Los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) son anticuerpos dirigidos contra gránulos primarios de neutrófilos y monocitos1. Hacia 1985, los ANCA fueron asociados con vasculitis como la granulomatosis con poliangitis (GPA), anteriormente llamada granulomatosis de Wegener, entre otras incluyendo un número amplio de enfermedades inflamatorias e infecciosas2–4. La detección de ANCA se ha convertido en una prueba de ayuda diagnóstica establecida para evaluar vasculitis necrosante de pequeños vasos5.

Existen tradicionalmente 2 tipos de métodos para determinar la presencia de ANCA6. El método más utilizado es el ensayo por inmunofluorescencia indirecta (IFI) definiéndose 2 patrones principales: C-ANCA que presenta patrón citoplasmático y en la mayoría están dirigidos contra proteinasa 3 (PR3) y P-ANCA que presenta un patrón perinuclear y están dirigidos contra la mieloperoxidasa (MPO)7. Sin embargo, esta metodología presenta inconvenientes al diferenciar entre los patrones P-ANCA y C-ANCA cuando está junto a los anticuerpos antinucleares (ANA). Debido a esta interferencia se hace importante la determinación de ANA en conjunto con los ANCA8 y además de la presencia de ANCA dirigidos contra antígenos diferentes de la MPO o de la PR3.

El segundo método empleado para la determinación específica es el ensayo inmunoenzimático (ELISA) que identifica anticuerpos dirigidos a antígenos específicos como PR3 y MPO9,10. La sensibilidad de la IFI está entre el 80-90% mientras que su especificidad es menor al 80% debido a la presencia de P-ANCA dirigidos a antígenos diferentes a la MPO6. Por esta razón, el consenso de ANCA sugiere utilizar como tamizaje la técnica de IFI y posteriormente realizar una prueba confirmatoria contra los antígenos específicos por medio de ELISA11.

Recientemente surge otra prueba que utiliza la IFI para la determinación de ANCA llamada CytoBead® ANCA; esta prueba contiene granulocitos humanos fijados en etanol y además integra micropartículas recubiertas con antígeno PR3 y MPO como substrato, generando identificación especifica de estos y convirtiéndose en una buena alternativa a considerar en la identificación de ANCA ya que posee sensibilidad y especificidad óptimas en una sola prueba12–14.

Por esta razón, el principal objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de ANCA positivos en una población con manifestaciones de enfermedad autoinmune; y evaluar la interferencia de los ANA en su interpretación.

Estudio de corte transversal retrospectivo, descriptivo no experimental. Incluyo 3.330 datos recolectados de pacientes con diagnóstico presuntivo o sospecha de enfermedad autoinmune y solicitud de ANCA en un periodo de tiempo comprendido entre los años 2013 al 2015, remitidos al del Hospital Militar Central y al Instituto de Referencia Andino. Además, para comparar el rendimiento de 3 métodos se seleccionaron 44 muestras con solicitud previa de ANCA a las cuales se les determinó simultáneamente la presencia de ANCA y ANA por medio de metodologías diferentes usando los kits L-ANCA®, CytoBead®ANCA y anti-PR3 y anti-MPO por ELISA. El proyecto fue aprobado por Comité de Investigaciones y Ética del Hospital Militar Central (código N 2014-080).

La incidencia anual de vasculitis en el mundo es aproximadamente de 10-20 casos por millón de habitantes con una mortalidad que alcanza el 80%17,18. Las vasculitis del tipo GPA asociada a la presencia de ANCA no presenta una distribución geográfica homogénea y la prevalencia reportada de ANCA en GPA varía entre 50-95%14. En población japonesa y afroamericana es menos frecuente la incidencia de GPA pero hay mayor frecuencia de MPA19,20, en el norte de Europa en cambio es más frecuente GPA y con pocos casos documentados de MPA17,18. En Colombia, se identificaron casos de otros subtipos de vasculitis y la GPA19. Se cree que el bajo porcentaje de casos reportados con diagnóstico de GPA puede estar relacionado con la pobre derivación de estos pacientes a los servicios de reumatología, y la falta de registros de estos casos por los médicos tratantes y por el Ministerio de Protección Social21.

