La sinoviortesis radiosiotópica (SR), o radiosinoviortesis, es una terapia con radionucleidos no encapsulados consistente en la inyección intraarticular de partículas procedentes de una suspensión coloidal radiosotópica (citrato, cromato o sulfato). El objetivo terapéutico es conseguir la destrucción selectiva de la membrana sinovial y, para ello, se utilizan radiosótopos emisores beta de corto alcance que permiten irradiar la sinovial, respetando el cartílago y el hueso. Esta técnica es muy útil para el tratamiento local de las enfermedades articulares crónicas cuando estas no responden a la terapia sistémica o local convencionales1.

La SR fue descrita por primera vez en 1952 por Fellinger y Schmid como técnica de tratamiento en las sinovitis crónicas. En 1968 Delbarre introdujo el término radiosinoviortesis2. En cuanto a la elección de los isótopos se recomienda que para las grandes articulaciones se usen los de alta energía, mientras que para las pequeñas articulaciones deben usarse los isótopos de baja energía. Así, el Ytrio-90 es el empleado para el tratamiento de la rodilla por su profundidad de penetración (media de 3,6mm), mientras que el Renio-186 se utiliza en articulaciones intermedias (media de penetración de 1,2mm) y el Erbio-169 para las articulaciones pequeñas (media de penetración de 0,3mm)3,4.

Las principales indicaciones de esta técnica son las artritis con escasas alteraciones radiográficas, que no han mejorado con terapia conservadora y que presentan una gammagrafía ósea negativa a sinovitis en la fase tardía (indicación relativa). Estas artritis son: sinovitis villonodular pigmentada, artritis reumatoide, espondiloartritis, osteoartrosis con inflamación sinovial persistente, artritis microcristalinas y sinovitis sobre articulación protésica.

Existen 2 tipos de contraindicaciones de esta técnica: las absolutas (articulación inestable, fractura intraarticular y sepsis) y las relativas (embarazo, gammagrafía ósea moderadamente positiva en fase tardía y estadios radiográficos iii y iv de Steinbrocker)5.

Además, se pueden producir 2 tipos de complicaciones: las de corto plazo, como son la artritis séptica, radiodermitis, rotura de quiste de Baker, linfedema, sinovitis aguda o síndrome pseudogripal, y las complicaciones a largo plazo como las alteraciones cromosómicas por la migración de partículas radiactivas por el sistema linfático6.

El servicio de referencia para la realización de todas las SR en Castilla La-Mancha es el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital General Universitario de Ciudad Real. Es por ello que el objetivo de nuestro estudio es describir la experiencia en la realización de la SR en las artritis refractarias a otros tratamientos en nuestro hospital.

Se incluyeron 30 pacientes procedentes del área sanitaria de Castilla La-Mancha, con artritis refractaria a los tratamientos habituales. Los tratamientos habituales son el uso de corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad y biológicos en los casos de artritis reumatoide, espondiloartritis y enfermedades por microcristales, y analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos en los casos de sinovitis villonodular pigmentada, osteoartritis y artritis inespecíficas. Todos ellos fueron sometidos a una SR durante el periodo comprendido entre enero de 2007 hasta octubre de 2017.

Se realizó una revisión de la base de datos de SR del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital General Universitario de Ciudad Real durante el periodo 2007-2017. Se elaboró una base de datos en Excel donde se registró la siguiente información de los casos obtenidos:

• •

  Edad y sexo.

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  Enfermedad que sufre el paciente.

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  Tipo de tratamiento que lleva pautado.

• •

  Infiltración previa con un corticoide intraarticular.

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  Articulación afectada en la que se hace la SR.

• •

  Complicación inmediata tras la administración del isótopo.

• •

  Evolución a los 6 meses de la administración del isótopo.

O se revisó la historia clínica y se definió mejoría clínica si presentaba alguno de los siguientes cambios:

• 1.

  Disminución mayor a un 25% de la escala visual analógica.

• 2.

  Ausencia de nuevo episodio de tumefacción en la articulación afectada.

• 3.

  Mejoría en la movilidad mayor al 25%.

• 4.

  Manifestación subjetiva de mejoría global por parte de cada paciente.

El procedimiento de la SR fue realizado en los ambientes de medicina nuclear, donde se preparó y se condicionó los radioisótopos para su administración intraarticular. Las punciones articulares se realizaron en condiciones de asepsia local y según las técnicas habituales. Se aseguró la punción intraarticular mediante la obtención de líquido sinovial cuando fue posible y posteriormente se instiló el radiofármaco seguido de 1ml de acetónido de triamcinolona (40mg).

