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Su evoluci&#243;n posterior llev&#243; al diagn&#243;stico de SAAFC&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso cl&#237;nico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 19 a&#241;os de edad&#44; que acudi&#243; al servicio de urgencias de nuestro hospital por necrosis distal en el pie derecho y una &#250;lcera en el izquierdo&#46; Como antecedentes personales&#44; hab&#237;a sufrido un aborto en el tercer trimestre del embarazo 4 meses antes y hab&#237;a requerido&#44; un mes m&#225;s tarde&#44; ser ingresada en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; de un hospital de su pa&#237;s de origen &#40;Marruecos&#41; por anemia grave&#44; por lo que recibi&#243; varias transfusiones&#46; Presentaba&#44; en ese momento&#44; lesiones en ambos pies &#40;carecemos de informes cl&#237;nicos de esos ingresos&#41;&#46; Ante la ausencia de mejor&#237;a&#44; la paciente decidi&#243; acudir a nuestro hospital para su valoraci&#243;n&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su ingreso&#44; la paciente estaba afebril y con estabilidad hemodin&#225;mica&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica llamaba la atenci&#243;n la presencia de livedo reticularis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; necrosis de todos los dedos y antepi&#233; derechos y una lesi&#243;n ulcerativa en la cara interna del pie izquierdo con lesiones isqu&#233;micas distales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#59; los pulsos y la movilidad eran normales&#46; El estudio anal&#237;tico mostraba &#250;nicamente elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#59; la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; el electrocardiograma&#44; el ecocardiograma y el eco-Doppler de los miembros inferiores eran normales&#46; A lo largo de su evoluci&#243;n present&#243; fiebre persistente con hemocultivos negativos y cultivo de exudado positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis&#44; S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Citrobacter freundii</span> sensibles a la antibioterapia administrada desde el ingreso &#40;ceftriaxona&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h intravenoso &#91;iv&#93;&#59; clindamicina&#44; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#41;&#46; Posteriormente&#44; present&#243; descenso progresivo de las cifras de hemoglobina&#44; hasta llegar a 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; la prueba de Coombs directa fue positiva&#46; Otros hallazgos fueron&#58; haptoglobina de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; LDH de 13&#46;056&#59; se observaron esferocitos&#44; poiquilocitos y hemat&#237;es fragmentados&#44; con ausencia de esquistocitos&#44; adem&#225;s de que se detect&#243; panaglutinina&#46; Todos estos datos indicaban una anemia hemol&#237;tica autoinmunitaria&#44; sin poder descartarse la presencia de aloanticuerpos&#46; Los anticuerpos anticardiolip&#237;nicos &#40;aCL&#41; &#40;IgG&#44; 17 GPL&#47;ml&#59; IgM&#44; 100 U MPL&#47;ml&#41;&#44; el anticoagulante l&#250;pico &#40;AL&#41; y los anticuerpos anti-beta-2 glucoprote&#237;na I &#40;&#62; 5&#41; resultaron positivos&#46; Se realiz&#243; el diagn&#243;stico de probable s&#237;ndrome de anticuerpos antifosfolip&#237;dicos&#44; por lo que se instaur&#243; tratamiento con glucocorticoides &#40;5 bolos de metilprednisolona&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv cada 24 horas y posteriormente prednisona&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; heparina de bajo peso molecular a dosis terap&#233;uticas &#40;anteriormente a dosis profil&#225;cticas&#41; y transfusi&#243;n&#44; a pesar de los riesgos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta y ocho horas despu&#233;s de su ingreso&#44; la paciente present&#243; deterioro del estado general y de la funci&#243;n renal&#44; por lo que requiri&#243; de hemofiltraci&#243;n&#46; Present&#243;&#44; adem&#225;s&#44; fallo hep&#225;tico&#44; con elevaci&#243;n de las enzimas de cit&#243;lisis y colestasis&#44; as&#237; como s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; que requiri&#243; intubaci&#243;n orotraqueal e ingreso en la UCI&#46; Ante la situaci&#243;n de fallo multiorg&#225;nico&#44; se instaur&#243; tratamiento con heparina s&#243;dica iv&#44; ciclofosfamida iv &#40;pulso de 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal&#41; y posteriormente v&#237;a oral &#40;a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47; d&#237;a&#41;&#44; as&#237; como inmunoglobulinas iv&#44; a dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; kg&#47;d&#237;a durante 5 d&#237;as&#44; con