En el presente estudio los resultados demostraron ANCA positivos en 340 datos obtenidos, de los cuales 136 tenían patrón C-ANCA y 204 P-ANCA; sin embargo, los ANA y los anticuerpos dirigidos contra otros gránulos citoplasmáticos como antígenos (lactoferrina, lisozima, azurodicina, elastasa, cathepsina G, enzima creciente bactericida/permeabilidad) muestran patrones ANCA atípicos, presentando estos cierta dificultad técnica para ser diferenciados los cuales pueden confundirse con el patrón P-ANCA9,22,23. En nuestros datos el 12,6% de pacientes con ANAS presentaron simultáneamente ANCA positivos con un patrón homogéneo a títulos bajos en su mayoría. A pesar de ser uno de los patrones más frecuentes en enfermedades autoinmunes, este grupo de pacientes no presentaban diagnóstico de lupus eritematoso sistémico24–26.

En nuestro estudio se evidenció en los resultados tomados de manera retrospectiva el predominio del patrón P-ANCA en los datos positivos para ANA y ANCA lo cual se ha descrito en la literatura como posibles falsos positivos para ANCA por IFI debido a una interferencia en el proceso de unión al sustrato que ocurre por un reacomodamiento de proteínas del núcleo cuando las muestras son fijadas en etanol, generando una coloración difusa; otra interferencia descrita ha sido en resultados con anticuerpos anti-ADN positivos simultáneamente evidenciando una necesidad de expertos en la correcta lectura e interpretación del patrón de ANA y ANCA12,15.

En el estudio publicado por Martinez Tellez et al., se buscó determinar la positividad y la correlación clínica de los ANCA, teniendo en cuenta la interferencia de los ANA; se encontró que la probabilidad de encontrar ANCA es mayor en los pacientes con ANA positivos8. El patrón P-ANCA atípico es hallado en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, predominantemente en colitis ulcerativa23. En combinación con anticuerpos anti-Saccharomyces cervisiae, P-ANCA son de ayuda en la diferenciación de colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn, siendo el anticuerpo anti-Saccharomyces cervisiae más típico de enfermedad de Crohn y P-ANCA de colitis ulcerativa23; sin embargo, el antígeno reconocido no es dirigido contra la MPO.

Por otro lado, al analizar los datos de las 2 nuevas técnicas frente a resultados de ANCA previos realizados de manera tradicional se observó que el 36,5% presentaban ANA positivos, y solo un porcentaje bajo de estos revelaron anti-MPO positivo. Lo anterior puede indicar nuevamente la interferencia de los ANA en la lectura del patrón ANCA por IFI.

Como prueba confirmatoria tradicional para la técnica de IFI para ANCA se utiliza ELISA indirecto, cuantitativo y dirigido a las proteínas PR3 y MPO. Recientemente el kit «CytoBead®ANCA» ofrece un novedoso test que combina células (granulocitos fijados en etanol) y micropartículas sintéticas (recubiertas con antígenos PR3 y MPO) en un mismo pocillo, para el tamizaje y la confirmación de anticuerpos. Nuestros resultados encontraron que por esta técnica el 38,6% de las muestras resultaron positivas y al compararlas la confirmación de PR3 con la confirmación por ELISA no se encontraron resultados discrepantes considerando que esta es una muy buena alternativa de detección simultánea de ANCA por método IFI sin necesidad de prueba confirmatoria por ELISA, permitiendo la detección y confirmación de autoanticuerpos en tiempos más cortos, mejor reproducibilidad y mayor rentabilidad en muestras de mayor tamaño. Lo anterior concuerda con el estudio realizado por Sowa et al., quienes evalúan la eficacia de esta nueva técnica CytoBead® ANCA comparando con las pruebas clásicas para ANCA por IFI, PR3 y MPO por ELISA, encontrando una excelente correlación para ANCA PR3 y MPO al igual que para P-ANCA y C-ANCA entre los métodos clásicos y el múltiple con CytoBeads®ANCA12,27. Esto se ajusta a lo mostrado por el consenso de manejo e interpretación de los ANCA, quienes proponen realizar IFI como tamizaje y una prueba confirmatoria por su alta especificidad15.

