array:23 [
  "pii" => "S1699258X08718035"
  "issn" => "1699258X"
  "doi" => "10.1016/S1699-258X(08)71803-5"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2008-03-01"
  "aid" => "71803"
  "copyright" => "Elsevier España. Reumatología Clínica ® Sociedad Española de Reumatología and ® Colegio Mexicano de Reumatología"
  "copyrightAnyo" => "2008"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Reumatol Clin. 2008;4:70-3"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 45887
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 161
      "HTML" => 43556
      "PDF" => 2170
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1699258X08718047"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/S1699-258X(08)71804-7"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-03-01"
    "aid" => "71804"
    "copyright" => "Elsevier España. Reumatología Clínica ® Sociedad Española de Reumatología and ® Colegio Mexicano de Reumatología"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2008;4:74-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 12695
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 150
        "HTML" => 10556
        "PDF" => 1989
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Casos cl&#237;nicos</span>"
      "titulo" => "Inhibidores adquiridos de la coagulaci&#243;n en una paciente con lupus eritematoso sist&#233;mico y anticuerpos antifosfolip&#237;dicos&#58; respuesta a rituximab"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "74"
          "paginaFinal" => "76"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Aquired Inhibitors of Coagulation in a Patient With Systemic Lupus Erythematosus and Antiphospholipid Antibodies&#58; Response to Rituximab"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "f0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 766
              "Ancho" => 934
              "Tamanyo" => 70542
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actividad de los diferentes factores de coagulaci&#243;n antes y despu&#233;s del uso de rituximab&#46; Hay una marcada disminuci&#243;n en el porcentaje de actividad de los diferentes factores de coagulaci&#243;n comparados con un control sano&#44; que resulta m&#225;s grave en los factores VIII&#44; II y IX y que mejoran sustancialmente 3 semanas despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de rituximab&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Enrique Ortiz Jim&#233;nez, Sergio Loera Fragoso, Marina Rull Gabayet"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Enrique"
              "apellidos" => "Ortiz Jim&#233;nez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Sergio"
              "apellidos" => "Loera Fragoso"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Marina"
              "apellidos" => "Rull Gabayet"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X08718047?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000000400000002/v1_201305061758/S1699258X08718047/v1_201305061758/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1699258X08718023"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/S1699-258X(08)71802-3"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-03-01"
    "aid" => "71802"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#46; Reumatolog&#237;a Cl&#237;nica &#174; Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a and &#174; Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2008;4:67-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 37276
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 178
        "HTML" => 34556
        "PDF" => 2542
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reumatolog&#237;a cl&#237;nica en im&#225;genes</span>"
      "titulo" => "Mujer diagnosticada de espondilitis anquilosante con dolor dorsolumbar"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "67"
          "paginaFinal" => "69"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "f0010"
          "etiqueta" => "Figure 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 945
              "Ancho" => 934
              "Tamanyo" => 51661
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magn&#233;tica de columna dorsal de control&#44; corte sagital con secuencia STIR&#58; se observa una resoluci&#243;n completa de la espondilodiscitis a nivel de D7-D8&#44; con sustituci&#243;n grasa y sin signos indicativos de actividad inflamatoria osteodiscal&#46; El resto&#44; sin cambios respecto a la previa&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Raquel Almod&#243;var Gonz&#225;lez, Jorge Juan Prada, Pedro Zarco Montejo, Francisco Javier Quir&#243;s Donate, Ram&#243;n Mazzucchelli Esteban"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Raquel"
              "apellidos" => "Almod&#243;var Gonz&#225;lez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Jorge"
              "apellidos" => "Juan Prada"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Pedro"
              "apellidos" => "Zarco Montejo"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Francisco Javier"
              "apellidos" => "Quir&#243;s Donate"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Ram&#243;n"
              "apellidos" => "Mazzucchelli Esteban"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X08718023?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000000400000002/v1_201305061758/S1699258X08718023/v1_201305061758/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Casos cl&#237;nicos</span>"
    "titulo" => "Leucemia aguda en ni&#241;os con diagn&#243;stico err&#243;neo de artritis idiop&#225;tica juvenil"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "70"
        "paginaFinal" => "73"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Natal&#237; Serra-Bonett, Yusmary Guzm&#225;n, Ernesto Rodr&#237;guez, Alberto Mill&#225;n, Mart&#237;n A&#46; Rodr&#237;guez"
        "autores" => array:5 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Natal&#237;"
            "apellidos" => "Serra-Bonett"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Yusmary"
            "apellidos" => "Guzm&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff2"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Ernesto"
            "apellidos" => "Rodr&#237;guez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Alberto"
            "apellidos" => "Mill&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:4 [
            "nombre" => "Mart&#237;n A&#46;"
            "apellidos" => "Rodr&#237;guez"
            "email" => array:1 [
              0 => "martinalbertove&#64;yahoo&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor1"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#46; Centro Nacional de Enfermedades Reum&#225;ticas&#46; Caracas&#46; Venezuela"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Pediatr&#237;a&#46; Hospital Universitario de Caracas&#46; Caracas&#46; Venezuela"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff2"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor1"
            "etiqueta" => "&#42;"
            "correspondencia" => "Correspondencia&#58; Dr&#46; M&#46;A&#46; Rodr&#237;guez&#46; Hospital Universitario de Caracas&#46; Caracas&#46; Apartado 47365&#46; Caracas 1010&#46; Venezuela"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Acute Leukemia in Children Erroneously Diagnosed as Idiopathic Juvenile Arthritis"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "f0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1449
            "Ancho" => 934
            "Tamanyo" => 127613