lo que experiment&#243; mejor&#237;a progresiva de las cifras de creatinina y de las enzimas hep&#225;ticas&#46; No se realiz&#243; recambio plasm&#225;tico por no disponer de esta t&#233;cnica en nuestro hospital y por no ser posible su traslado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 10 d&#237;as de ingreso en la UCI&#44; present&#243; un episodio de bradicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; midriasis no reactiva y ausencia de reflejos osteotendinosos y del tronco&#46; En la tomograf&#237;a computarizada craneal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41; se observaron infartos occipitales izquierdos con transformaci&#243;n hemorr&#225;gica&#44; uno frontal derecho&#44; edema&#44; obliteraci&#243;n de las cisternas y borramiento completo de los surcos y las cisuras&#46; Dos d&#237;as despu&#233;s se recibieron las determinaciones de los anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; y los anti-ADN nativo&#44; que resultaron positivos a t&#237;tulos altos&#44; por lo que se estableci&#243; el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de anticuerpos antifosfolip&#237;dicos catastr&#243;fico probablemente secundario&#46; No se realiz&#243; necropsia por motivos religiosos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Discusi&#243;n</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos ante un caso de SCAAFC probablemente secundario a lupus&#44; que se inici&#243; con manifestaciones cut&#225;neas &#40;isquemia&#44; &#250;lcera y gangrena&#41;&#44; a las que se a&#241;ade&#44; de forma aguda y simult&#225;nea&#44; afecci&#243;n hep&#225;tica&#44; renal&#44; pulmonar y cerebral&#46; Esta afecci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; asociada a la positividad de los anticuerpos antifosfolip&#237;dicos &#40;aPL&#41;&#44; sin que fuera posible realizar una segunda determinaci&#243;n por la muerte de la paciente&#44; nos lleva al diagn&#243;stico de SAAFC probable&#46; Los ANA y los anti-ADN nativo positivos&#44; as&#237; como la anemia hemol&#237;tica&#44; nos hacen pensar en un lupus asociado&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAAF se caracteriza por la aparici&#243;n de trombosis de repetici&#243;n &#40;tanto venosas como arteriales o de peque&#241;os vasos&#41;&#44; morbilidad en los embarazos &#40;fundamentalmente abortos&#44; p&#233;rdidas fetales recurrentes y prematuridad&#41; y alteraciones hematol&#243;gicas &#40;trombocitopenia y anemia hemol&#237;tica&#41;&#44; asociados a la presencia de aPL &#40;AL&#44; aCL&#41; y anticuerpos anti-beta-2-glucoprote&#237;na I<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAAFC&#44; tambi&#233;n denominado s&#237;ndrome de Asherson&#44; es una variante del SAAF&#44; que se caracteriza por m&#250;ltiples trombosis de aparici&#243;n aguda y curso extremadamente grave&#46; En comparaci&#243;n con el SAAFC primario&#44; el SAAFC asociado al LES es m&#225;s frecuente en mujeres&#44; se presenta en personas de menor edad&#44; con mayor frecuencia afecta al cerebro y el p&#225;ncreas&#44; tiene una menor prevalencia de aCL isotipo IgG a t&#237;tulos altos y se asocia con una mortalidad mayor ajustada por edad&#44; sexo&#44; &#243;rgano afectado y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAAFC suele afectar a vasos de peque&#241;o calibre simult&#225;neamente&#44; en un per&#237;odo corto y en m&#250;ltiples localizaciones&#44; mientras que en el SAAF no catastr&#243;fico los eventos tromb&#243;ticos tienen lugar en vasos de mayor calibre&#44; de forma espor&#225;dica y a menudo en una &#250;nica localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Los criterios propuestos en 2002 para la clasificaci&#243;n del SAAFC &#40;definitivo y probable&#41; aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAAFC puede afectar potencialmente a cualquier &#243;rgano o sistema&#44; incluida la piel&#46; La lesi&#243;n cut&#225;nea observada con mayor frecuencia es la livedo reticularis&#44; pero tambi&#233;n podemos encontrar ulceraciones&#44; gangrena digital&#44; hemorragias subungueales&#44; trombosis venosa superficial&#44; p&#250;rpura trombocitop&#233;nica&#44; manifestaciones seudovascul&#237;ticas&#44; necrosis cut&#225;nea extensa y anetoderma primario&#46; Se ha descrito la necrosis superficial de la piel de predominio en miembros inferiores y nalgas&#44; hasta en un 3&#37; de los pacientes con SAAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Las lesiones cut&#225;neas se observan con mayor frecuencia en el SAAFC&#44; al caracterizarse &#233;ste por oclusiones microvasculares extensas que pueden afectar a m&#250;ltiples &#243;rganos simult&#225;neamente&#46; Histol&#243;gicamente&#44; se