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de validez y definici&#243;n&#44; utilizados en la artritis reumatoide y otras artritis inflamatorias&#46; Las principales evidencias que respaldan la validez de la ecograf&#237;a en este aspecto aparecen publicadas en las conclusiones de la reuni&#243;n de OMERACT 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Al trabajar en ecograf&#237;a articular&#44; hay que aplicar las definiciones estandarizadas en la reuni&#243;n OMERACT 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; hipertrofia sinovial &#40;alteraci&#243;n del tejido intraarticular no desplazable&#44; escasamente compresible e hipoecoica &#8220;en relaci&#243;n a la grasa subd&#233;rmica&#44; aunque puede tambi&#233;n ser iso o hipoecoica&#8221;&#44; puede mostrar se&#241;al Doppler&#41;&#44; l&#237;quido sinovial &#40;alteraci&#243;n del tejido intraarticular hipoecoica &#8220;en relaci&#243;n a la grasa subd&#233;rmica&#44; aunque puede tambi&#233;n ser iso o hipoecoica&#8221; desplazable&#44; compresible y sin se&#241;al Doppler&#41;&#59; tendosinovitis &#40;engrosamiento tisular hipoecoico o anecoico&#44; con o sin l&#237;quido sinovial&#44; dentro de la vaina tendinosa&#44; vista en dos planos perpendiculares&#44; que puede mostrar se&#241;al Doppler&#41; y erosi&#243;n &#40;interrupci&#243;n de la cortical &#243;sea vista en dos planos perpendiculares&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hallazgo diferencial&#44; la afecci&#243;n articular de las SpA presenta algunas caracter&#237;sticas propias como calcificaciones u osificaciones en las zonas de inserci&#243;n de la c&#225;psula articular&#44; pero este hallazgo no es constante y no est&#225; validado todav&#237;a&#46; En las SpA&#44; dado que en general son formas oligoarticulares y asim&#233;tricas&#44; no hay &#237;ndices articulares de exploraci&#243;n estandarizada preestablecidos&#44; s&#243;lo en la forma poliarticular de la artritis psori&#225;sica ser&#237;an aplicables los tradicionales &#237;ndices de exploraci&#243;n incluidos en el DAS 28 o el &#237;ndice de 42 articulaciones&#44; similar a los &#237;ndices de la artritis reumatoide&#46; Los &#237;ndices reducidos que se aplican en la artritis reumatoide no han sido validados en las SpA ni en la artritis psori&#225;sica&#46; En cuanto a la cuantificaci&#243;n de la actividad inflamatoria por Doppler&#44; se usan las mismas escalas de valoraci&#243;n que en otros tipos de sinovitis inflamatorias&#59; la m&#225;s usada es la escala semicuantitativa de 0 a 3 &#40;grado 0&#44; ausencia de se&#241;al Doppler&#59; grado 1&#44; menos de tres vasos aislados en el tejido sinovial&#59; grado 2&#44; vasos confluentes o m&#225;s de tres vasos y menos del 50&#37; de la sinovial con se&#241;al Doppler&#59; grado 3&#44; m&#225;s del 50&#37; de la sinovial visible en la ventana Doppler con se&#241;al Doppler&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Entesis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n de la entesis es una de las lesiones anatomocl&#237;nicas caracter&#237;stica de las SpA&#46; Hasta ahora&#44; la exploraci&#243;n cl&#237;nica ha mostrado una reproducibilidad y sensibilidad bajas y muy inferiores a las que ofrece la ecograf&#237;a en la detecci&#243;n de entesitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la entesis mediante ecograf&#237;a est&#225; dando sus primeros pasos en el proceso de validaci&#243;n&#44; pero los resultados presentados hasta ahora muestran validez&#44; fiabilidad y factibilidad&#46; OMERACT ha definido entesopat&#237;a como una &#8220;alteraci&#243;n hipoecoica &#40;p&#233;rdida de la arquitectura fibrilar normal&#41; y&#47;o engrosamiento del ligamento o tend&#243;n en su inserci&#243;n &#243;sea &#40;que puede contener ocasionalmente focos hiperecoicos sugestivos de calcificaciones&#41;&#44; vista en dos planos perpendiculares&#44; y que puede mostrar o no se&#241;al Doppler y o cambios &#243;seos incluyendo entesofitos&#44; erosiones o irregularidades&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En esta definici&#243;n se recogen las principales lesiones que aparecen en la entesis patol&#243;gica y que&#44; como veremos&#44; son la base de los &#237;ndices que hasta ahora se han desarrollado&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> pueden verse algunas de estas lesiones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la ecograf&#237;a ha demostrado una alta sensibilidad en el estudio de la alteraci&#243;n de la entesis&#46; Lehtinen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Balint et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> fueron de los primeros en describir las lesiones elementales caracter&#237;sticas de la afecci&#243;n de la entesis en modo B&#46; El &#237;ndice ecogr&#225;fico de Balint et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> denominado GUESS ha sido el m&#225;s reproducido en otros estudios y el que ha dado lugar a nuevos &#237;ndices con modificaciones del original&#46; El GUESS estudia de forma bilateral&#44; cinco entesis de la extremidad inferior &#40;fascia plantar y tendones de Aquiles&#44; rotuliano distal&#44; rotuliano proximal y cu&#225;driceps&#41;&#44; este &#237;ndice trabaja con solo cuatro lesiones elementales grosor de la entesis&#44; entesofitos&#44; erosi&#243;n y bursa&#44; que se punt&#250;an 1 &#243; 0&#44; presentes o ausentes&#59; la conclusi&#243;n del trabajo es que la mayor parte de las alteraciones ecogr&#225;ficas de la entesis no se objetivan en la exploraci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente trabajo de inter&#233;s introduce el Doppler en la exploraci&#243;n de la entesis&#44; y muestra que la combinaci&#243;n de ecograf&#237;a en modo B y Doppler es capaz de detectar entesitis en la mayor&#237;a de los pacientes con SpA&#44; mientras que esto no ocurr&#237;a en pacientes con artritis reumatoide o lumbalgia mec&#225;nica&#44; y se&#241;alan que la ecograf&#237;a puede ser una t&#233;cnica de gran valor tanto para el diagn&#243;stico como para determinar la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este trabajo de D&#8217;Agostino et al es muy interesante porque adem&#225;s estudia la frecuencia de afecci&#243;n de un gran n&#250;mero de entesis y nos muestra la probabilidad de afecci&#243;n en las SpA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El art&#237;culo confirma las entesis elegidas por Balint et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como de alta rentabilidad a la hora utilizarlas en una valoraci&#243;n general del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente &#237;ndice ent&#233;sico que se prob&#243; fue una exploraci&#243;n mediante ecograf&#237;a Doppler del &#237;ndice cl&#237;nico MASES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los resultados no fueron buenos&#44; pues las ventanas utilizadas no est&#225;n estandarizadas y no son f&#225;ciles de reproducir&#46; S&#243;lo la entesis aqu&#237;lea mostr&#243; resultados interesantes&#44; y no ha habido nuevos trabajos con este &#237;ndice&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente &#237;ndice qua aparece en la