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Im&#225;genes de pelvis &#243;sea del caso 1&#46; A&#58; radiograf&#237;a simple de pelvis que muestra esclerosis y lesiones l&#237;ticas en el hueso il&#237;aco izquierdo&#46; B&#58; tomograf&#237;a de pelvis &#243;sea que muestra tumoraci&#243;n que rodea el hueso il&#237;aco&#44; lesiones osteol&#237;ticas y periostitis&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades mieloproliferativas de la infancia frecuentemente se presentan con dolor e inflamaci&#243;n articular&#44; lo cual puede retrasar el diagn&#243;stico y el inicio de un tratamiento apropiado al confundirlas con diversas formas de artritis juveniles&#46; Las principales manifestaciones osteomusculares asociadas a malignidad son dolor &#243;seo&#44; artralgias&#44; mialgias e inflamaci&#243;n sinovial&#44; que pueden llevar al diagn&#243;stico err&#243;neo de artritis idiop&#225;tica juvenil &#40;AIJ&#41;&#46; Presentamos los casos de 3 ni&#241;os venezolanos con leucemia aguda inicialmente diagnosticados de AIJ&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 1</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escolar de 9 a&#241;os de edad&#44; de sexo femenino&#44; cuya enfermedad comenz&#243; con fiebre&#44; p&#233;rdida de peso y artritis migratoria de codos&#44; cadera izquierda&#44; rodillas y tobillos de un mes de duraci&#243;n&#46; Una artrotom&#237;a de la cadera izquierda&#44; realizada por sospecha de artritis s&#233;ptica&#44; mostr&#243; un l&#237;quido sinovial no purulento&#44; con coloraci&#243;n de Gram y cultivos bacterianos negativos&#46; La paciente estaba febril&#44; con dolor y limitaci&#243;n de los movimientos de la cadera izquierda&#44; dolor en la articulaci&#243;n sacroil&#237;aca izquierda y sinovitis de la rodilla izquierda&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio mostraron leucocitosis&#44; anemia y trombocitosis&#46; Hab&#237;a elevaci&#243;n de la lactatodeshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#44; de la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; cuantitativa y de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En vista de la afecci&#243;n de la articulaci&#243;n sacroil&#237;aca se plante&#243; el diagn&#243;stico de espondiloartritis juvenil&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de pelvis mostr&#243; lesiones l&#237;ticas m&#250;ltiples y esclerosis en el hueso il&#237;aco izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1 A</a>&#41;&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea revel&#243; aumento de la captaci&#243;n en la regi&#243;n sacroil&#237;aca izquierda&#44; y la tomograf&#237;a computarizada&#44; una tumoraci&#243;n hipodensa que ocupaba el hemisacro izquierdo&#44; y causaba periostitis&#44; apoptosis y deformidad del hueso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1 B</a>&#41;&#46; La biopsia de la m&#233;dula &#243;sea mostr&#243; hipercelularidad y alteraciones en la morfolog&#237;a celular compatible con leucemia mieloide aguda &#40;LMA&#41;&#46; El diagn&#243;stico definitivo de leucemia se realiz&#243; 2 meses despu&#233;s del inicio de las manifestaciones cl&#237;nicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lograrse la remisi&#243;n hematol&#243;gica 6 meses despu&#233;s del comienzo de la quimioterapia con un esquema de idarubicina&#44; arabin&#243;sido C y etop&#243;sido&#44; la lesi&#243;n tumoral sacra continu&#243; creciendo e imposibilitaba la marcha debido al incremento del dolor y el desarrollo de contractura en flexi&#243;n de la cadera izquierda&#46; Una nueva biopsia de la lesi&#243;n mostr&#243; un tumor maligno de c&#233;lulas redondas&#44; poco diferenciado&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso 2</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escolar&#44; var&#243;n de 8 a&#241;os de edad&#44; hospitalizado por fiebre de 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; artritis migratoria de codos y rodillas&#44; derrame articular y contractura en flexi&#243;n de la rodilla izquierda de 1 mes de duraci&#243;n&#46; El ni&#241;o ten&#237;a dolor y limitaci&#243;n para la rotaci&#243;n interna de la cadera derecha e inflamaci&#243;n del tobillo derecho&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio mostraron leucocitosis&#44; anemia y trombocitopenia&#46; Una semana despu&#233;s&#44; present&#243; leucocitopenia &#40;3&#44;8 &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">3&#47;</span>&#956;l&#41;&#44; aumento de la VSG &#40;&#62; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#41;&#44; la PCR &#40;16&#44;5 U&#47;ml&#41; y las concentraciones s&#233;ricas de LDH &#40;520 U&#47;ml&#41; &#40;tabla <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">1</a>&#41;&#46; La radiograf&#237;a de rodillas mostr&#243; bandas radiotransparentes metafisarias en f&#233;mur distal y tibia bilateral&#46; Se hizo el diagn&#243;stico inicial de AIJ&#46; En vista de la persistencia de alteraciones hem&#225;ticas&#44; se realiz&#243; aspirado de la m&#233;dula &#243;sea que mostr&#243; el 95&#37; de infiltraci&#243;n por blastos&#44; lo que confirm&#243; el diagn&#243;stico de leucemia linfobl&#225;stica aguda &#40;LLA&#41; con morfolog&#237;a L1&#46; Los s&#237;ntomas articulares remitieron una semana despu&#233;s de iniciado un esquema de quimioterapia con prednisona&#44; metotrexato&#44; vincristina&#44; asparginasa y daunorrubicina&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Caso 3</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 10 a&#241;os de edad con cuadro cl&#237;nico de 2 meses de evoluci&#243;n caracterizado por artritis sim&#233;trica de rodillas&#44; tobillos y mu&#241;ecas&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio mostraron anemia&#44; aumento de la VSG y factor reumatoide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se hizo el diagn&#243;stico de AIJ variedad sist&#233;mica&#44; y se inici&#243; tratamiento con metotrexato 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana y prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; con mejor&#237;a de la inflamaci&#243;n articular&#44; pero recurrencia al disminuir la dosis de prednisona por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Seis meses despu&#233;s presenta anorexia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; dolor lumbar y sacroil&#237;aco bilateral&#44; y se demuestra una fractura patol&#243;gica completa de di&#225;fisis femoral izquierda que gener&#243; contractura en flexi&#243;n de la cadera de ese lado&#46; El examen f&#237;sico mostr&#243; m&#250;ltiples adenopat&#237;as submaxilares&#44; cervicales&#44; supraclaviculares y femorales&#44; edema facial bipalpebral y sinovitis en la mu&#241;eca derecha&#44; y la rodilla y el tobillo izquierdos&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio mostraron anemia&#44; trombocitosis&#44; elevaci&#243;n del fibrin&#243;geno&#44; la VSG y las concentraciones de LDH y PCR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El factor reumatoide continuaba positivo y los anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; se detectaron con intensidad de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; y patr&#243;n difuso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El estudio radiol&#243;gico mostr&#243; osteopenia difusa severa y m&#250;ltiples lesiones l&#237;ticas en huesos largos&#46; Una biopsia dirigida a las lesiones l&#237;ticas de la tibia izquierda mostr&#243; tumor maligno de c&#233;lulas redondas&#44; con lo que se plante&#243; el diagn&#243;stico de leucemia o de sarcoma de Ewing&#46; El aspirado de la m&#233;dula &#243;sea evidenci&#243; marcada infiltraci&#243;n por blastos linfoides y la biopsia confirm&#243; el diagn&#243;stico de LLA&#44; morfolog&#237;a