La afectación articular es una de las manifestaciones iniciales en la mayoría de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES); varía desde artralgias hasta una grave artritis deformante1. Dentro de las formas deformantes, hay formas erosivas como el rupus u otras como la artropatía de Jaccoud (AJ)2, en principio no erosiva, que se presenta en el 10 al 35% de los pacientes con LES3.
La ecografía ha demostrado ser superior a la exploración clínica en la detección de actividad inflamatoria articular y tendinosa en pacientes con LES2. Presentamos el caso de una paciente con LES y AJ en la que esta técnica fue útil en la valoración de la enfermedad.
Se trata de una mujer de 40 años, natural de Honduras, diagnosticada de LES hace 4 años, que ha presentado durante su evolución, artralgias y artritis de pequeñas articulaciones proximales de manos, muñecas, rodillas y codos; alopecia no cicatricial; fenómeno de Raynaud; lesiones cutáneas de lupus eritematoso subagudo. Tuvo anticuerpos antinucleares (1/1280), anti-DNA de doble cadena, anti-Sm, anti-RNP y antipéptidos cíclicos citrulinados (títulos altos) positivos; anemia de proceso crónico y consumo de complemento. Desde el inicio de la enfermedad ha sido tratada con hidroxicloroquina, prednisona y metotrexato. Actualmente, se evidencian deformidades no dolorosas y reductibles en manos, bilaterales, con una puntuación positiva (más de 5 puntos) para el índice de AJ propuesto por Spronk et al.3, predominando las deformidades en «cuello de cisne», la desviación cubital de alguno de los dedos y el pulgar en «Z» unilateral (fig. 1). A pesar de estar asintomática, la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular se mantenían persistentemente positivas, por lo que se solicitó una ecografía de muñecas y manos, tras descartar clínica infecciosa u otros procesos concomitantes.
Se evidenció hipertrofia sinovial en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana en forma bilateral, de acuerdo con la Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT). Entendida como un tejido intraarticular anormal hipoecoico, no desplazable y escasamente compresible4, de grado 25, ya que aunque alcanzaba la parte superior del hueso periarticular, no se extendía a las diáfisis. La señal power Doppler fue de grado 26, ya que se observaron señales vasculares confluentes en la mitad del área sinovial. Se demostró también una tenosinovitis de los flexores a la altura de la muñeca, correspondiente a un engrosamiento hipoecoico de la vaina sinovial de los tendones5 con señal Doppler patológica bilateral (fig. 2) que correspondía a un aumento de la vascularización normal. De forma similar, se objetivó tenosinovitis en todos los flexores de los dedos sin evidenciarse erosiones óseas.
Corte longitudinal palmar de la articulación radiocarpiana, en el que se aprecian los tendones flexores de la muñeca. Destaca un engrosamiento hipoecoico de la vaina sinovial de los tendones que se corresponde con una tenosinovitis con hipertrofia sinovial marcada y señal Doppler patológica, que muestra un aumento de la vascularización normal.
La AJ es una afectación articular deformante crónica7,8, asociada a distintas enfermedades9 que suele afectar a las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, muñecas y rodillas1. Produce deformidades que imitan a la artritis reumatoide (AR), predominando las luxaciones, aunque, con escaso dolor y poca afectación funcional. Las alteraciones son reductibles9 y no se presentan las erosiones radiológicas típicas de la AR2, incluso en pacientes de larga evolución estudiados con RM1.
Se postula que la tenosinovitis es una lesión típica y primaria1 y que las deformidades son consecuencia de la afectación de los ligamentos y tendones, más que de una artritis erosiva con formación de pannus, como ocurre en la AR2.
En nuestra paciente, los anticuerpos antifosfolípidos fueron negativos, en contra de la asociación sugerida previamente9, y no presentaba afectación renal. Se ha encontrado una asociación negativa entre la AJ y el daño renal, a pesar de la prevalencia de los anticuerpos anti-DNA de doble cadena, por lo que se ha sugerido un mejor pronóstico en estos pacientes9.
Los reactantes de fase aguda y las alteraciones ecográficas, apuntan a una inflamación sinovial mantenida, concordando con publicaciones anteriores3, en las que se observaron niveles superiores de PCR en pacientes con AJ comparados con pacientes sin esta afectación, a pesar de una situación clínica y tratamiento similares.
Estamos de acuerdo con otros grupos, sobre la utilidad e importancia de la ecografía en pacientes con LES2 aunque aún no sea una técnica de imagen validada para la evaluación del lupus. En nuestro caso, nos permitió detectar lesiones elementales sugestivas de inflamación activa, a pesar de que la paciente permanecía clínicamente asintomática. Estas alteraciones detectadas por ecografía muestran con gran probabilidad afectación tendinosa subclínica por la enfermedad, de forma similar a lo que se ha sugerido en otros estudios en pacientes con lupus, aunque sin hacer referencia a la AJ10. A pesar de todo, hacen falta más estudios para valorar la necesidad de un cribado ecográfico o con otras técnicas de imagen, en todos los pacientes con AJ, o solamente en aquellos que mantengan reactantes de fase aguda elevados, buscando signos de actividad inflamatoria.