literatura es el SEI&#44; de Alcalde et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es una evoluci&#243;n del &#237;ndice GUESS&#59; trabaja con las mismas entesis&#44; pero incorpora m&#225;s lesiones elementales&#44; que si est&#225;n presentes se punt&#250;an con 1 punto&#46; No utiliza Doppler&#46; Su aportaci&#243;n es que trata de identificar lesiones compatibles con inflamaci&#243;n activa y lesiones de cronicidad&#46; Los autores trabajan en las correlaciones de estos sub&#237;ndices de cronicidad y de actividad con variables cl&#237;nicas&#46; Los resultados son pobres&#44; especialmente en lo que a actividad se refiere&#44; pero abren una nueva v&#237;a que se deber&#225; explorar y validar en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente &#237;ndice publicado es el MASEI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; desarrollado por nuestro grupo&#46; El &#237;ndice ha sido validado en su aspecto diagn&#243;stico y explora seis entesis de forma bilateral y seis posibles lesiones elementales&#44; las cuatro del GUESS m&#225;s el Doppler y los cambios estructurales de OMERACT&#46; Es un &#237;ndice sumatorio ponderado&#44; en el que el valor de las lesiones elementales ha sido calculado por regresi&#243;n log&#237;stica y curvas ROC&#44; y ha demostrado una sensibilidad del 83&#44;3&#37; y una especificidad del 82&#44;8&#37; en el diagn&#243;stico de SpA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la fiabilidad de la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica&#44; diversos trabajos han evaluado la fiabilidad sobre im&#225;genes del lector&#44; entre lectores y entre exploradores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sacroil&#237;acas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a son pocas las publicaciones que validan la exploraci&#243;n de las articulaciones sacroil&#237;acas mediante ecograf&#237;a&#46; Hasta ahora en la ecograf&#237;a de sacroil&#237;acas no se han desarrollado &#237;ndices&#46; Se ha trabajado en su identificaci&#243;n en escala de grises&#44; con Doppler y con ecopotenciadores&#44; y se ha utilizado para realizar artrocentesis e infiltraciones guiadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> o detectar sacroilitis activa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afecci&#243;n inflamatoria de las sacroil&#237;acas&#44; unilateral o bilateral&#44; es uno de los signos gu&#237;a en las SpA&#46; El patr&#243;n de referencia en el diagn&#243;stico por imagen de esta afecci&#243;n es la radiolog&#237;a simple&#44; pero &#233;sta refleja &#250;nicamente el da&#241;o estructural producido por una inflamaci&#243;n previa&#46; Hasta ahora&#44; el cl&#237;nico se ha basado en la exploraci&#243;n o en la RM para detectar sacroilitis&#44; pero en los &#250;ltimos a&#241;os la ecograf&#237;a ha realizado varios trabajos sobre su validez en la detecci&#243;n de sacroilitis inflamatoria en SpA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo m&#225;s antiguo e interesante sobre ecograf&#237;a Doppler en sacroil&#237;acas data de 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y en &#233;l se estudiaban 41 articulaciones de 21 pacientes con sacroilitis sintom&#225;tica&#44; 20 articulaciones sacroil&#237;acas de pacientes con artrosis y 30 articulaciones sacroil&#237;acas de 15 voluntarios sanos&#46; Sus resultados muestran que la ecograf&#237;a Doppler es capaz de detectar cambios vasculares &#250;tiles en el diagn&#243;stico y en la determinaci&#243;n de la actividad inflamatoria sacroil&#237;aca&#44; y los autores conclu&#237;an