La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria causada por un protozoo intracelular: Leishmania. Se transmite a través de la picadura de un mosquito: el flebótomo hembra. Hay 21 especies de Leishmania. La más frecuente en España es la Leishmania infantum y su principal reservorio es el perro1.
Se han comunicado varios casos de leishmaniasis en pacientes con distintas enfermedades reumáticas y tratamiento con fármacos biológicos.
Presentamos un caso de leishmaniasis cutánea en una mujer con artritis reumatoide que recibía tratamiento con un anti-TNF alfa y metotrexato. Se trata de una mujer natural de Murcia de 54 años de edad diagnosticada de artritis reumatoide, con factor reumatoide positivo y antipéptido citrulinado positivo, desde hace 5años, que recibía actualmente tratamiento con metotrexato subcutáneo (25mg semanales) junto a adalimumab 40mg subcutáneo cada 15 días. No presentaba otros antecedentes patológicos de interés, ni hábitos tóxicos. La paciente se encontraba en remisión clínica y se decidió aumentar el intervalo de dosificación de adalimumab a cada 21 días. Semanas más tarde aparece una lesión nodular y ulcerada en la cara palmar del carpo izquierdo (fig. 1) que se biopsia y se diagnostica de leishmaniasis cutánea. Se suspendió la terapia inmunosupresora y se realizó estudio analítico y de imagen, con lo que se pudo descartar la leishmaniasis visceral. La paciente inició tratamiento con anfotericina B a dosis de 3mg/kg/día durante 5 días, con desaparición de la lesión. No se realizó tratamiento intralesional y no experimentó efectos secundarios al tratamiento.
En España, según un informe del Ministerio de Sanidad del año 2012, las comunidades autónomas que han notificado casos de leishmaniasis en la última década son: Andalucía, Aragón, Baleares, Cantabria, Castilla-León, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, Madrid, Murcia, Navarra y La Rioja. Según el registro del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, entre 2000 y 2010 se notificaron 82 casos en Murcia.
Se conocen 3formas clínicas de leishmaniasis2: cutánea, mucocutánea y visceral. En las formas cutánea y mucocutánea, el diagnóstico se realiza a través de biopsia y la visualización de la leishmania en las células.
La forma mucocutánea se presenta como eritema, erosiones y úlceras alrededor de labios y nariz: hay que hacer diagnóstico diferencial con la granulomatosis de Wegener, entre otras. En la forma cutánea nos encontramos con lesiones en zonas expuestas, como la cara, los brazos y las piernas. Cada lesión representa una picadura. La leishmaniasis visceral se puede presentar como un síndrome febril con síntomas constitucionales y manifestaciones según los órganos afectos (bazo, hígado, médula ósea, entre otros)2.
El TNF alfa es una citocina implicada en la respuesta inmune frente a parásitos intracelulares. Se ha visto implicado en la formación de granulomas y en la contención del protozoo3.
Desde la aparición de los fármacos anti-TNF alfa se han publicado varios casos de leishmaniasis4. Según los trabajos, parece que el riesgo es mayor en el primer año de tratamiento y en mayor medida con infliximab que con los fármacos subcutáneos5,6. También se han reportado casos con otro tipo de inmunosupresores tales como azatioprina, metotrexato, ciclosporina, esteroides y ciclofosfamida7.
En pacientes inmunocomprometidos el riesgo de reactivación y, por lo tanto, de una lesihmaniasis visceral activa está aumentado4,7. En zonas endémicas, ante un paciente inmunocomprometido con fiebre, astenia, esplenomegalia y pancitopenia habría que pensar en esta posibilidad diagnóstica4. En nuestro caso, se trata de una mujer en tratamiento con inmunosupresor, procedente de una zona endémica para leishmania, por lo que, ante la pronta sospecha diagnóstica tras la aparición de la lesión cutánea, se procedió a la biopsia y se suspendió el tratamiento inmunosupresor.