A diferencia de los resultados de CytoBead®ANCA al comparar los datos de la técnica L-ANCA® con los ANCA previos se observó discrepancia en los resultados generando una baja correlación entre las 3 técnicas. Según estos resultados se puede inferir que la técnica de CytoBeads®ANCA tiene mejor rendimiento frente a L-ANCA®; a pesar de que estos últimos incluyen la valoración de los ANA simultáneamente, los resultados no fueron satisfactorios. Dentro de las observaciones de la casa matriz se sugiere que la presencia de ANA puede interferir con la interpretación de ANCA. El teñido en el citoplasma o en la superficie del linfocito no indicaron claramente la interferencia por ANA, la tinción observada no fue lo suficientemente nítida en algunos casos. Por lo tanto, si una interferencia por ANA estuvo presente, el ANCA por inmunofluorescencia no pudo ser interpretado; es así que la evaluación de la tinción de los de los linfocitos no indicó siempre la presencia de ANA, además de no detectar resultados similares de ANCA en algunos pacientes sobre los neutrófilos observados por los otros métodos16.

En la actualidad los ANCA tienen utilidad en el diagnóstico y clasificación de vasculitis, sin embargo, su utilidad depende de la prevalencia en la población estudio y la presentación clínica5. En condiciones reumatológicas no asociadas a vasculitis es posible documentar positividad para ANCA, como en nuestro estudio, en el cual encontramos positividad para ANCA en el 6,6% de datos relacionados con enfermedad reumática no autoinmune concordando con la presencia de ANCA descritas en diferentes enfermedades como la colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune tipo i, síndrome de Felty y la enfermedad inflamatoria intestinal. En esta última se documenta positividad hasta en el 50-70% de los pacientes con colitis ulcerativa y en el 10-30% de los individuos con enfermedad de Crohn e hipertiroidismo. Sin embargo, su utilidad en estos escenarios no está claramente establecida26–34.

La falta de concordancia entre los datos clínicos y la pertinencia de solicitud de ANCA en nuestro medio, podría mostrar la dificultad que existe en los distintos niveles de atención para diferenciar las características clínicas de vasculitis con otras enfermedades no asociadas a vasculitis. Es así como en nuestro estudio se obtuvieron datos clínicos de 241 pacientes, de los cuales el 33% tenía sospecha inicial de vasculitis, detectándose positividad para ANCA en menos del 10% de los casos lo que indica una sobreestimación por parte de los profesionales de la salud en la solicitud de dicha ayuda diagnóstica.

Varios estudios han demostrado el valor diagnóstico de los ANCA para vasculitis siempre y cuando se utilice la metodología correcta asociada a los hallazgos clínicos relevantes. Por lo anterior se debe siempre confirmar el resultado de ANCA por ELISA y determinar si el paciente tiene ANA y ANCA positivos para descartar el efecto de la tinción del núcleo que genera falsos positivos en los ANCA y así realizar un diagnóstico asertivo35–37.

Dado que la detección precisa para PR3-ANCA y MPO-ANCA tiene importantes implicaciones clínicas y patogénicas, la solicitud no direccionada en los diferentes niveles de atención clínica y los inmunoanálisis confiables para PR3-ANCA y MPO-ANCA se han generalizado cada día más. Los resultados de este estudio apoyarían la propuesta hecha por el último consenso internacional para pruebas de ANCA en granulomatosis y poliangitis mediante la cual sugieren que la determinación por los métodos específicos de alta calidad es el método primario de tamizaje preferido como apoyo para el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA. Esto sin la necesidad de usar como apoyo la IFI sobre neutrófilos en primera línea; sin embargo, es necesario tener mayor evidencia y estudios adicionales para respaldar esta recomendación38,39.

Los ANCA en la actualidad tienen utilidad como ayuda en el diagnóstico y clasificación de vasculitis; sin embargo, su valor depende del contexto clínico. Dado que el objetivo fue determinar la frecuencia de ANCA en una población con manifestaciones de enfermedad autoinmune, los resultados indican una solicitud sobreestimada de este marcador como ayuda diagnóstica en consulta de atención primaria no direccionada.

En segunda instancia, al evaluar la interferencia de los ANA en la interpretación de los ANCA, para una adecuada evaluación de ANCA se debe implementar en los laboratorios la técnica de IFI como tamizaje y confirmar con la determinación de antígenos específicos para anti-PR3 y anti-MPO por cualquiera de los ensayos confirmatorios disponibles comercialmente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.