trata de una trombosis de vasos peque&#241;os con proliferaci&#243;n vascular y m&#237;nimos cambios inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAAFC representa afortunadamente s&#243;lo el 1&#37; de los casos de SAAF&#46; Su mortalidad es de aproximadamente el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;10</span></a>&#46; Son factores de mal pron&#243;stico la edad mayor de 36 a&#241;os&#44; el diagn&#243;stico de LES&#44; la afecci&#243;n pulmonar&#44; renal y adrenal&#44; as&#237; como un n&#250;mero elevado de &#243;rganos afectados y la necesidad de hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de muerte son la afecci&#243;n cerebral &#40;27&#37;&#41;&#44; la afecci&#243;n card&#237;aca y las infecciones &#40;20&#37;&#41;&#46; Se ha logrado un aumento de la supervivencia con el tratamiento combinado con anticoagulantes&#44; glucocorticoides&#44; recambio plasm&#225;tico y&#47;o inmunoglobulina iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del SAAFC debe instaurarse tan pronto como se sospeche el diagn&#243;stico&#44; e incluye heparina no fraccionada intravenosa&#44; con un bolo inicial de 5&#46;000 U&#44; seguido de perfusi&#243;n continua a 1&#46;500 U&#47;h&#44; con controles seriados del tiempo de tromboplastina parcial activada&#46; Si el curso cl&#237;nico es satisfactorio&#44; se mantiene durante 7 a 10 d&#237;as y posteriormente se sustituye por anticoagulantes orales&#44; con la intenci&#243;n de mantener un INR entre 2&#44;5 y 3&#44;5&#46; Desde el inicio se a&#241;ade prednisona a dosis de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; precedida en casos graves de bolos intravenosos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metilprednisolona durante 3 d&#237;as&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de empeoramiento o situaciones de riesgo vital&#44; se a&#241;ade plasmaf&#233;resis durante 3 a 5 d&#237;as por lo menos&#44; inmunoglobulina intravenosa a dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 5 d&#237;as y en casos de ausencia de respuesta a lo anterior&#44; ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Evidencia cl&#237;nica de afecci&#243;n de 3 o m&#225;s &#243;rganos&#44; sistemas o tejidos&#46; Generalmente&#44; evidencia cl&#237;nica de trombosis confirmada por t&#233;cnicas de imagen&#46; La afecci&#243;n renal se define por incremento del 50&#37; de la creatinina&#44; hipertensi&#243;n arterial grave &#40;&#62; 180&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y&#47;o proteinuria &#62; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Desarrollo de las manifestaciones simult&#225;neamente o en menos de 1 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Confirmaci&#243;n anatomopatol&#243;gica de la oclusi&#243;n de los vasos de peque&#241;o calibre en al menos 1 &#243;rgano&#46; Debe haber signos de trombosis&#44; aunque en ocasiones puede coexistir una vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Confirmaci&#243;n anal&#237;tica de la presencia de aPL &#40;AL o aCL&#41;&#46; Si el paciente no ha sido diagnosticado previamente de s&#237;ndrome de anticuerpos antifosfolip&#237;dicos&#44; la confirmaci&#243;n anal&#237;tica requiere que la presencia de aPL sea detectada en 2 o m&#225;s ocasiones&#44; con una separaci&#243;n de al menos 12 semanas entre una y otra &#40;no necesariamente en el momento de la trombosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de anticuerpos antifosfolip&#237;dicos catastr&#243;fico definitivo&#58; los 4 criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de anticuerpos antifosfolip&#237;dicos catastr&#243;fico probable&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los 4 criterios&#44; excepto la afecci&#243;n de s&#243;lo 2 &#243;rganos&#44; sistemas o tejidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los 4&#44; excepto la confirmaci&#243;n en una segunda determinaci&#243;n de aPL al menos 6 semanas despu&#233;s por muerte prematura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criterios 1&#44; 2 y 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criterios 1&#44; 3 y 4 y el desarrollo de la tercera trombosis despu&#233;s de la primera semana&#44; pero antes de 1 mes&#44; pese a la anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 4. Núm. 3.
Páginas 119-122 (mayo - junio 2008)
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Gangrena como manifestación inicial de un síndrome antifosfolipídico catastrófico
Gangrene as an Initial Manifestation of a Catastrophic Antiphospholipid Syndrome
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Noelia Vázquez Fuentes
Autor para correspondencia
nvazquezfuentes@yahoo.es