que el &#237;ndice de resistencia &#40;RI&#41;&#44; calculado mediante Doppler pulsado&#44; es capaz de discriminar entre pacientes y controles y cuantificar la actividad inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005 se public&#243; un art&#237;culo muy bien dise&#241;ado&#44; ciego y controlado&#44; en el que se estudiaron a 103 pacientes con dolor lumbar de caracter&#237;sticas inflamatorias y 30 controles&#46; Tanto a pacientes como a controles se les realizaba ecograf&#237;a Doppler color sin y con ecopotenciadores&#44; y resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los resultados mostraron que la ecograf&#237;a Doppler color ten&#237;a una alta especificidad &#40;96&#37;&#41; con una baja sensibilidad &#40;17&#37;&#41;&#44; mientras que la ecograf&#237;a Doppler color con ecopotenciadores ten&#237;a una sensibilidad del 94&#37; y una especificidad del 86&#37;&#46; En ese estudio la resonancia magn&#233;tica era el patr&#243;n oro&#46; El mismo grupo public&#243; en 2009 un nuevo estudio de ecograf&#237;a de sacroil&#237;acas con ecopotenciadores de segunda generaci&#243;n&#46; Se confirmaban los buenos resultados y la validez de esta t&#233;cnica en la detecci&#243;n de sacroilitis inflamatoria&#59; en este caso se utiliz&#243; como patr&#243;n oro la cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y otro art&#237;culo posterior tambi&#233;n ha demostrado la validez de la ecograf&#237;a en el diagn&#243;stico de sacroilitis frente a la cl&#237;nica como referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo de evaluaci&#243;n de las sacroil&#237;acas es simple&#44; se coloca al paciente en dec&#250;bito prono y la sonda&#44; transversal&#46; La exploraci&#243;n empieza en posici&#243;n ligeramente cef&#225;lica al primer agujero sacro y se desplaza en sentido caudal hasta sobrepasar el segundo agujero sacro&#44; donde acaba la sacroil&#237;aca&#46; En esta posici&#243;n vamos a visualizar la regi&#243;n dorsal de la articulaci&#243;n sacroil&#237;aca en toda su extensi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Como marcas &#243;seas&#44; podemos observar la espina sacra&#44; la cortical del sacro&#44; la articulaci&#243;n sacroil&#237;aca y el il&#237;aco&#46; En los cortes cef&#225;licos el hueso il&#237;aco aparece superficial a la cortical sacra&#44; mientras que en los cortes caudales la cortical del il&#237;aco aparece m&#225;s profunda que los contornos sacros&#46; Adem&#225;s&#44; otras referencias que conviene reconocer son los agujeros sacros primero y segundo&#44; en los que se detecta se&#241;al Doppler&#44; por tener vasos fisiol&#243;gicos&#44; y que no debe confundirnos con el Doppler articular o ent&#233;sico de las sacroil&#237;acas&#46; Tambi&#233;n se visualizan los ligamentos iliolumbares y sacroil&#237;acos&#46; Es decir&#44; la exploraci&#243;n sacroil&#237;aca en ecograf&#237;a todav&#237;a no ha construido &#237;ndices ni se ha combinado con otros &#237;ndices ecogr&#225;ficos&#44; pero est&#225; mostrando validez&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 6. Núm. S1.
Páginas 37-40 (marzo 2010)
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Índices ecográficos en espondiloartritis
Ultrasound scores in spondyloarthritis
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Eugenio De Miguel Mendietaa,
Autor para correspondencia
eugenio.demiguel@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Eduardo Rejón Geibb
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Valme, Sevilla, España
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Resumen