L2-L3&#46; Las manifestaciones articulares remitieron completamente luego de 2 semanas de iniciada la quimioterapia con prednisona&#44; vincristina&#44; asparginasa y daunorrubicina&#44; y hasta el presente se mantiene la remisi&#243;n hematol&#243;gica&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Discusi&#243;n</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las leucemias agudas son las enfermedades malignas m&#225;s frecuentes de la infancia&#44; representan entre un 30 y un 32&#37; de todos los c&#225;nceres en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El diagn&#243;stico definitivo y el inicio de un tratamiento apropiado se retrasan con frecuencia al confundirlas con cuadros de artritis juvenil por la alta frecuencia de s&#237;ntomas osteomusculares agudos como forma de manifestaci&#243;n cl&#237;nica inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; La presentaci&#243;n inicial con dolor osteomuscular e inflamaci&#243;n articular aguda ocurre en el 10-62&#37; de los casos&#59; la sinovitis propiamente dicha es la manifestaci&#243;n menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; La LLA es la forma de leucemia aguda en que los s&#237;ntomas reum&#225;ticos se presentan con mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos que comunicamos coinciden con la literatura en la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; con patr&#243;n de curso migratorio predominante&#44; distribuci&#243;n oligoarticular y afecci&#243;n predominante de grandes articulaciones&#46; Uno de nuestros ni&#241;os tuvo una presentaci&#243;n infrecuente por la afecci&#243;n del sacro y el desarrollo de una tumoraci&#243;n de partes blandas invasiva y osteol&#237;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figs&#46; 1A y B</a>&#41;&#46; Dos de los 3 casos tuvieron enfermedad febril&#44; manifestaci&#243;n sist&#233;mica m&#225;s frecuentemente observada en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a> y com&#250;n tambi&#233;n en pacientes con ciertas formas de AIJ&#46; La ni&#241;a fue inicialmente clasificada como una espondiloartropat&#237;a juvenil&#44; por el dolor sacroil&#237;aco debido a la tumoraci&#243;n de partes blandas a ese nivel&#46; No hemos encontrado informes en la literatura de casos de leucemia aguda confundida con espondiloartritis&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica inicial con s&#237;ntomas osteomusculares hace que se retrase el diagn&#243;stico definitivo y el tratamiento de la leucemia en semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8</span></a>&#59; se ha comunicado de una variaci&#243;n promedio de retraso diagn&#243;stico de 2 semanas a 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Nuestros casos inicialmente tuvieron el diagn&#243;stico de AIJ&#44; y la leucmia se demostr&#243; en 1&#44; 2 y 8 meses &#40;casos 2&#44; 1 y 3&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cl&#237;nicos que deben hacer sospechar leucemia son la gran intensidad del dolor y su exacerbaci&#243;n nocturna&#44; la distribuci&#243;n asim&#233;trica de la afecci&#243;n articular&#44; la pobre respuesta a antiinflamatorios no esteroideos y el car&#225;cter progresivo del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil hematol&#243;gico es poco confiable como herramienta de diagn&#243;stico diferencial&#46; As&#237;&#44; los blastos en la sangre perif&#233;rica no siempre est&#225;n presentes durante los primeros meses de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y el recuento leucocitario es frecuentemente normal&#46; La asociaci&#243;n de dolor nocturno con leucocitopenia&#44; anemia o trombocitopenia es altamente sensible &#40;100&#37;&#41; y espec&#237;fica &#40;89&#37;&#41; para el diagn&#243;stico de leucemia aguda en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestra comunicaci&#243;n el recuento leucocitario fue normal en 2 casos y disminuido en uno&#44; mientras que la anemia&#44; la trombocitosis&#44; la elevaci&#243;n de VSG&#44; PCR y LDH fueron comunes a los 3 casos &#40;tabla <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">1</a>&#41;&#46; El aumento de la LDH en ni&#241;os es reflejo de proliferaci&#243;n celular incrementada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y debe alertar sobre la posibilidad de leucemia&#44; ya que es un hallazgo casi universal en estas formas de malignidad y se encuentra t&#237;picamente elevado en la LLA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#44; por lo que es &#250;til en la diferenciaci&#243;n entre leucemia y AIJ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las alteraciones radiol&#243;gicas m&#225;s frecuentes en ni&#241;os con leucemia son la osteopenia&#44; las bandas metafisarias radiotransparentes o radioopacas&#44; las lesiones osteol&#237;ticas&#44; la periostitis y la esclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Todos nuestros casos presentaron osteopenia&#44; bandas metafisarias y lesiones l&#237;ticas&#46; No encontramos casos de infiltraci&#243;n del sacro&#44; tal cual se observ&#243; en el caso 1&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de esta experiencia&#44; recomendamos que en un ni&#241;o con dolor e inflamaci&#243;n articular de comienzo reciente&#44; y con las alteraciones de laboratorio y radiol&#243;gicas antes descritas&#44; debe hacerse en forma temprana el diagn&#243;stico diferencial con las leucemias agudas&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:6 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec112466"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec112467"
          "titulo" => "Key words"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "s0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        3 => array:3 [
          "identificador" => "s0010"
          "titulo" => "Observaci&#243;n cl&#237;nica"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "s0015"
              "titulo" => "Caso 1"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "s0020"
              "titulo" => "Caso 2"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "s0025"
              "titulo" => "Caso 3"
            ]
          ]
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "s0030"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        5 => array:1 [
          "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Bibibliograf&#237;a</span>"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2006-06-28"
    "fechaAceptado" => "2007-01-08"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec112466"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Leucemia"
            1 => "Artritis juvenil"
            2 => "Oste&#243;lisis"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Key words"
          "identificador" => "xpalclavsec112467"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Acute leukemia"
            1 => "Juvenile arthritis"
