Mujer de 55 años, sin antecedentes de interés, que consultó por cuadro desde hacía 6 años de dolor de tipo mecánico a nivel del codo derecho, junto con tumefacción y parestesias del 4.o y 5.o dedos. A la exploración física, destacaba una mano derecha en garra cubital y sinovitis del codo derecho con limitación para la flexión a 130°. Presentaba hipoestesia del 4.o y 5.o dedos de la mano derecha, pero la sensibilidad termoanalgésica fue normal. Todas las pruebas de laboratorio fueron normales. El cultivo y la citología del líquido sinovial fueron negativos, por lo que se descartó el origen infeccioso y tumoral. No se observaron cristales en el microscopio. La biopsia sinovial mostraba sinovitis crónica inespecífica. En la radiografía del codo derecho (fig. 1), se apreciaba destrucción articular con erosiones, cambios esclerosos y pinzamiento articular. En la resonancia magnética (RM) del codo (fig. 2), había desestructuración articular con destrucción osteocondral, distensión de la cápsula articular y osteocondromatosis. En el electromiograma se observaron signos de lesión axonal parcial del nervio cubital derecho a nivel del codo, de intensidad importante.
Resonancia magnética de codo derecho en plano sagital T1 (a) y con gadolinio (b). Se observa marcada desestructuración articular con destrucción osteocondral, irregularidades óseas, quistes y osteofitosis. Distensión de la cápsula articular por derrame sinovial y osteocondromatosis muy evolucionada.
Ante la presencia de una artropatía destructiva del codo, sin antecedente de infección previa, sospechamos de la presencia de una artropatía neuropática. Por ese motivo, se realizó una RM cervical (fig. 3) que mostró una cavidad quística centromedular compatible con siringomielia y una malformación de Chiari tipo l. El diagnóstico fue de artropatía neuropática por siringomielia. Se intervino a la paciente con colocación de prótesis total del codo y liberación del nervio cubital, con buena evolución después de 4 años (fig. 4). Respecto al tratamiento para la siringomielia, se decidió una actitud conservadora.
Resonancia magnética cervical en plano sagital T2. Muestra la existencia de una cavidad quística centromedular moderadamente dilatada compatible con hidrosiringomielia (como indica la flecha) y un descenso de las amígdalas cerebelosas con morfología en pico por malformación de Chiari tipo I.
La siringomielia se caracteriza por una cavitación quística medular central, más frecuente en el ámbito cervical. El 20–50% de los afectados presenta artropatía neuropática, porcentaje más elevado que el observado entre diabéticos (1%) o tabéticos (5–10%). La artropatía neuropática es un tipo de afección ósea que se caracteriza por presentar una destrucción articular importante, asociada a pérdida de la propiocepción de esta articulación. La localización más frecuente es la articulación glenohumeral1–3, y menos el codo4.
La clínica habitual es una monoartritis crónica progresiva. Los cambios radiográficos son fundamentales para el diagnóstico y se observan a las 2–4 semanas. Se ha informado sobre la asociación de la artropatía neuropática del codo con lesión del nervio cubital5, por lo que se impone realizar un electromiograma. En nuestro caso, la causa de la neuropatía cubital era la compresión del nervio cubital por la hipertrofia ósea de la artropatía, ya que los hallazgos del electromiograma son diferentes.
Es importante realizar el diagnóstico diferencial con tumores óseos, sinoviales y artritis séptica. El diagnóstico definitivo se basa en un examen neurológico y una RM de la columna y fosa posterior.
El tratamiento consiste en la inmovilización con férulas4. En la artropatía neuropática se han ensayado tratamientos con pamidronato6–8 y alendronato9, en los que se observa una mejoría clínica parcial. Si no hay gran destrucción ósea, se puede realizar artrodesis6–8,10 en el ámbito de las extremidades inferiores. Una opción podría ser la artroplastia, pero algunos autores4,10 la contraindican por la inestabilidad que existe; sin embargo, otros la han utilizado con éxito en el hombro11 y, menos frecuentemente, en el codo12. Nuestra paciente sería el primer caso de artropatía neuropática de codo con evolución satisfactoria después de 4 años de la cirugía con artroplastia total.