La ecografía está demostrando su validez en la valoración del paciente con espondiloartritis. En el presente trabajo se revisan los diversos índices validados en la cuantificación de la actividad o en el diagnóstico de la afección de articulaciones periféricas, entesis y sacroilíacas de estos pacientes. Son trabajos todavía preliminares, pero marcan en qué y cómo se utilizará la ecografía en las espondiloartritis en los próximos años.

Palabras clave:
Ecografía
Entesis
Espondiloartritis
Sacroiliacas
Índices
Abstract

Ultrasound is proving its validity in the assessment of patients with spondyloarthritis. This paper reviews the various indices validated for the quantification of the activity or for the diagnosis of involvement of peripheral joints, enthesis and sacroiliac joints of these patients. The studies are still preliminary but point to future uses of ultrasound in spondyloarthritis.

Keywords:
Ultrasound
Enthesis
Spondyloarthritis
Sacroiliac joints
Scores
Texto completo
Introducción

La ecografía aplicada al diagnóstico y el seguimiento de las enfermedades reumáticas ha avanzado mucho en los últimos años, pero en el campo de las espondiloartritis (SpA) está ligeramente retrasada. No obstante, en los últimos años han aparecido una serie de artículos que marcan el camino futuro de esta técnica en la práctica clínica.

La aplicación de la ecografía en las SpA se desarrolla en tres áreas de interés: artritis periférica, entesis y sacroilíacas. A continuación revisaremos las principales evidencias existentes en cada una de estas áreas.

Artritis periférica

La ecografía de la artritis periférica utiliza los mismos conceptos, de validez y definición, utilizados en la artritis reumatoide y otras artritis inflamatorias. Las principales evidencias que respaldan la validez de la ecografía en este aspecto aparecen publicadas en las conclusiones de la reunión de OMERACT 81. Al trabajar en ecografía articular, hay que aplicar las definiciones estandarizadas en la reunión OMERACT 72: hipertrofia sinovial (alteración del tejido intraarticular no desplazable, escasamente compresible e hipoecoica “en relación a la grasa subdérmica, aunque puede también ser iso o hipoecoica”, puede mostrar señal Doppler), líquido sinovial (alteración del tejido intraarticular hipoecoica “en relación a la grasa subdérmica, aunque puede también ser iso o hipoecoica” desplazable, compresible y sin señal Doppler); tendosinovitis (engrosamiento tisular hipoecoico o anecoico, con o sin líquido sinovial, dentro de la vaina tendinosa, vista en dos planos perpendiculares, que puede mostrar señal Doppler) y erosión (interrupción de la cortical ósea vista en dos planos perpendiculares).

Como hallazgo diferencial, la afección articular de las SpA presenta algunas características propias como calcificaciones u osificaciones en las zonas de inserción de la cápsula articular, pero este hallazgo no es constante y no está validado todavía. En las SpA, dado que en general son formas oligoarticulares y asimétricas, no hay índices articulares de exploración estandarizada preestablecidos, sólo en la forma poliarticular de la artritis psoriásica serían aplicables los tradicionales índices de exploración incluidos en el DAS 28 o el índice de 42 articulaciones, similar a los índices de la artritis reumatoide. Los índices reducidos que se aplican en la artritis reumatoide no han sido validados en las SpA ni en la artritis psoriásica. En cuanto a la cuantificación de la actividad inflamatoria por Doppler, se usan las mismas escalas de valoración que en otros tipos de sinovitis inflamatorias; la más usada es la escala semicuantitativa de 0 a 3 (grado 0, ausencia de señal Doppler; grado 1, menos de tres vasos aislados en el tejido sinovial; grado 2, vasos confluentes o más de tres vasos y menos del 50% de la sinovial con señal Doppler; grado 3, más del 50% de la sinovial visible en la ventana Doppler con señal Doppler) (fig. 1).

Figura 1.

A) Corte longitudinal de la bursa suprapatelar de rodilla, en escala de grises. B) Doppler energía.

Nótese la proliferación irregular arborescente de la sinovial, con señal Doppler de grado 2.

(0.2MB).
Entesis

La inflamación de la entesis es una de las lesiones anatomoclínicas característica de las SpA. Hasta ahora, la exploración clínica ha mostrado una reproducibilidad y sensibilidad bajas y muy inferiores a las que ofrece la ecografía en la detección de entesitis3,4.

El estudio de la entesis mediante ecografía está dando sus primeros pasos en el proceso de validación, pero los resultados presentados hasta ahora muestran validez, fiabilidad y factibilidad. OMERACT ha definido entesopatía como una “alteración hipoecoica (pérdida de la arquitectura fibrilar normal) y/o engrosamiento del ligamento o tendón en su inserción ósea (que puede contener ocasionalmente focos hiperecoicos sugestivos de calcificaciones), vista en dos planos perpendiculares, y que puede mostrar o no señal Doppler y o cambios óseos incluyendo entesofitos, erosiones o irregularidades”2. En esta definición se recogen las principales lesiones que aparecen en la entesis patológica y que, como veremos, son la base de los índices que hasta ahora se han desarrollado. En la figura 2 pueden verse algunas de estas lesiones.

Figura 2.