            2 => "Osteolysis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presentan 3 ni&#241;os venezolanos con leucemia aguda cuya enfermedad se inici&#243; con dolor e inflamaci&#243;n articular&#44; inicialmente se les diagnostic&#243; artritis idiop&#225;tica juvenil&#46; El cuadro cl&#237;nico se caracteriz&#243; por artritis migratoria de grandes articulaciones&#44; dolor &#243;seo metafisario de predominio nocturno&#44; aumento de los reactantes de fase aguda desproporcionado para el n&#250;mero de articulaciones afectadas y elevaci&#243;n de la lactatodeshidrogenasa&#46; Un paciente present&#243; dolor sacroil&#237;aco persistente que condujo al diagn&#243;stico incorrecto de espondiloartritis&#46; Los hallazgos radiol&#243;gicos predominantes fueron osteopenia&#44; oste&#243;lisis y presencia de bandas radiotransparentes metafisarias&#46; Esta combinaci&#243;n de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; hallazgos de laboratorio y cambios radiol&#243;gicos debe hacer sospechar una enfermedad mieloproliferativa en ni&#241;os con inflamaci&#243;n articular&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We here present 3 Venezuelan children with acute leukemia&#44; initially diagnosed as idiopathic juvenile arthritis because of the occurrence of pain and joint swelling at the onset of disease&#46; Joint pain was aggravated at night and the arthritis showed a migratory pattern&#44; mainly affecting large joints in an asymmetrical fashion&#46; One patient presented with persistent unilateral sacroiliac pain leading to a wrong diagnosis of spondyloarthritis&#46; The elevation of acute phase reactants&#44; disproportionate to the extent of joint disease&#44; and marked elevation of serum lactate dehydrogenase&#44; as well as characteristicradiological changes allowed the correct diagnosis in all cases&#46; This combination of clinical manifestations&#44; clinical laboratory findings&#44; and joint and bone imaging should prompt the clinician to an early diagnosis of acute leukemia in children with arthritis&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "f0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1449
            "Ancho" => 934
            "Tamanyo" => 127613
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Im&#225;genes de pelvis &#243;sea del caso 1&#46; A&#58; radiograf&#237;a simple de pelvis que muestra esclerosis y lesiones l&#237;ticas en el hueso il&#237;aco izquierdo&#46; B&#58; tomograf&#237;a de pelvis &#243;sea que muestra tumoraci&#243;n que rodea el hueso il&#237;aco&#44; lesiones osteol&#237;ticas y periostitis&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "t0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemoglobina &#40;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucocitos &#40;&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombocitos &#40;&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">575&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">597&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;mm&#47;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrin&#243;geno &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">632&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">789&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">541&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prote&#237;na C reactiva &#40;mg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lactatodeshidrogenasa &#40;U&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">303&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">694&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">629&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factor reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ANA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab211929.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tf0005"
              "etiqueta" => "&#42;"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0005">Nefelometr&#237;a&#44; valores de referencia&#58; 20&#8211;43 U&#47;ml&#46; Caso 1&#44; prueba de l&#225;tex&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas de laboratorio</p>"
        ]
      ]
    ]
    "lecturaRecomendada" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "vista" => "all"
        "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Bibibliograf&#237;a</span>"
        "seccion" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "bibliografiaReferencia" => array:12 [
              0 => array:3 [
                "identificador" => "bb0005"
                "etiqueta" => "1&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Recent advances in pediatric acute lymphoblastic and myeloid leukemia"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:1 [
                              0 => "R&#46; Yaddanapudi"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Curr Opin Oncol"
                          "fecha" => "2003"
                          "volumen" => "15"
                          "paginaInicial" => "23"
                          "paginaFinal" => "35"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12490758"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              1 => array:3 [
                "identificador" => "bb0010"
                "etiqueta" => "2&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Tumores s&#243;lidos en ni&#241;os y adolescentes&#46; Registro hospitalario de c&#225;ncer 1995-2001"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:3 [
                              0 => "A&#46; Pereira"
                              1 => "S&#46; Santos"
                              2 => "F&#46; Mota"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Rev Venez Oncol"
                          "fecha" => "2003"
                          "volumen" => "15"
                          "paginaInicial" => "161"
                          "paginaFinal" => "169"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              2 => array:3 [
                "identificador" => "bb0015"
                "etiqueta" => "3&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Diagnosis of malignancies in children with musculoskeletal complaints"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "M&#46; Gon&#231;alves"
                              1 => "M&#46;T&#46; Ramos"
                              2 => "C&#46; Pasarelli"
                              3 => "C&#46; Arnaldo"
                              4 => "L&#46; Lee"
                              5 => "M&#46;O&#46; Esteves"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "/S1516-31802005000100005"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Sao Paulo Med J"
                          "fecha" => "2005"
                          "volumen" => "123"
                          "paginaInicial" => "21"
                          "paginaFinal" => "23"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15821811"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              3 => array:3 [
                "identificador" => "bb0020"
                "etiqueta" => "4&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "The limping child&#58; a manifestation of acute leukemia"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:4 [
                              0 => "H&#46;R&#46; Tuten"
                              1 => "P&#46;G&#46; Gabos"
                              2 => "S&#46;J&#46; Kumar"
                              3 => "G&#46;D&#46; Harter"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Pediatr Orthop"
                          "fecha" => "1998"
                          "volumen" => "18"
                          "paginaInicial" => "625"
                          "paginaFinal" => "629"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9746414"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              4 => array:3 [
                "identificador" => "bb0025"
                "etiqueta" => "5&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Manifesta&#231;&#245;es m&#250;sculo-esquel&#233;ticas com apresenta&#231;&#227;o inicial das leucemias agudas na inf&#226;ncia"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "C&#46; Passarelli"
                              1 => "C&#46; Nakamura"
                              2 => "M&#46;T&#46; Terreri"
                              3 => "M&#46;L&#46; de Martino"
                              4 => "A&#46; Petrilli"
