Hemos leído atentamente la excelente revisión de los casos publicados de infección del sistema nervioso central (SNC) por Listeria monocytogenes (L. monocytogenes) en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) de Horta-Baas et al.1, y quisiéramos aportar un caso adicional de meningoencefalitis en el LES de inicio pediátrico (LESp) durante el tratamiento con rituximab y micofenolato de mofetilo (MMF).
Una niña de 12 años originaria de Ecuador, residente en España desde los 4 años, con antecedente de hidrocefalia no complicada, fue diagnosticada de LESp en agosto de 2008 a los 10 años basándose en fiebre, anemia, aftas orales, vasculitis digital, artralgias, pericarditis, neumonitis, ANA y anti-ADN positivos. Fue tratada inicialmente con prednisona 2mg/kg/día en pauta descendente e hidroxicloroquina 200mg/día con buena respuesta, pero posteriormente desarrolló nefritis tipo IV, pericarditis, síntomas constitucionales, compromiso neurológico (cefalea y alteraciones psiquiátricas) y síndrome de resistencia a la insulina tipo B (hiperinsulinismo, hipoglicemia, acantosis nigricans y ovarios poliquísticos). Recibió 3 bolos mensuales de ciclofosfamida (500mg/m2 iv) entre febrero y abril de 2009 sin respuesta, por lo que en mayo se inició tratamiento con rituximab (375mg/m2/semana iv 4 dosis) y desde julio con MMF (1,5g/día) más prednisona 35mg/día, con mejoría de función renal y actividad de la enfermedad (ΔSLEDAI 18→6), administrándose nuevo ciclo en octubre. Fue sometida a ooforectomía en noviembre debido a que el tamaño de las masas anexiales condicionaba alto riesgo complicaciones o malignización, siendo esta última excluida por el estudio histopatológico. Durante este ingreso presentó bacteriemia asociada a catéter, infección urinaria por Candida parasilopsis y nuevo brote lúpico, administrándose 3 bolos de metilprednisolona (30mg/kg iv) y se aumentó la prednisona oral a 45mg/día (1mg/kg/día). Pasado un mes de este episodio acudió a urgencias por cuadro febril con vómitos «en escopetazo» de 12h de evolución, sin pródromos previos. En este momento continuaba recibiendo MMF a la misma dosis y la prednisona había sido reducida a 35mg/día, pero mantenía importante actividad lúpica (SLEDAI 10). A la exploración se encontraba hipotensa, con supuración en zona de catéter subclavio, bajo nivel de conciencia (Glasgow 13), signos de irritación meníngea y paresia bilateral asimétrica del VI par. La analítica mostraba hemoglobina 10,8g/dl, leucocitos 20.100/mm3 (neutrófilos 94,5%), proteína C reactiva 103mg/dl y procalcitonina 12ng/dl. El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) evidenció pleocitosis (200/mm3, 80% mononucleares y 20% polimorfonucleares), hipoglucorraquia (2mg/dl), hiperproteinorraquia (1,07g/l) y tinción de Gram sin microorganismos. Fue ingresada recibiendo tratamiento empírico con cefotaxima, vancomicina y corticoterapia iv (metilprednisolona 50mg/día). Se aisló Staphylococcus epidermidis en el cultivo del catéter subclavio y Staphylococcus aureus en un hemocultivo, mientras que el cultivo del LCR fue positivo para L. monocytogenes. Se planteó el diagnóstico de romboencefalitis debido a la focalidad neurológica, pero la resonancia magnética (RM) craneal no demostró alteraciones compatibles en tronco encefálico o pares craneales. Se modificó la antibioticoterapia a gentamicina durante 7 días más ampicilina por 4 semanas, continuando ambulatoriamente con amoxicilina durante 2 semanas. Se mantuvo la vancomicina para la cobertura de la infección asociada a catéter. El nivel de conciencia se recuperó desde las 24h de inicio del tratamiento, pero el trastorno oculomotor lo hizo de forma más lenta, hacia la cuarta semana. El MMF fue suspendido definitivamente, pero requirió 3 ciclos adicionales de rituximab en mayo de 2010, enero y junio de 2011 para control de la nefritis. Posteriormente desarrolló otras complicaciones infecciosas, incluyendo herpes zoster y empiema subdural por Streptococcus pneumoniae, falleciendo a consecuencia de este último en enero de 2012.
La media de edad en la serie de 26 casos de infección del SNC por L. monocytogenes en LES de Horta-Baas et al. fue de 33,5±11,8 años1. El único caso pediátrico correspondió a una paciente de 16 años tratada previamente con glucocorticoides, azatioprina y metotrexato, que presentó meningitis con estado confusional, diplopía bilateral, nistagmos, parálisis del VII par y debilidad de extremidad superior derecha2. La alteración del nivel de conciencia aparece en un 75% de los casos de meningitis por L. monocytogenes y los signos neurológicos focales en un 35-40%, siendo más adecuado el término «meningoencefalitis»3. Las neuropatías craneales asociadas más comunes afectan a los pares III, VI, VII, X y XI2, pero cuando estas aparecen debe plantearse la posibilidad de romboencefalitis4. Dentro del tratamiento inmunosupresor en la serie de Horta-Baas et al., 5 casos habían recibido previamente MMF pero ninguno rituximab1. Se han publicado 4 casos de meningitis/encefalitis por L. monocytogenes asociados a rituximab, todos ellos en pacientes adultos con neoplasia hematológica de base5,6. La infección por L. monocytogenes en el LESp es rara, encontrándose en literatura solo una paciente de 5 años con nefritis lúpica tipo IV, compromiso neurológico y síndrome antifosfolípido que desarrolló bacteriemia por L. monocytogenes, resuelta con administración de ampicilina7. Un aspecto que llama además la atención en nuestra paciente es la aparición subsiguiente de otras infecciones neurotropas graves tras la administración de rituximab.