Ecografía de entesis aquílea. A) Corte longitudinal en el que se aprecia señal Doppler en bursa preaquílea y en la entesis, tanto en el tendón como en la zona de erosión. B) Erosión en calcáneo en plano longitudinal. C) Erosión en calcáneo en plano transversal. D) Corte longitudinal, entesofito en formación, imagen hiperecoica paralela a las fibras del tendón, crecimiento óseo cortical que invade la entesis en su zona distal, alteración hipoecoica de la estructura con pérdida localizada del patrón fibrilar.

(0.22MB).

En los últimos años, la ecografía ha demostrado una alta sensibilidad en el estudio de la alteración de la entesis. Lehtinen et al5 y Balint et al3 fueron de los primeros en describir las lesiones elementales características de la afección de la entesis en modo B. El índice ecográfico de Balint et al3 denominado GUESS ha sido el más reproducido en otros estudios y el que ha dado lugar a nuevos índices con modificaciones del original. El GUESS estudia de forma bilateral, cinco entesis de la extremidad inferior (fascia plantar y tendones de Aquiles, rotuliano distal, rotuliano proximal y cuádriceps), este índice trabaja con solo cuatro lesiones elementales grosor de la entesis, entesofitos, erosión y bursa, que se puntúan 1 ó 0, presentes o ausentes; la conclusión del trabajo es que la mayor parte de las alteraciones ecográficas de la entesis no se objetivan en la exploración clínica3.

El siguiente trabajo de interés introduce el Doppler en la exploración de la entesis, y muestra que la combinación de ecografía en modo B y Doppler es capaz de detectar entesitis en la mayoría de los pacientes con SpA, mientras que esto no ocurría en pacientes con artritis reumatoide o lumbalgia mecánica, y señalan que la ecografía puede ser una técnica de gran valor tanto para el diagnóstico como para determinar la actividad de la enfermedad6. Este trabajo de D’Agostino et al es muy interesante porque además estudia la frecuencia de afección de un gran número de entesis y nos muestra la probabilidad de afección en las SpA6. El artículo confirma las entesis elegidas por Balint et al3 como de alta rentabilidad a la hora utilizarlas en una valoración general del paciente.

El siguiente índice entésico que se probó fue una exploración mediante ecografía Doppler del índice clínico MASES7. Los resultados no fueron buenos, pues las ventanas utilizadas no están estandarizadas y no son fáciles de reproducir. Sólo la entesis aquílea mostró resultados interesantes, y no ha habido nuevos trabajos con este índice.

El siguiente índice qua aparece en la literatura es el SEI, de Alcalde et al4. Es una evolución del índice GUESS; trabaja con las mismas entesis, pero incorpora más lesiones elementales, que si están presentes se puntúan con 1 punto. No utiliza Doppler. Su aportación es que trata de identificar lesiones compatibles con inflamación activa y lesiones de cronicidad. Los autores trabajan en las correlaciones de estos subíndices de cronicidad y de actividad con variables clínicas. Los resultados son pobres, especialmente en lo que a actividad se refiere, pero abren una nueva vía que se deberá explorar y validar en el futuro.

El siguiente índice publicado es el MASEI8,9, desarrollado por nuestro grupo. El índice ha sido validado en su aspecto diagnóstico y explora seis entesis de forma bilateral y seis posibles lesiones elementales, las cuatro del GUESS más el Doppler y los cambios estructurales de OMERACT. Es un índice sumatorio ponderado, en el que el valor de las lesiones elementales ha sido calculado por regresión logística y curvas ROC, y ha demostrado una sensibilidad del 83,3% y una especificidad del 82,8% en el diagnóstico de SpA8.

En cuanto a la fiabilidad de la exploración ecográfica, diversos trabajos han evaluado la fiabilidad sobre imágenes del lector, entre lectores y entre exploradores3,8,10,11.

