva: 1,4mg/dl; fibrinógeno: 600mg/dl). Se completó el estudio con radiografías de rodillas, la alineación y mineralización estuvo conservada, no se observó reacción perióstica ni erosiones. A la espera del resultado microbiológico se decidió iniciar tratamiento con AINE. Después de 5 días de este episodio, consultó por empeoramiento del dolor, sin fiebre ni otra sintomatología. En la exploración física se observa la rodilla izquierda con derrame articular e inflamación, sin otros alteraciones significativas en la exploración. Se practicó nueva artrocentesis, obteniéndose 38ml de LS de características no inflamatorias: 1.960 leucocitos/mm3, con polimorfonucleares (35%) y glucosa 84mg/dl. Sin embargo, en el cultivo del LS se logró identificar Sthaphylococcus aureus meticillín-sensible en 2 cultivos diferentes. El sedimento de orina fue normal, los hemocultivos y los urocultivos negativos. Se completó el estudio con gammagrafía ósea y leucocitos marcados que fueron positivos para artritis séptica, además de radiografía de tórax y ecocardiografía que descartaron afectación pulmonar y cardiológica. En el análisis se halló un HLA-B27 positivo. Se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2g cada 24h y cloxacilina 2g cada 6h. Se realizó de urgencia lavado articular quirúrgico con suero fisiológico. Los cultivos posteriores fueron negativos. La anatomía patológica fue negativa para células tumorales. El paciente permaneció 15 días ingresado hasta completar 15 días de tratamiento intravenoso y cursó con mejoría clínica, remisión del proceso infeccioso y recuperación de la funcionalidad.
Si bien el estudio del LS ante una monoartritis es fundamental y de gran ayuda, en ciertas condiciones particulares (inmunodeprimido, uso de antibioterapia previa, situaciones crónicas y cuadros muy agudos) no expresan claramente lo que está sucediendo a nivel articular, es por ello que el estudio microbiológico sigue siendo el gold standard para el diagnóstico de la artritis séptica3,4. En estas situaciones son de gran apoyo al diagnóstico las pruebas como la gammagrafía ósea o el estudio mediante tomografía por emisión de positrones (PET). Además, nos encontramos que la tinción de Gram para el LS usado en la actualidad no tiene ningún valor en el diagnóstico de la artritis séptica, con una tasa de falsos negativos del 25-50% que muestra la literatura6,7, hasta un 78% en un estudio retrospectivo de la Manchester Royal Infirmary8. Esto hace de esta técnica una herramienta de poca ayuda ante un cuadro que constituye una urgencia ortopédica con una significativa morbilidad y una mortalidad de hasta el 11%3,4,9. Técnicas de diagnóstico alternativas siguen siendo investigadas, como el uso de contenedores con heparina de litio para recoger las muestras de LS, para la prevención de la coagulación. Se está investigando estás modificaciones, para cuantificar cuánto reduciría el falso negativo en el LS de la tinción de Gram7,8-10.
Finalmente, podemos concluir que el diagnóstico precoz es esencial para limitar la morbimortalidad. El retraso en el tratamiento de la artritis séptica puede conducir a la rápida destrucción del cartílago auricular3–8. Por lo que es necesaria una mejora en las técnicas de diagnóstico, ante la alta tasa de falsos negativos en la tinción de Gram o una disociación de líquido articular con el proceso concurrente a nivel articular.