Dra. N. Vázquez Fuentes. Unidad de Reumatología. Hospital Ingesa. P.° Marina Española, s/n. Ceuta. España.
, Sergio Tejero García, Fernando Carnicero González, Irene Martínez Bagur, Rafael Merino de Torres, José Javier Querol Gutiérrez, Enrique Manuel Laza Laza, Juan Carlos Querol Gutiérrez
Unidad de Reumatología. Hospital Ingesa. Ceuta. España
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Tabla 1. Criterios de clasificación del síndrome catastrófico de anticuerpos antifosfolipídicos

El síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos catastrófico (SAAFC) es una forma rara de presentación del síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, de mal pronóstico, por lo que son necesarios un diagnóstico y un tratamiento precoces. Presentamos un paciente que tuvo gangrena como manifestación inicial de un SAAFC.

Palabras clave:
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídico catastrófico
Gangrena
Diagnóstico y tratamiento precoces

Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS) is an unusual form of presentation of antiphospholipid syndrome with a poor prognosis, so early diagnosis and treatment are necessary. We report a patient who had gangrene as the initial manifestation of CAPS.

Key words:
Catastrophic antiphospholipid syndrome
Gangrene
Early diagnosis and treatment
Texto completo
Introducción

El síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos (SAAF) es un proceso autoinmunitario cuya variante catastrófica (SAAFC), que representa un 1% del total de casos, se define por múltiples eventos trombóticos que pueden conducir a un fallo multiorgánico.

El SAAFC puede ser primario o secundario, en ausencia o no, respectivamente, de una enfermedad autoinmunitaria. La enfermedad que se asocia con mayor frecuencia con el síndrome es el lupus eritematoso sistémico (LES).

Presentamos el caso de una mujer cuya manifestación inicial y causa de ingreso fue una gangrena del antepié. Su evolución posterior llevó al diagnóstico de SAAFC.

Caso clínico

Mujer de 19 años de edad, que acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital por necrosis distal en el pie derecho y una úlcera en el izquierdo. Como antecedentes personales, había sufrido un aborto en el tercer trimestre del embarazo 4 meses antes y había requerido, un mes más tarde, ser ingresada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital de su país de origen (Marruecos) por anemia grave, por lo que recibió varias transfusiones. Presentaba, en ese momento, lesiones en ambos pies (carecemos de informes clínicos de esos ingresos). Ante la ausencia de mejoría, la paciente decidió acudir a nuestro hospital para su valoración.

A su ingreso, la paciente estaba afebril y con estabilidad hemodinámica. A la exploración física llamaba la atención la presencia de livedo reticularis (fig. 1), necrosis de todos los dedos y antepié derechos y una lesión ulcerativa en la cara interna del pie izquierdo con lesiones isquémicas distales (fig. 2); los pulsos y la movilidad eran normales. El estudio analítico mostraba únicamente elevación de los reactantes de fase aguda; la radiografía de tórax, el electrocardiograma, el ecocardiograma y el eco-Doppler de los miembros inferiores eran normales. A lo largo de su evolución presentó fiebre persistente con hemocultivos negativos y cultivo de exudado positivo para Staphylococcus epidermidis, S. aureus y Citrobacter freundii sensibles a la antibioterapia administrada desde el ingreso (ceftriaxona, 2g/24h intravenoso [iv]; clindamicina, 600mg/6h iv). Posteriormente, presentó descenso progresivo de las cifras de hemoglobina, hasta llegar a 6,5g/dl; la prueba de Coombs directa fue positiva. Otros hallazgos fueron: haptoglobina de 74mg/dl, LDH de 13.056; se observaron esferocitos, poiquilocitos y hematíes fragmentados, con ausencia de esquistocitos, además de que se detectó panaglutinina. Todos estos datos indicaban una anemia hemolítica autoinmunitaria, sin poder descartarse la presencia de aloanticuerpos. Los anticuerpos anticardiolipínicos (aCL) (IgG, 17 GPL/ml; IgM, 100 U MPL/ml), el anticoagulante lúpico (AL) y los anticuerpos anti-beta-2 glucoproteína I (> 5) resultaron positivos. Se realizó el diagnóstico de probable síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, por lo que se instauró tratamiento con glucocorticoides (5 bolos de metilprednisolona, 1g iv cada 24 horas y posteriormente prednisona, 1mg/kg/día), heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas (anteriormente a dosis profilácticas) y transfusión, a pesar de los riesgos.