Sacroilíacas

Todavía son pocas las publicaciones que validan la exploración de las articulaciones sacroilíacas mediante ecografía. Hasta ahora en la ecografía de sacroilíacas no se han desarrollado índices. Se ha trabajado en su identificación en escala de grises, con Doppler y con ecopotenciadores, y se ha utilizado para realizar artrocentesis e infiltraciones guiadas12,13 o detectar sacroilitis activa.

La afección inflamatoria de las sacroilíacas, unilateral o bilateral, es uno de los signos guía en las SpA. El patrón de referencia en el diagnóstico por imagen de esta afección es la radiología simple, pero ésta refleja únicamente el daño estructural producido por una inflamación previa. Hasta ahora, el clínico se ha basado en la exploración o en la RM para detectar sacroilitis, pero en los últimos años la ecografía ha realizado varios trabajos sobre su validez en la detección de sacroilitis inflamatoria en SpA.

El trabajo más antiguo e interesante sobre ecografía Doppler en sacroilíacas data de 199914, y en él se estudiaban 41 articulaciones de 21 pacientes con sacroilitis sintomática, 20 articulaciones sacroilíacas de pacientes con artrosis y 30 articulaciones sacroilíacas de 15 voluntarios sanos. Sus resultados muestran que la ecografía Doppler es capaz de detectar cambios vasculares útiles en el diagnóstico y en la determinación de la actividad inflamatoria sacroilíaca, y los autores concluían que el índice de resistencia (RI), calculado mediante Doppler pulsado, es capaz de discriminar entre pacientes y controles y cuantificar la actividad inflamatoria14.

En 2005 se publicó un artículo muy bien diseñado, ciego y controlado, en el que se estudiaron a 103 pacientes con dolor lumbar de características inflamatorias y 30 controles. Tanto a pacientes como a controles se les realizaba ecografía Doppler color sin y con ecopotenciadores, y resonancia magnética15. Los resultados mostraron que la ecografía Doppler color tenía una alta especificidad (96%) con una baja sensibilidad (17%), mientras que la ecografía Doppler color con ecopotenciadores tenía una sensibilidad del 94% y una especificidad del 86%. En ese estudio la resonancia magnética era el patrón oro. El mismo grupo publicó en 2009 un nuevo estudio de ecografía de sacroilíacas con ecopotenciadores de segunda generación. Se confirmaban los buenos resultados y la validez de esta técnica en la detección de sacroilitis inflamatoria; en este caso se utilizó como patrón oro la clínica del paciente16, y otro artículo posterior también ha demostrado la validez de la ecografía en el diagnóstico de sacroilitis frente a la clínica como referencia17.

El método de evaluación de las sacroilíacas es simple, se coloca al paciente en decúbito prono y la sonda, transversal. La exploración empieza en posición ligeramente cefálica al primer agujero sacro y se desplaza en sentido caudal hasta sobrepasar el segundo agujero sacro, donde acaba la sacroilíaca. En esta posición vamos a visualizar la región dorsal de la articulación sacroilíaca en toda su extensión (fig. 3). Como marcas óseas, podemos observar la espina sacra, la cortical del sacro, la articulación sacroilíaca y el ilíaco. En los cortes cefálicos el hueso ilíaco aparece superficial a la cortical sacra, mientras que en los cortes caudales la cortical del ilíaco aparece más profunda que los contornos sacros. Además, otras referencias que conviene reconocer son los agujeros sacros primero y segundo, en los que se detecta señal Doppler, por tener vasos fisiológicos, y que no debe confundirnos con el Doppler articular o entésico de las sacroilíacas. También se visualizan los ligamentos iliolumbares y sacroilíacos. Es decir, la exploración sacroilíaca en ecografía todavía no ha construido índices ni se ha combinado con otros índices ecográficos, pero está mostrando validez.

Figura 3.

Ecografía de sacroilíaca. En las imágenes se puede ver la articulación sacroilíaca derecha en escala de grises y con Doppler intraarticular.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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