El lipoma arborescente (LA) es una entidad benigna caracterizada por la proliferación de tejido graso de morfología vellosa en la capa subsinovial, que afecta habitualmente a la rodilla. A continuación se presenta un caso de LA en la bursa bicipitorradial del codo en una mujer de 44 años. A pesar de la rara localización de la lesión, los hallazgos radiológicos en la ecografía y la resonancia magnética permitieron el diagnóstico.
Lipoma arborescens is a rare benign entity characterized by proliferation of villous fat tissue in subsynovial layer that usually affects the knee joint. We report a case of lipoma arborescens in bicipitoradial bursa of the elbow in a 44 year-old female patient. In spite of this rare location, radiographic findings by ultrasonography and magnetic resonance imaging made diagnosis possible.
El lipoma arborescente (LA) es un proceso sinovial raro que consiste en una proliferación hiperplásica de tejido graso que reemplaza la capa conectiva subsinovial en forma de proliferaciones vellosas y que se asocia a un derrame sinovial1. Afecta típicamente al receso suprapatelar de la rodilla, aunque se han descrito casos de LA en otras articulaciones, vainas tendinosas y bursas sinoviales2–5.
A continuación se presenta un caso de LA de la bursa bicipitorradial del codo (una localización poco frecuente) en una mujer de 44 años. Se revisa la literatura médica de esta entidad.
Presentación del casoMujer de 44 años que presentaba una masa en la fosa antecubital del codo derecho, de crecimiento lento y de unos 2 años de evolución. No tenía antecedentes traumáticos ni de enfermedad sistémica o enfermedad articular en otras localizaciones. La masa era de consistencia blanda, moderadamente dolorosa a la palpación y no estaba adherida a piel pero sí a planos profundos. La piel suprayacente presentaba una coloración normal y la movilidad articular estaba ligeramente restringida a la pronosupinación del antebrazo. El hemograma de la mujer resultó normal para las 3 series. No se realizaron determinaciones de anticuerpos antinucleares ni de factor reumatoide. La velocidad de sedimentación no pudo valorarse debido a coagulación de la muestra.
La radiografía mostraba una masa de partes blandas en la fosa antecubital, sin signos evidentes de osteoartritis del codo. En la ecografía se evidenció una masa de ecoestructura mixta, con zonas de contenido líquido anecoico y otras áreas hiperecógenas en las que se sospechaba la presencia de grasa (fig. 1). Se practicó una resonancia magnética (RM) (General Electric, 1.5T) con una antena de superficie de extremidad y se realizaron secuencias sagital fast spin-echo (FSE) T2 supresión grasa y axiales FSE T1, FSE T2 supresión grasa y FSE T1 supresión grasa tras la administración de contraste (gadolinio quelado a dietilenotriamino pentaacético [Gd-DTPA]). Se identificó una masa circunscrita que se extendía a lo largo de la bursa bicipitorradial del codo y rodeaba el tendón del bíceps, con una señal heterogénea a expensas de un componente de tipo fluido correspondiente a derrame en la bursa y focos de tejido graso como pequeñas formaciones polipoides desde la pared hacia el interior de la tumoración. Tras la administración de contraste se evidenció un realce importante de la pared de la masa y de sus proliferaciones (fig. 2).
Ecografía. Imagen longitudinal en la fosa antecubital del codo. Masa de ecoestructura mixta, con un contenido líquido anecoico y zonas hiperecoicas que parten desde su pared en forma de vellosidades (*). La lesión se encuentra en la ubicación característica de la bursa bicipitorradial, por encima de la inserción del tendón braquial anterior (ba).
Resonancia magnética. Masa que rodea parcialmente a la porción distal del tendón bicipital (t.b.) en la que se observan las proliferaciones grasas vellositarias isointensas con la señal del tejido celular subcutáneo. La orientación de la imagen sagital equivale aproximadamente a la imagen ecográfica de la figura 1. A) Imagen sagital FSE T2 con supresión grasa. B) Imagen axial FSE T1. C) Imagen axial FSE T1 con contraste. FSE: fast spin-echo 'eco spin rápido'.
Se intervino a la mujer mediante sinovectomía parcial, con posterior análisis histológico de la pieza, que reveló microscópicamente la presencia de proliferaciones vellosas compuestas por adipocitos maduros recubiertos por membrana sinovial e infiltrados inflamatorios crónicos (fig. 3).
Fotomicrografía. El estudio histológico muestra hiperplasia del tejido adiposo hasta contactar con el revestimiento sinoviocitario. Células grasas maduras y proyecciones vellosas proliferativas reemplazan al tejido sinovial. Las vellosidades están cubiertas por una capa de células adiposas y vasos capilares dilatados y acompañados por una infiltración moderada de linfocitos y células plasmáticas.
Hasta el momento, y después de 4 años de seguimiento, no se ha constatado recurrencia de la lesión ni brotes artríticos en otras localizaciones.
DiscusiónHallel et al propusieron el término de «proliferación lipomatosa vellosa de la membrana sinovial» para reflejar las características histológicas de este proceso y su naturaleza no neoplásica1. Otros autores han propuesto el término de «lipomatosis sinovial», ya que el aspecto de esta tumoración puede no ser velloso en todos los casos2. Habitualmente se trata de un trastorno monoarticular que se presenta en la rodilla de forma unilateral, con predilección por el receso suprapatelar y que cursa en forma de derrames sinoviales crónicos progresivos e indoloros que pueden exacerbarse cuando las proliferaciones sinoviales quedan atrapadas entre las superficies articulares, lo que provoca dolor y una limitación de la movilidad1,2,6–8.