Figura 1.

Livedo reticularis.

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Figura 2.

A: gangrena de los dedos y del antepié derechos. B: lesión ulcerativa e isquemia en el pie izquierdo.

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Cuarenta y ocho horas después de su ingreso, la paciente presentó deterioro del estado general y de la función renal, por lo que requirió de hemofiltración. Presentó, además, fallo hepático, con elevación de las enzimas de citólisis y colestasis, así como síndrome de distrés respiratorio (fig. 3), que requirió intubación orotraqueal e ingreso en la UCI. Ante la situación de fallo multiorgánico, se instauró tratamiento con heparina sódica iv, ciclofosfamida iv (pulso de 750mg/m2 de superficie corporal) y posteriormente vía oral (a dosis de 1mg/kg/ día), así como inmunoglobulinas iv, a dosis de 400mg/ kg/día durante 5 días, con lo que experimentó mejoría progresiva de las cifras de creatinina y de las enzimas hepáticas. No se realizó recambio plasmático por no disponer de esta técnica en nuestro hospital y por no ser posible su traslado.

Figura 3.

Radiografía de tórax: infiltrado alveolar bilateral.

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Tras 10 días de ingreso en la UCI, presentó un episodio de bradicardia, hipotensión, midriasis no reactiva y ausencia de reflejos osteotendinosos y del tronco. En la tomografía computarizada craneal (fig. 4) se observaron infartos occipitales izquierdos con transformación hemorrágica, uno frontal derecho, edema, obliteración de las cisternas y borramiento completo de los surcos y las cisuras. Dos días después se recibieron las determinaciones de los anticuerpos antinucleares (ANA) y los anti-ADN nativo, que resultaron positivos a títulos altos, por lo que se estableció el diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos catastrófico probablemente secundario. No se realizó necropsia por motivos religiosos.

Figura 4.

Tomografía computarizada craneal: lesiones isquémicas con transformación hemorrágica en lóbulo frontal derecho y occipital izquierdo con edema y borramiento de surcos y cisuras.

(0.11MB).
Discusión

Estamos ante un caso de SCAAFC probablemente secundario a lupus, que se inició con manifestaciones cutáneas (isquemia, úlcera y gangrena), a las que se añade, de forma aguda y simultánea, afección hepática, renal, pulmonar y cerebral. Esta afección multiorgánica, asociada a la positividad de los anticuerpos antifosfolipídicos (aPL), sin que fuera posible realizar una segunda determinación por la muerte de la paciente, nos lleva al diagnóstico de SAAFC probable. Los ANA y los anti-ADN nativo positivos, así como la anemia hemolítica, nos hacen pensar en un lupus asociado.

El SAAF se caracteriza por la aparición de trombosis de repetición (tanto venosas como arteriales o de pequeños vasos), morbilidad en los embarazos (fundamentalmente abortos, pérdidas fetales recurrentes y prematuridad) y alteraciones hematológicas (trombocitopenia y anemia hemolítica), asociados a la presencia de aPL (AL, aCL) y anticuerpos anti-beta-2-glucoproteína I1–3.

El SAAFC, también denominado síndrome de Asherson, es una variante del SAAF, que se caracteriza por múltiples trombosis de aparición aguda y curso extremadamente grave. En comparación con el SAAFC primario, el SAAFC asociado al LES es más frecuente en mujeres, se presenta en personas de menor edad, con mayor frecuencia afecta al cerebro y el páncreas, tiene una menor prevalencia de aCL isotipo IgG a títulos altos y se asocia con una mortalidad mayor ajustada por edad, sexo, órgano afectado y tratamiento4.