                              5 => "M&#46;O&#46; Esteves"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "J Pediatr &#40;Rio J&#41;"
                          "fecha" => "2002"
                          "volumen" => "78"
                          "paginaInicial" => "481"
                          "paginaFinal" => "484"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              5 => array:3 [
                "identificador" => "bb0030"
                "etiqueta" => "6&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "A multicenter case-control study on predictive factors distinguishing childhood leukemia from juvenile rheumatoid arthritis"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "O&#46; Jones"
                              1 => "C&#46; Spencer"
                              2 => "S&#46; Bowyer"
                              3 => "P&#46; Dent"
                              4 => "B&#46; Gottlieb"
                              5 => "E&#46; Rabinovich"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1542/peds.2005-1515"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Pediatrics"
                          "fecha" => "2006"
                          "volumen" => "117"
                          "paginaInicial" => "e840"
                          "paginaFinal" => "e844"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16651289"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              6 => array:3 [
                "identificador" => "bb0035"
                "etiqueta" => "7&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Manifestaciones reum&#225;ticas como forma de comienzo de enfermedad maligna"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:5 [
                              0 => "I&#46; Dorronsoro Mart&#237;n"
                              1 => "R&#46; Merino Mu&#241;oz"
                              2 => "A&#46; Sastre-Urguell&#233;s"
                              3 => "P&#46; Garc&#237;a-Miguel Garc&#237;a-Rosado"
                              4 => "J&#46; Garc&#237;a-Consuegra Molina"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;"
                          "fecha" => "2004"
                          "volumen" => "61"
                          "paginaInicial" => "393"
                          "paginaFinal" => "397"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              7 => array:3 [
                "identificador" => "bb0040"
                "etiqueta" => "8&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Childhood leukemia masquerading as juvenile idiopathic arthritis"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:5 [
                              0 => "M&#46;J&#46; Murray"
                              1 => "T&#46; Tang"
                              2 => "C&#46; Ryder"
                              3 => "D&#46; Mabin"
                              4 => "C&#46; Nicholson"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1136/bmj.329.7472.959"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "BMJ"
                          "fecha" => "2004"
                          "volumen" => "329"
                          "paginaInicial" => "959"
                          "paginaFinal" => "961"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15499113"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              8 => array:3 [
                "identificador" => "bb0045"
                "etiqueta" => "9&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Rheumatology&#58; diagnosing musculoskeletal pain in children"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:2 [
                              0 => "P&#46; Malleson"
                              1 => "R&#46; Beauchamp"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Cmaj"
                          "fecha" => "2001"
                          "volumen" => "165"
                          "paginaInicial" => "183"
                          "paginaFinal" => "188"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11501459"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              9 => array:3 [
                "identificador" => "bb0050"
                "etiqueta" => "10&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "The discriminating value of serum lactate dehydrogenase levels in children with malignant neoplasms presenting as joint pain"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:3 [
                              0 => "M&#46; Wallendal"
                              1 => "L&#46; Stork"
                              2 => "R&#46; Hollister"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Arch Pediatr Adolesc Med"
                          "fecha" => "1996"
                          "volumen" => "150"
                          "paginaInicial" => "70"
                          "paginaFinal" => "73"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8542010"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              10 => array:3 [
                "identificador" => "bb0055"
                "etiqueta" => "11&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Enfermedades mieloproliferativas"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:2 [
                              0 => "D&#46; Resnick"
                              1 => "P&#46; Haghighi"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "LibroEditado" => array:5 [
                          "titulo" => "Huesos y articulaciones en imagen"
                          "paginaInicial" => "625"
                          "paginaFinal" => "638"
                          "edicion" => "2&#46;&#170; ed&#46;"
                          "serieFecha" => "2001"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              11 => array:3 [
                "identificador" => "bb0060"
                "etiqueta" => "12&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "An unusual presentation of acute lymphoblastic leukemia"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:5 [
                              0 => "R&#46; Kumar"
                              1 => "A&#46; Walsh"
                              2 => "K&#46; Khalilullah"
                              3 => "D&#46; McCormack"
                              4 => "S&#46; Ryan"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1097/01.bpb.0000049580.53117.2c"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Pediatr Orthop B"
                          "fecha" => "2003"
                          "volumen" => "12"
                          "paginaInicial" => "292"
                          "paginaFinal" => "294"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12821849"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1699258X/0000000400000002/v1_201305061758/S1699258X08718035/v1_201305061758/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "33643"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Casos cl&#237;nicos"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000000400000002/v1_201305061758/S1699258X08718035/v1_201305061758/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X08718035?idApp=UINPBA00004M"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 4. Núm. 2.
Páginas 70-73 (marzo - abril 2008)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
86475
Vol. 4. Núm. 2.
Páginas 70-73 (marzo - abril 2008)
Casos clínicos
Acceso a texto completo
Leucemia aguda en niños con diagnóstico erróneo de artritis idiopática juvenil
Acute Leukemia in Children Erroneously Diagnosed as Idiopathic Juvenile Arthritis
Visitas
86475
Natalí Serra-Bonetta, Yusmary Guzmánb, Ernesto Rodrígueza, Alberto Millána, Martín A. Rodrígueza,
Autor para correspondencia
martinalbertove@yahoo.com

