La artritis psoriásica es una enfermedad crónica inflamatoria incluida dentro del espectro de la enfermedad psoriásica y cuyo pronóstico está condicionado por la propia evolución de la misma y la comorbilidad que presentan estos pacientes.

Entre las comorbilidades asociadas, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) destaca por su prevalencia. Es la patología hepática más frecuente en el mundo definiéndose como la acumulación de lípidos en los hepatocitos, que conlleva su muerte y un aumento de procesos inflamatorios. La EHGNA está ligada a la aparición de otras comorbilidades, como síndrome metabólico, resistencia a insulina, obesidad y alteraciones en el metabolismo lipídico1,2.

La biopsia hepática es la prueba de certeza en el diagnóstico, pero debido a la alta prevalencia, tratarse de un método invasivo y el elevado coste, es necesario validar técnicas no invasivas que pueden ayudar a predecir pacientes con mayor riesgo. El acrónimo FIB4 es un término que significa FIBROSIS estimada con 4 sencillos elementos3. Fue propuesto como un método de ayuda para determinar la cantidad de fibrosis en el hígado de pacientes con infección del virus VIH e infección por VHC concomitantes.

El objetivo primario de este estudio fue describir la prevalencia de EHGNA en pacientes con artritis psoriásica; en segundo lugar, hallar la correlación entre FIB4 y los resultados de la ecografía, y finalmente analizar la asociación de FIB4 con las características clínicas de los pacientes.

Se realizó un estudio transversal observacional en pacientes procedentes de un registro de artritis psoriásica regional (registro SUEIRO), de forma sucesiva y previa aceptación desde el 1 de enero de 2020 hasta el 30 de noviembre de 2020.

Entre los criterios de inclusión se exigió ser mayor de 18 años, aceptar participar voluntariamente, tener realizada una ecografía y no presentar consumo de alcohol u otras causas de patología hepática (metabólica, vírica). El consumo de alcohol permitido fue <28UI/semana para los varones y <17UI/semana para las mujeres. Por tanto, se consideraron como criterios de exclusión ser menor de 18 años, no firmar el consentimiento informado o presentar una causa de hepatopatía crónica.

Las características de los pacientes evaluadas fueron: edad, sexo, peso (kg), IMC (kg/m2), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y dislipemia (DL). En cuanto a los datos de la enfermedad, hemos considerado el tipo de afectación (axial, periférica y mixta), la afectación extraarticular (psoriasis cutánea y ungueal, uveítis, enfermedad inflamatoria intestinal, entesitis y dactilitis), la duración de la enfermedad y la remisión. El tratamiento recibido ha incluido antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, leflunomida, metotrexato y fármacos biológicos (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab).

El índice FIB4 incluye 4 variables: la edad, dos enzimas hepáticas llamadas transaminasas: ALT y AST y el recuento de plaquetas; se realizó mediante la calculadora específica (https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4) categorizando los resultados como <1,45 bajo riesgo; 1,45-3,25 riesgo intermedio; >3,25 alto riesgo de fibrosis avanzada.

El análisis estadístico se realizó mediante SPSS v21. Se calcularon las variables demográficas mediante métodos descriptivos. Las variables categóricas se expresaron en cifras absolutas y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se expresaron como media aritmética y desviación estándar. La asociación entre variables se determinó mediante el análisis bivariante.

Para las variables categóricas se utilizó el test Chi-cuadrado, y en caso de no estar en sus supuestos de utilización, el test exacto de Fisher. Para las variables continuas, se utilizó el test T de Student de comparación de medias o, en caso de no ajustarse las variables a la normalidad, el test U de Mann-Whitney. Se utilizó el test de Spearman para el análisis de correlación entre las variables continuas. Finalmente, se realizó un análisis de regresión lineal múltiple.

Se analizaron 90 pacientes, de los cuales 51 presentaban alteraciones ecográficas, lo que en nuestra muestra representa una prevalencia de EHGNA del 56,67%. Dentro de estas alteraciones ecográficas, obtuvimos 41 casos de esteatosis (45,6%), 9 casos de esteatohepatitis (10%) y un caso de cirrosis (1,1%). En la tabla 1 podemos ver el resto de las características epidemiológicas.

Se determinó un FIB4 medio de 1,67 (±1,013), distribuido de la siguiente manera: 52 de nuestros pacientes (57,8%) presentaban un riesgo bajo de fibrosis, 30 (33,3%) un riesgo moderado y 8 de ellos (8,9%) un riesgo alto de fibrosis. En el análisis bivariable el FIB4 presenta asociación con la ecografía (p=0,030).

En cuanto a la asociación del FIB4 y las características de nuestros pacientes, encontramos asociación con la ausencia de entesitis (p=0,036) y la mayor duración de la enfermedad (Rho 0,213, p=0,042), con valores de FIB4 más altos en aquellos pacientes con mayor número de entesitis y una mayor duración de la enfermedad. También se obtuvo asociación con la presencia de hipertensión (p=0,027) y el consumo de alcohol (p=0,021). En cuanto al tratamiento biológico, aquellos pacientes que estaban en tratamiento biológico presentaban niveles de FIB4 más bajos (p=0,005), pudiendo considerarse esta terapia, por tanto, como factor protector (tabla 2).

No se encontró asociación entre FIB4 y el sexo (p=0,106), tipo de afectación de artritis psoriásica (p=0,633), presencia de afectación cutánea por psoriasis (p=0,594), uveítis (p=0,841), dactilitis (p=0,980), onicopatía (p=0,847), remisión de enfermedad (p=0,881), DAPSA (Rho 0,054, p=0,670), metotrexato (p=0,974), leflunomida (p=0,587), IMC (Rho 0,010, p=0,931), DL (p=0,259) ni DM2 (p=0,089). En la estratificación por puntuación de IMC obtuvimos que un 11,4% de los pacientes tenían un IMC<25; el 34,2% tenía un IMC entre 25-30; y un 54,4% de los pacientes un IMC>30, no resultando significativo (p=0,850). La media del IMC en los pacientes con esteatosis fue de 31,4±5,35, y en los pacientes con esteatohepatitis, 33,20±6,4.