Esta lesión se ha descrito más frecuentemente en varones, especialmente entre la quinta y la séptima década de la vida. La mayor parte de los casos responde a la inyección intraarticular de esteroides que se utiliza para controlar las exacerbaciones, si bien el tratamiento curativo es la sinovectomía artroscópica o abierta6,9. Los estudios de laboratorio son habitualmente normales10.
Se desconoce la etiología exacta del LA. Aunque algunos autores han sugerido un origen traumático8,11, se cree que el LA representa una respuesta inespecífica a la inflamación crónica de la membrana sinovial; también se lo ha descrito asociado a osteoartritis1,7,11, artritis reumatoide12, gota8, artropatía psoriásica y diabetes mellitus7. Además, para algunos autores el LA podría contribuir al desarrollo de una osteoartritis degenerativa1,2,13. Sin embargo, muchos de los pacientes no tienen ningún tipo de enfermedad osteoarticular y no está claro si estas asociaciones pueden ser meramente casuales2.
El número de series descritas de sujetos con LA en cualquier localización es muy pequeño1,8 y la mayor parte de las publicaciones corresponde a casos esporádicos. La localización del LA en la bursa bicipitorradial es muy rara. Sólo se han descrito 5 casos previos en la literatura científica de LA del codo (Medline); en todos los casos, su origen probablemente tenía lugar en la bursa bicipitorradial4,9,12,14,15, uno de ellos sin confirmación histológica12, y sólo un caso de presentación bilateral9. No se conoce bien la causa por la que este proceso inflamatorio puede originarse en la bursa bicipital en vez de en la sinovial articular del codo. Algunos autores tienen la hipótesis de que la fricción repetida de la bursa con la pronación forzada del antebrazo es la causante de la inflamación de la bursa en esta localización; de este modo, la bursa queda comprimida entre el tendón bicipital y la corteza radial9.
La RM permite el diagnóstico correcto del LA de la bursa bicipital cuando se identifican 3 signos (como en el caso que aquí se presenta): a) proceso caracterizado por un derrame sinovial originado en la bursa bicipitorradial del codo, que rodea parcialmente al tendón del bíceps, entre éste y la cabeza del radio; b) depósitos de grasa de intensidad de señal idéntica a la de la grasa subcutánea en todas las secuencias de pulso, incluida la supresión de la señal de la grasa con las técnicas de saturación selectiva, y c) arquitectura de tipo frondosa correspondiente a las proliferaciones vellosas de la membrana sinovial. Además, también puede haber un artefacto de desplazamiento químico en la interfase entre el tejido graso y el fluido sinovial adyacente9. Soler et al describieron en una serie de 13 casos de LA de rodilla 3 tipos distintos de patrones morfológicos de presentación del LA en la RM, como proliferaciones sinoviales vellosas múltiples, masa subsinovial frondosa única y un patrón mixto8.
Muy pocos trabajos han estudiado el comportamiento del LA en RM con contraste intravenoso. Éste, al igual que los demás casos de LA de la bursa bicipitorradial estudiados con contraste, ha observado un intenso realce dentro de la lesión15. Estos hallazgos contrastan con otro trabajo que reflejaba la ausencia de realce en un caso de LA de rodilla y llevaron a considerar que no debe haber un realce con contraste en el LA7. Sin embargo, en un estudio reciente, Ragab et al presentaron 2 casos de LA de rodilla asociado a sinovitis que mostraban realce prominente con Gd-DTPA, lo que indicaba que se trataba de una forma indiferenciada de sinovitis inflamatoria16. El grado de realce de la lesión que aquí se presenta, pese a no ser cuantificado en un estudio dinámico, podría apuntar a esta posibilidad frente al origen mecánico que sugieren otros autores en esta localización9.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con otros procesos sinoviales con componente tisular graso, como el lipoma sinovial17 y la osteocondromatosis sinovial (OS), además del liposarcoma. El lipoma sinovial es muy raro y se trata de una masa única circunscrita, de morfología redondeada u oval, con la misma señal que el tejido adiposo subcutáneo pero que carece del aspecto frondoso del LA. Los cuerpos osteocondrales de la OS presentan una IS baja en la periferia debido a calcificación y son visibles en el estudio radiográfico18. La presencia de una masa heterogénea con áreas de señal de tipo graso, además del intenso realce con contraste (como en el caso que aquí se presenta), puede llevar a realizar un diagnóstico erróneo de liposarcoma si no se reconoce la ubicación del proceso en la bursa bicipitorradial y la morfología frondosa de la grasa tumoral4. Otros procesos sinoviales, como el hemangioma, la sinovitis reumatoide y la sinovitis villonodular pigmentada presentan características de señal diferentes18.
En resumen, el LA es una alteración sinovial poco frecuente que en la RM presenta unos hallazgos muy característicos. El reconocimiento del origen en la bursa sinovial junto con la presencia de grasa y la morfología frondosa de las proliferaciones sinoviales deben permitir realizar el diagnóstico correcto de esta masa no neoplásica de la fosa antecubital, a pesar de que se trata de una localización excepcional.
