Hemos leído atentamente la excelente revisión de Hernández et al.1 respecto a las lesiones cutáneas que ocurren durante el tratamiento con fármacos antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), y quisiéramos hacer algunas precisiones adicionales respecto al lupus eritematoso (LE) cutáneo inducido por estos fármacos.
Como los autores refieren, el desarrollo de autoanticuerpos es un evento frecuente en pacientes que reciben fármacos anti-TNF1, estimándose una prevalencia de positividad de ANA del 25 al 80% y de anti-ADN del 5 al 15%2. Sin embargo, como también ellos establecen, la aparición de LE es bastante infrecuente1. Los estudios poscomercialización estiman una incidencia de LE inducido del 0,19-0,22% para infliximab, el 0,18% para etanercept y el 0,10% para adalimumab2. La ligera mayor frecuencia de LE inducido con infliximab y etanercept puede simplemente reflejar más años de exposición de pacientes en comparación con adalimumab. En relación con los anti-TNF introducidos más recientemente, certolizumab y golimumab, se ha descrito un caso de lupus inducido con el primero3 y otro de exacerbación de LE cutáneo subagudo previo con el segundo4. Considerando la alta prevalencia de autoanticuerpos y el gran número de pacientes tratados, se esperaría una mayor frecuencia de LE inducido. Una de las probables explicaciones para esta discrepancia es que el tipo de respuesta autoinmunitaria inducida por los anti-TNF está restringida principalmente a isotipos IgM o IgA no patogénicos, y aunque la principal reactividad es anti-ADN, es raro el desarrollo de otros anticuerpos característicos del LE, como los anti-ENA o de hipocomplementemia. Además, los títulos de los anti-ADN IgM tienden a fluctuar a través del tiempo y desaparecen rápidamente tras la retirada del fármaco5.
Se han identificado como factores de riesgo para desarrollo de LE durante el tratamiento anti-TNF la edad avanzada y la presencia de niveles basales elevados de anti-ADN, pero no de ANA6. Otro factor que podría influir es la enfermedad de base. Aunque la producción de autoanticuerpos es similar entre las diferentes enfermedades tratadas con estos fármacos, la mayor parte de los casos han sido descritos en AR, como lo evidencia la revisión de Costa et al.7, quienes encontraron que de 33 casos publicados de LE inducido por anti-TNF el 76% tenía AR de base. La frecuencia con la que estos casos aparecen en la literatura contrasta con la que se describen en los ensayos clínicos con seguimiento a largo plazo en AR, por lo que debería tenerse en cuenta que dichos casos se basan generalmente en observaciones retrospectivas que, a menudo, carecen de datos serológicos previos al inicio del anti-TNF, pudiendo haber tenido algunos de ellos un solapamiento de AR y LE antes del tratamiento5.
Los pacientes con LE inducido por anti-TNF cumplen 4 o más criterios clasificatorios ACR en un 40%, 3 criterios en un 21%, y 2 o menos en un 39%2. Hasta un 67% de los casos presentan manifestaciones cutáneas8, correspondiendo generalmente a un rash máculo-papular, eritematoso y pruriginoso afectando zonas fotosensibles, tal como refieren los autores1; sin embargo, su espectro es mucho más amplio. Se han descrito tanto lesiones específicas de LE (cutáneo agudo, subagudo y discoide), como otras inespecíficas que incluyen lesiones urticariformes, púrpura y alopecia no cicatricial8. Dentro de las lesiones de LE cutáneo de difícil clasificación, también se han publicado casos de LE tumidus y de perniosis lúpica (PL) inducidos por anti-TNF. El LE tumidus se caracteriza por la aparición en zonas fotoexpuestas de pápulas, placas o nódulos eritematosos, sin otros cambios epidérmicos asociados, encontrándose en la literatura un caso con infliximab9 y otro con adalimumab10, ambos en pacientes con AR de base. Nuestro grupo realizó una revisión de 5 casos de PL asociada a anti-TNF11, una forma rara de LE cutáneo con pápulas o placas eritemato-violáceas de distribución acral, que simulan lesiones isquémicas. Cuatro de estos casos ocurrieron en pacientes con AR y uno en espondilitis anquilosante.
En resumen, aunque el LE inducido es un evento adverso infrecuente durante el tratamiento anti-TNF, es importante conocerlo debido a su variada expresividad clínica, sobre todo cutánea, y para poder identificar aquellos casos que realmente corresponden a esta entidad, dada la tendencia que puede haber a sobrediagnosticarla.