Con la información obtenida se recopiló en una base de datos y se realizó una descripción de frecuencias.

Se realizaron 30 radiosinoviortesis en los últimos 10 años en pacientes con artritis refractarias, todas ellas de manera ambulatoria y sin aparición de complicaciones inmediatas. De los 30 pacientes 20 fueron mujeres y 10 varones, con unas edades comprendidas entre 24 y 84 años (media de 46,37 años).

El 100% de los pacientes fueron casos de artritis de repetición, refractarios a los tratamientos convencionales con analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y/o fármacos biológicos, infiltraciones con corticoides intraarticulares y cirugía artroscópica de limpieza, según cada caso.

Las enfermedades a las que se le realizó la SR en el periodo de estudio fueron, por este orden: sinovitis villonodular pigmentada (40%), artritis reumatoide (23,3%), espondiloartritis (13,3%), osteoartritis (10%), artritis inespecíficas (6,7%), seguido de lupus eritematoso sistémico y gota (fig. 1).

Figura 1.

Enfermedades tratadas con sinoviortesis radioisotópica.

(0.08MB).

Basándonos en la realización de infiltración previa de la articulación con acetónido de triamcinolona, se observa que a 9 de los 30 pacientes (30% de los pacientes) se les había realizado previamente una infiltración con corticoides, de ellas el 100% en la rodilla, y 7 de esos 9 pacientes tuvieron diagnóstico de artritis y/u osteoartritis y 2 de los 9 pacientes fueron diagnosticados de sinovitis villonodular (a los que previamente se les había practicado una artroscopia para la realización de sinovectomía quirúrgica y con toma de biopsias).

En nuestra serie de casos las articulaciones sometidas a tratamiento con radiofármacos fueron: 26 (87%) de rodilla con Ytrio-90 (figs. 2 y 3), 2 (6,7%) de tobillos con Renio-186 y uno (3,3%) de hombro con Erbio-169.

Figura 2.

Imagen gammagráfica de la rodilla derecha de una paciente mujer de 47 años con artritis reumatoide a la que se realiza sinoviortesis radioisotópica con Ytrio-90.

(0.24MB).

Figura 3.

Imagen gammagráfica postinyección intraarticular de Ytrio-90 de la rodilla de un paciente hombre de 51 años con artritis reumatoide.

(0.08MB).

Pasados al menos 6 meses un 56,7% de los pacientes había experimentado mejoría, cuantificado con una disminución en la EVA de más de un 25%, en la disminución de la tumefacción, en la mejoría de la movilidad del paciente más de un 25% y en la evaluación subjetiva del propio paciente. El 36,7% seguía igual, mientras que en un 6,6% de los pacientes no hemos podido saber la evolución por pérdida de seguimiento.

Existen diferentes publicaciones de la eficacia de la SR en el tratamiento de las artritis refractarias a tratamientos sistémicos y/o locales. Estas publicaciones7–11 son la mayoría de hace 30 años, en las que solo se valoraba la articulación en su situación basal y en la posterior a la realización de la SR11, sin llegar a cumplir los criterios de la medicina basada en la evidencia en cuanto a metodología, tamaño muestral o comparación con otras terapias locales o placebo, como en el estudio realizado por Heuft-Dorenbosch con Ytrio12.

La SR cuenta con numerosas ventajas en nuestro medio, como son la seguridad, la menor agresividad respecto a la sinovectomía quirúrgica, la sencillez, el bajo coste, la repetición de la técnica si en la primera vez no se ha conseguido el control y el que no precisa de hospitalización. Además, la realización de la SR no contraindica una posterior sinovectomía quirúrgica en los casos que se haya realizado más de una SR.

Para poder observar la relación causal entre los pacientes incluidos en el estudio y el procedimiento que se les realizó, se incluye la tabla 1, en la que se demuestra unos resultados positivos (es decir, mejoría) a los 6 meses de la realización de este procedimiento, sobre todo en aquellos pacientes que presentaban como enfermedad de base una sinovitis villonodular pigmentada y una espondiloartritis, siendo la mejoría de un 100% de los casos en estos procesos patológicos (y hasta en 2 de cada 3 pacientes en artrosis).

Podemos concluir que en los pacientes con derrames de repetición en una o 2 articulaciones refractarias a tratamientos convencionales sistémicos o locales, como son las infiltraciones intraarticulares con corticoides, o en aquellos pacientes en que ciertos tratamientos puedan estar contraindicados, es necesario considerar la posibilidad de realizar una sinoviortesis radioisotópica, dado que en nuestro estudio presenta una tasa de éxito del 56,7%.

No existe conflicto de intereses.