El SAAFC suele afectar a vasos de pequeño calibre simultáneamente, en un período corto y en múltiples localizaciones, mientras que en el SAAF no catastrófico los eventos trombóticos tienen lugar en vasos de mayor calibre, de forma esporádica y a menudo en una única localización5,6. Los criterios propuestos en 2002 para la clasificación del SAAFC (definitivo y probable) aparecen en la tabla 17.

Tabla 1.

Criterios de clasificación del síndrome catastrófico de anticuerpos antifosfolipídicos

1. Evidencia clínica de afección de 3 o más órganos, sistemas o tejidos. Generalmente, evidencia clínica de trombosis confirmada por técnicas de imagen. La afección renal se define por incremento del 50% de la creatinina, hipertensión arterial grave (> 180/100mmHg) y/o proteinuria > 500mg/24
2. Desarrollo de las manifestaciones simultáneamente o en menos de 1 semana 
3. Confirmación anatomopatológica de la oclusión de los vasos de pequeño calibre en al menos 1 órgano. Debe haber signos de trombosis, aunque en ocasiones puede coexistir una vasculitis 
4. Confirmación analítica de la presencia de aPL (AL o aCL). Si el paciente no ha sido diagnosticado previamente de síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, la confirmación analítica requiere que la presencia de aPL sea detectada en 2 o más ocasiones, con una separación de al menos 12 semanas entre una y otra (no necesariamente en el momento de la trombosis) 
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos catastrófico definitivo: los 4 criterios 
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos catastrófico probable: 
Los 4 criterios, excepto la afección de sólo 2 órganos, sistemas o tejidos 
Los 4, excepto la confirmación en una segunda determinación de aPL al menos 6 semanas después por muerte prematura 
Criterios 1, 2 y 4 
Criterios 1, 3 y 4 y el desarrollo de la tercera trombosis después de la primera semana, pero antes de 1 mes, pese a la anticoagulación 

El SAAFC puede afectar potencialmente a cualquier órgano o sistema, incluida la piel. La lesión cutánea observada con mayor frecuencia es la livedo reticularis, pero también podemos encontrar ulceraciones, gangrena digital, hemorragias subungueales, trombosis venosa superficial, púrpura trombocitopénica, manifestaciones seudovasculíticas, necrosis cutánea extensa y anetoderma primario. Se ha descrito la necrosis superficial de la piel de predominio en miembros inferiores y nalgas, hasta en un 3% de los pacientes con SAAF8,9. Las lesiones cutáneas se observan con mayor frecuencia en el SAAFC, al caracterizarse éste por oclusiones microvasculares extensas que pueden afectar a múltiples órganos simultáneamente. Histológicamente, se trata de una trombosis de vasos pequeños con proliferación vascular y mínimos cambios inflamatorios3.

El SAAFC representa afortunadamente sólo el 1% de los casos de SAAF. Su mortalidad es de aproximadamente el 50%5,6,10. Son factores de mal pronóstico la edad mayor de 36 años, el diagnóstico de LES, la afección pulmonar, renal y adrenal, así como un número elevado de órganos afectados y la necesidad de hemodiálisis2. Las causas más frecuentes de muerte son la afección cerebral (27%), la afección cardíaca y las infecciones (20%). Se ha logrado un aumento de la supervivencia con el tratamiento combinado con anticoagulantes, glucocorticoides, recambio plasmático y/o inmunoglobulina iv11.

El tratamiento del SAAFC debe instaurarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico, e incluye heparina no fraccionada intravenosa, con un bolo inicial de 5.000 U, seguido de perfusión continua a 1.500 U/h, con controles seriados del tiempo de tromboplastina parcial activada. Si el curso clínico es satisfactorio, se mantiene durante 7 a 10 días y posteriormente se sustituye por anticoagulantes orales, con la intención de mantener un INR entre 2,5 y 3,5. Desde el inicio se añade prednisona a dosis de 1 a 2mg/kg/día, precedida en casos graves de bolos intravenosos de 1g de metilprednisolona durante 3 días.

En caso de empeoramiento o situaciones de riesgo vital, se añade plasmaféresis durante 3 a 5 días por lo menos, inmunoglobulina intravenosa a dosis de 400mg/kg/día durante 5 días y en casos de ausencia de respuesta a lo anterior, ciclofosfamida6–8.

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