Correspondencia: Dr. M.A. Rodríguez. Hospital Universitario de Caracas. Caracas. Apartado 47365. Caracas 1010. Venezuela
a Servicio de Reumatología. Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas. Caracas. Venezuela
b Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Caracas. Caracas. Venezuela
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (1)
Tabla 1. Pruebas de laboratorio

Se presentan 3 niños venezolanos con leucemia aguda cuya enfermedad se inició con dolor e inflamación articular, inicialmente se les diagnosticó artritis idiopática juvenil. El cuadro clínico se caracterizó por artritis migratoria de grandes articulaciones, dolor óseo metafisario de predominio nocturno, aumento de los reactantes de fase aguda desproporcionado para el número de articulaciones afectadas y elevación de la lactatodeshidrogenasa. Un paciente presentó dolor sacroilíaco persistente que condujo al diagnóstico incorrecto de espondiloartritis. Los hallazgos radiológicos predominantes fueron osteopenia, osteólisis y presencia de bandas radiotransparentes metafisarias. Esta combinación de manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio y cambios radiológicos debe hacer sospechar una enfermedad mieloproliferativa en niños con inflamación articular.

Palabras clave:
Leucemia
Artritis juvenil
Osteólisis

We here present 3 Venezuelan children with acute leukemia, initially diagnosed as idiopathic juvenile arthritis because of the occurrence of pain and joint swelling at the onset of disease. Joint pain was aggravated at night and the arthritis showed a migratory pattern, mainly affecting large joints in an asymmetrical fashion. One patient presented with persistent unilateral sacroiliac pain leading to a wrong diagnosis of spondyloarthritis. The elevation of acute phase reactants, disproportionate to the extent of joint disease, and marked elevation of serum lactate dehydrogenase, as well as characteristicradiological changes allowed the correct diagnosis in all cases. This combination of clinical manifestations, clinical laboratory findings, and joint and bone imaging should prompt the clinician to an early diagnosis of acute leukemia in children with arthritis.

Key words:
Acute leukemia
Juvenile arthritis
Osteolysis
Texto completo
Introducción

Las enfermedades mieloproliferativas de la infancia frecuentemente se presentan con dolor e inflamación articular, lo cual puede retrasar el diagnóstico y el inicio de un tratamiento apropiado al confundirlas con diversas formas de artritis juveniles. Las principales manifestaciones osteomusculares asociadas a malignidad son dolor óseo, artralgias, mialgias e inflamación sinovial, que pueden llevar al diagnóstico erróneo de artritis idiopática juvenil (AIJ). Presentamos los casos de 3 niños venezolanos con leucemia aguda inicialmente diagnosticados de AIJ.

Observación clínicaCaso 1

Escolar de 9 años de edad, de sexo femenino, cuya enfermedad comenzó con fiebre, pérdida de peso y artritis migratoria de codos, cadera izquierda, rodillas y tobillos de un mes de duración. Una artrotomía de la cadera izquierda, realizada por sospecha de artritis séptica, mostró un líquido sinovial no purulento, con coloración de Gram y cultivos bacterianos negativos. La paciente estaba febril, con dolor y limitación de los movimientos de la cadera izquierda, dolor en la articulación sacroilíaca izquierda y sinovitis de la rodilla izquierda. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis, anemia y trombocitosis. Había elevación de la lactatodeshidrogenasa (LDH), de la proteína C reactiva (PCR) cuantitativa y de la velocidad de sedimentación globular (VSG) (tabla 1). En vista de la afección de la articulación sacroilíaca se planteó el diagnóstico de espondiloartritis juvenil.

Tabla 1.

Pruebas de laboratorio

  Caso 1  Caso 2  Caso 3 
Hemoglobina (g/dl)  9,7  6,9  8,4 
Leucocitos (×103/μl)  9,6  3,8  6,9 
Trombocitos (×103/μl)  575  135  597 
Velocidad de sedimentación globular (mm/h)  100  40  130 
Fibrinógeno (mg/dl)  632  789  541 
Proteína C reactiva (mg/ml)  15,3  16,5  20,2 
Lactatodeshidrogenasa (U/ml)  303  694  629 
Factor reumatoide  Negativo  43*  52* 
ANA  Negativo  Negativo  Positivo 
*

Nefelometría, valores de referencia: 20–43 U/ml. Caso 1, prueba de látex.