El FIB4 actúa como predictor de EHGNA con una sensibilidad del 69,2% y una especificidad del 70,4%, con un área bajo la curva de 0,758 (IC95%: 0,619-0,897) (fig. 1).

Figura 1.

Análisis mediante curva ROC del índice FIB4 como predictor de EHGNA en esta población de artritis psoriásica.

(0,17MB).

Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple incluyendo las variables tratamiento biológico (incluyendo los distintos tratamientos biológicos) y el resto de terapias, HTA, hallazgos en ecografía, entesitis y DM2. En este estudio no hemos encontrado asociación significativa entre estas variables y el resultado del FIB4. En nuestro estudio el metotrexato presentaba una p=0,407; y la leflunomida, p=0,886.

En el análisis de regresión binaria se observó una asociación entre la esteatohepatitis y el FIB4, con una p=0,044 y una OR de 2,517 (IC95%: 1,023-6,190), independientemente de la presencia de obesidad (p=0,224).

La identificación de individuos con artritis psoriásica y comorbilidad hepática es fundamental, sobre todo teniendo en cuenta la prevalencia de la misma y la morbimortalidad asociada. La prevalencia de EHGNA en pacientes con artritis psoriásica es superior a la población general, variando de acuerdo a factores demográficos y con influencia de factores independientes como la actividad de la enfermedad tanto articular como cutánea, elevándose desde el 32 al 44%, superior en nuestra muestra4,5.

El índice FIB4 es un índice no invasivo fácilmente accesible en la práctica clínica diaria, con un alto valor predictivo negativo y una sensibilidad de casi el 90%. Como FIB4, el uso de estos métodos no invasivos para evaluar el riesgo de fibrosis hepática está cada vez más extendido, pero en cuanto a su uso en artritis inflamatorias no hay protocolos al respecto, si bien su estudio así como la búsqueda activa están en aumento6–8. Los resultados de FIB4 obtenidos en esta investigación se asocian con los hallazgos en ecografía y muestran que casi la mitad de los pacientes analizados tienen un riesgo moderado/alto de fibrosis hepática. Entre los factores intrínsecos de la enfermedad hemos encontrado asociación con la ausencia de entesitis y la duración de la enfermedad, y como protector, la terapia biológica. Y entre los factores extrínsecos, la hipertensión arterial.

Varios estudios indican que la presencia de HTA o pre-HTA provoca mayor probabilidad de presentar EHGNA en comparación con los pacientes normotensos, incluso en ausencia de otros factores de riesgo metabólico. Además, el desarrollo de HTA está asociado con la progresión de EHGNA9.

Quizás el hecho de tratarse de una muestra poblacional con un alto porcentaje de sobrepeso y obesidad no nos ha permitido encontrar asociación entre el IMC y el índice FIB4. Sin embargo, sí que en la literatura está bien correlacionada la asociación entre el IMC y la EHGNA10–12. La relación entre diabetes mellitus y EHGNA es ampliamente conocida. Algunos estudios estiman la prevalencia de infiltración grasa en el 62,2% de los pacientes con DM2 objetivada mediante ecografía. Sin embargo, en cuanto al uso de métodos no invasivos, un estudio ha encontrado menor precisión en Hepascore, FIB4 y APRI en pacientes diabéticos frente a aquellos no diabéticos13.

En nuestro estudio en los pacientes con tratamiento biológico se refleja un beneficio en relación con FIB4 y la predicción de riesgo de fibrosis hepática. Respecto a los inhibidores de TNFa, aunque los primeros estudios apuntaban a una potencial actuación sobre la inflamación en el hígado, los beneficios a día de hoy no están claros, si bien el control de la enfermedad puede influir en el beneficio hepático14,15. Respecto al bloqueo de IL-12/23, los datos recogidos en la bibliografía son congruentes con los ensayos pivotales del fármaco. La influencia de la vía de la IL-17 en la etiopatogenia de la EHGNA es un campo en estudio, y aunque el bloqueo de esta vía de señalización es una posible diana, traducido en beneficio con terapias que la bloquean, son necesarios estudios prospectivos con objetivos bien definidos para obtener resultados concluyentes.

La realización de estudios prospectivos con un grupo control y un mayor tamaño muestral pudieran arrojar una mayor evidencia de cara al manejo en la práctica clínica real de estos pacientes.

La prevalencia de EHGNA en nuestra serie fue del 56,67%, superior a la de la población estándar. En nuestro estudio, y mediante el uso de FIB4, encontramos que casi la mitad de la muestra tenía riesgo de fibrosis y dicho hallazgo se asociaba con los hallazgos en ecografía. La ausencia de entesitis, una mayor duración de la enfermedad, la presencia de HTA y el consumo de alcohol se asociaron con valores más altos de FIB4, pudiendo considerarse el tratamiento biológico como factor protector.

El uso del FIB4 puede ser una herramienta válida en el cribado de EHGNA, siendo fácilmente accesible e implementable en nuestra práctica clínica diaria y con alto valor diagnóstico.

Janssen ha ofrecido soporte para dar viabilidad y mantener operativo el registro.

Todos los autores contribuyeron de igual forma en la investigación.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo. El registro fuente con código 2015/671 está aprobado por comité y los pacientes firmaron consentimiento informado de inclusión.