La radiografía de pelvis mostró lesiones líticas múltiples y esclerosis en el hueso ilíaco izquierdo (fig. 1 A). La gammagrafía ósea reveló aumento de la captación en la región sacroilíaca izquierda, y la tomografía computarizada, una tumoración hipodensa que ocupaba el hemisacro izquierdo, y causaba periostitis, apoptosis y deformidad del hueso (fig. 1 B). La biopsia de la médula ósea mostró hipercelularidad y alteraciones en la morfología celular compatible con leucemia mieloide aguda (LMA). El diagnóstico definitivo de leucemia se realizó 2 meses después del inicio de las manifestaciones clínicas.

Figura 1.

Imágenes de pelvis ósea del caso 1. A: radiografía simple de pelvis que muestra esclerosis y lesiones líticas en el hueso ilíaco izquierdo. B: tomografía de pelvis ósea que muestra tumoración que rodea el hueso ilíaco, lesiones osteolíticas y periostitis.

(0.12MB).

A pesar de lograrse la remisión hematológica 6 meses después del comienzo de la quimioterapia con un esquema de idarubicina, arabinósido C y etopósido, la lesión tumoral sacra continuó creciendo e imposibilitaba la marcha debido al incremento del dolor y el desarrollo de contractura en flexión de la cadera izquierda. Una nueva biopsia de la lesión mostró un tumor maligno de células redondas, poco diferenciado.

Caso 2

Escolar, varón de 8 años de edad, hospitalizado por fiebre de 38,5°C, artritis migratoria de codos y rodillas, derrame articular y contractura en flexión de la rodilla izquierda de 1 mes de duración. El niño tenía dolor y limitación para la rotación interna de la cadera derecha e inflamación del tobillo derecho. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis, anemia y trombocitopenia. Una semana después, presentó leucocitopenia (3,8 × 103/μl), aumento de la VSG (> 40mm/h), la PCR (16,5 U/ml) y las concentraciones séricas de LDH (520 U/ml) (tabla 1). La radiografía de rodillas mostró bandas radiotransparentes metafisarias en fémur distal y tibia bilateral. Se hizo el diagnóstico inicial de AIJ. En vista de la persistencia de alteraciones hemáticas, se realizó aspirado de la médula ósea que mostró el 95% de infiltración por blastos, lo que confirmó el diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda (LLA) con morfología L1. Los síntomas articulares remitieron una semana después de iniciado un esquema de quimioterapia con prednisona, metotrexato, vincristina, asparginasa y daunorrubicina.

Caso 3

Varón de 10 años de edad con cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por artritis simétrica de rodillas, tobillos y muñecas. Los exámenes de laboratorio mostraron anemia, aumento de la VSG y factor reumatoide (tabla 1). Se hizo el diagnóstico de AIJ variedad sistémica, y se inició tratamiento con metotrexato 5mg/semana y prednisona 10mg/día, con mejoría de la inflamación articular, pero recurrencia al disminuir la dosis de prednisona por debajo de 10mg/día. Seis meses después presenta anorexia, pérdida de peso, dolor lumbar y sacroilíaco bilateral, y se demuestra una fractura patológica completa de diáfisis femoral izquierda que generó contractura en flexión de la cadera de ese lado. El examen físico mostró múltiples adenopatías submaxilares, cervicales, supraclaviculares y femorales, edema facial bipalpebral y sinovitis en la muñeca derecha, y la rodilla y el tobillo izquierdos. Los exámenes de laboratorio mostraron anemia, trombocitosis, elevación del fibrinógeno, la VSG y las concentraciones de LDH y PCR (tabla 1). El factor reumatoide continuaba positivo y los anticuerpos antinucleares (ANA) se detectaron con intensidad de 3+ y patrón difuso (tabla 1). El estudio radiológico mostró osteopenia difusa severa y múltiples lesiones líticas en huesos largos. Una biopsia dirigida a las lesiones líticas de la tibia izquierda mostró tumor maligno de células redondas, con lo que se planteó el diagnóstico de leucemia o de sarcoma de Ewing. El aspirado de la médula ósea evidenció marcada infiltración por blastos linfoides y la biopsia confirmó el diagnóstico de LLA, morfología L2-L3. Las manifestaciones articulares remitieron completamente luego de 2 semanas de iniciada la quimioterapia con prednisona, vincristina, asparginasa y daunorrubicina, y hasta el presente se mantiene la remisión hematológica.

Discusión

Las leucemias agudas son las enfermedades malignas más frecuentes de la infancia, representan entre un 30 y un 32% de todos los cánceres en niños1,2. El diagnóstico definitivo y el inicio de un tratamiento apropiado se retrasan con frecuencia al confundirlas con cuadros de artritis juvenil por la alta frecuencia de síntomas osteomusculares agudos como forma de manifestación clínica inicial3–5. La presentación inicial con dolor osteomuscular e inflamación articular aguda ocurre en el 10-62% de los casos; la sinovitis propiamente dicha es la manifestación menos frecuente3–6. La LLA es la forma de leucemia aguda en que los síntomas reumáticos se presentan con mayor frecuencia3,5.

Los casos que comunicamos coinciden con la literatura en la forma de presentación clínica, con patrón de curso migratorio predominante, distribución oligoarticular y afección predominante de grandes articulaciones. Uno de nuestros niños tuvo una presentación infrecuente por la afección del sacro y el desarrollo de una tumoración de partes blandas invasiva y osteolítica (figs. 1A y B). Dos de los 3 casos tuvieron enfermedad febril, manifestación sistémica más frecuentemente observada en este tipo de pacientes3,7 y común también en pacientes con ciertas formas de AIJ. La niña fue inicialmente clasificada como una espondiloartropatía juvenil, por el dolor sacroilíaco debido a la tumoración de partes blandas a ese nivel. No hemos encontrado informes en la literatura de casos de leucemia aguda confundida con espondiloartritis.

La presentación clínica inicial con síntomas osteomusculares hace que se retrase el diagnóstico definitivo y el tratamiento de la leucemia en semanas o meses3,7,8; se ha comunicado de una variación promedio de retraso diagnóstico de 2 semanas a 18 meses3,5. Nuestros casos inicialmente tuvieron el diagnóstico de AIJ, y la leucmia se demostró en 1, 2 y 8 meses (casos 2, 1 y 3, respectivamente).

Los datos clínicos que deben hacer sospechar leucemia son la gran intensidad del dolor y su exacerbación nocturna, la distribución asimétrica de la afección articular, la pobre respuesta a antiinflamatorios no esteroideos y el carácter progresivo del cuadro3,6.

El perfil hematológico es poco confiable como herramienta de diagnóstico diferencial. Así, los blastos en la sangre periférica no siempre están presentes durante los primeros meses de enfermedad7 y el recuento leucocitario es frecuentemente normal. La asociación de dolor nocturno con leucocitopenia, anemia o trombocitopenia es altamente sensible (100%) y específica (89%) para el diagnóstico de leucemia aguda en niños6. En nuestra comunicación el recuento leucocitario fue normal en 2 casos y disminuido en uno, mientras que la anemia, la trombocitosis, la elevación de VSG, PCR y LDH fueron comunes a los 3 casos (tabla 1). El aumento de la LDH en niños es reflejo de proliferación celular incrementada7 y debe alertar sobre la posibilidad de leucemia, ya que es un hallazgo casi universal en estas formas de malignidad y se encuentra típicamente elevado en la LLA7,9, por lo que es útil en la diferenciación entre leucemia y AIJ10. Las alteraciones radiológicas más frecuentes en niños con leucemia son la osteopenia, las bandas metafisarias radiotransparentes o radioopacas, las lesiones osteolíticas, la periostitis y la esclerosis12. Todos nuestros casos presentaron osteopenia, bandas metafisarias y lesiones líticas. No encontramos casos de infiltración del sacro, tal cual se observó en el caso 1.

Sobre la base de esta experiencia, recomendamos que en un niño con dolor e inflamación articular de comienzo reciente, y con las alteraciones de laboratorio y radiológicas antes descritas, debe hacerse en forma temprana el diagnóstico diferencial con las leucemias agudas.

Bibibliografía
[1.]
R. Yaddanapudi.
Recent advances in pediatric acute lymphoblastic and myeloid leukemia.
Curr Opin Oncol, 15 (2003), pp. 23-35
[2.]
A. Pereira, S. Santos, F. Mota.
Tumores sólidos en niños y adolescentes. Registro hospitalario de cáncer 1995-2001.
Rev Venez Oncol, 15 (2003), pp. 161-169
[3.]
M. Gonçalves, M.T. Ramos, C. Pasarelli, C. Arnaldo, L. Lee, M.O. Esteves.
Diagnosis of malignancies in children with musculoskeletal complaints.
Sao Paulo Med J, 123 (2005), pp. 21-23
[4.]
H.R. Tuten, P.G. Gabos, S.J. Kumar, G.D. Harter.
The limping child: a manifestation of acute leukemia.
J Pediatr Orthop, 18 (1998), pp. 625-629
[5.]
C. Passarelli, C. Nakamura, M.T. Terreri, M.L. de Martino, A. Petrilli, M.O. Esteves.
Manifestações músculo-esqueléticas com apresentação inicial das leucemias agudas na infância.
J Pediatr (Rio J), 78 (2002), pp. 481-484
[6.]
O. Jones, C. Spencer, S. Bowyer, P. Dent, B. Gottlieb, E. Rabinovich.
A multicenter case-control study on predictive factors distinguishing childhood leukemia from juvenile rheumatoid arthritis.
Pediatrics, 117 (2006), pp. e840-e844
[7.]
I. Dorronsoro Martín, R. Merino Muñoz, A. Sastre-Urguellés, P. García-Miguel García-Rosado, J. García-Consuegra Molina.
Manifestaciones reumáticas como forma de comienzo de enfermedad maligna.
An Pediatr (Barc), 61 (2004), pp. 393-397
[8.]
M.J. Murray, T. Tang, C. Ryder, D. Mabin, C. Nicholson.
Childhood leukemia masquerading as juvenile idiopathic arthritis.
[9.]
P. Malleson, R. Beauchamp.
Rheumatology: diagnosing musculoskeletal pain in children.
Cmaj, 165 (2001), pp. 183-188
[10.]
M. Wallendal, L. Stork, R. Hollister.
The discriminating value of serum lactate dehydrogenase levels in children with malignant neoplasms presenting as joint pain.
Arch Pediatr Adolesc Med, 150 (1996), pp. 70-73
[11.]
D. Resnick, P. Haghighi.
Enfermedades mieloproliferativas.
Huesos y articulaciones en imagen, 2.ª ed., pp. 625-638
[12.]
R. Kumar, A. Walsh, K. Khalilullah, D. McCormack, S. Ryan.
An unusual presentation of acute lymphoblastic leukemia.
J Pediatr Orthop B, 12 (2003), pp. 292-294
Copyright © 2008. Elsevier España. Reumatología Clínica ® Sociedad Española de Reumatología and ® Colegio Mexicano de Reumatología
Descargar PDF
Idiomas
Reumatología Clínica
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?