Introducción
La osteoporosis inducida por glucocorticoides (OIGC) es en frecuencia la segunda causa de osteoporosis, después de la posmenopáusica, y la primera causa de osteoporosis secundaria, y se la considera el paradigma de la osteoporosis inducida por fármacos. Las fracturas vertebrales son también la consecuencia más frecuente de la administración crónica de glucocorticoides (GC), y un 30-50% de estos pacientes podrán tener una fractura1, aunque sólo un tercio de las fracturas vertebrales son sintomáticas2. Además los GC tienen un amplio uso y eficacia comprobada en numerosas enfermedades, y no es de extrañar que para los reumatólogos la OIGC se convirtiera en un problema clínico frecuente, ya que la artritis reumatoide y la polimialgia reumática son las enfermedades que con más frecuencia se asocian al uso de GC, sólo después de las enfermedades del sistema respiratorio como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma3.
Trataremos de revisar los aspectos más actuales de la patogenia de la OIGC y cómo abordarla desde una perspectiva clínica de prevención y tratamiento.
Etiopatogenia de la OIGC
La etiopatogenia de la OIGC es multifactorial y comprende efectos sistémicos y efectos locales óseos (fig. 1). Además de los conocidos efectos de los GC disminuyendo las hormonas sexuales y produciendo una miopatía que puede predisponer al aumento de caídas, tradicionalmente se ha explicado la patogénesis de la OIGC como un aumento de la pérdida ósea producida por el hiperparatiroidismo secundario que tiene lugar por la acción de los GC, que disminuyen la absorción del calcio intestinal y aumentan su excreción urinaria.
Figura 1. Patogenia de la osteoporosis inducida por glucocorticoides. PTH: paratirina; RANKL: ligando del receptor del activador del factor nuclear kappa-B; VD: vitamina D. (Adaptado de Rubin et al4.)
Y aunque no se descarta que pueda haber un efecto funcional de los GC en la dinámica de la secreción de paratirina (PTH) (con una disminución de la liberación continua o tónica para hacerse más pulsátil o cíclica), las diferencias de índole clínica (con diferente localización de la fractura), densitométrica (con diferente afección del hueso trabecular y cortical) e histomorfométrica (con diferente alteración del turnover óseo) entre la osteoporosis desarrrollada en el hiperparatiroidismo primario y la corticoidea, además de no haberse encontrado un aumento consistente de PTH sérica en los pacientes en tratamiento con GC, han cuestionado que sea el hiperparatiroidismo el principal mecanismo patogénico en la osteoporosis corticoidea. Por otro lado, no dejaría de ser paradójica la recientemente demostrada eficacia de la PTH en el tratamiento de la OIGC si su principal mecanismo productor fuera un exceso de esa hormona4.
Todo lo anterior, junto con los hallazgos histomorfométricos de biopsias de pacientes con OIGC, donde lo que se aprecia es una afección predominante del hueso trabecular con una disminución de los parámetros de formación ósea, llevó a Manolagas et al5 a proponer que el hecho más significativo en la patogenia de la OIGC es una disfunción osteoblástica que resulta en una disminución de la formación ósea, con un incompleto relleno de la laguna de remodelado óseo.
Los GC tienen un efecto directo en las células óseas: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos (fig. 2)6. En los osteoblastos producen una disminución de su número y su función, así como un aumento de su apoptosis, con la consiguiente disminución de la formación ósea. En el osteocito aumentan también su apoptosis, con una disminución de la reparación del daño microóseo7. Los GC actúan también aumentando la osteoclastogénesis, y esta acción la ejercen, al menos en parte, a través del osteoblasto, ya que aumentan la expresión por éste del ligando del receptor del activador del factor nuclear kappa-B (RANKL) y disminuyen la expresión de la osteoprotegerina (OPG) con el incremento del cociente RANKL/OPG, lo que origina un aumento de los os-teoclastos y la superficie ósea que sufre resorción5.
Figura 2. Efectos directos de los glucocorticoides en las células óseas. (Adaptado de Mazzioti et al6.)
La OIGC ocurriría, pues, en dos fases (fig. 1): una inicial rápida, con un aumento de la resorción ósea, explicada antes por la teoría del hiperparatiroidismo secundario y, tras las últimas evidencias científicas, por la acción de los GC sobre el sistema OPG/RANKL, y otra fase más lenta y progresiva, en la que predomina una disminución de la formación ósea y que, a la postre, es la característica principal de la OIGC.
Además de los citados efectos directos, la acción de los GC está mediada por alteraciones de los factores de crecimiento óseos y sus proteínas de transporte, entre otros menor producción de factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), factor de crecimiento transformador beta (TGFβ) y factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF-2), contribuyendo así a la disminución de la formación ósea8.
Además, las citocinas proinflamatorias producidas por la enfermedad subyacente contra la que se emplea los GC pueden contribuir y/o perpetuar la pérdida ósea producida por ellos. Así, la interleucina (IL) 1β y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) pueden modular las isoenzimas de la 11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (enzima que controla la interconversión de la cortisona inactiva a cortisol activo), con lo que aumenta la sensibilidad celular a las concentraciones de GC y se potencia sus efectos6,8.
Riesgo de osteoporosis y fractura en el paciente en tratamiento con glucocorticoides
La mayoría de las personas que toman GC pierden hueso, como se desprende del análisis de datos prospectivos recientes basados en los resultados obtenidos de grupos a placebo en ensayos clínicos9; esa disminución de la masa ósea es más pronunciada en los primeros 3-6 meses de tratamiento y afecta sobre todo al hueso trabecular10. Desde una perspectiva clínica, lo primero que nos planteamos al evaluar al paciente en tratamiento con GC es conocer cuál es la dosis o la duración de la terapia esteroidea que consideramos de riesgo para el desarrollo de osteoporosis.
La pérdida ósea depende de la dosis y la duración del tratamiento10, pero parece que no existe una dosis segura. El estudio retrospectivo obtenido de la General Practice Research Database en el Reino Unido identificó a 240.000 pacientes que tomaban corticoides. El riesgo relativo de fractura, tanto en columna vertebral como en cadera, aumentó de manera dependiente de la dosis, respecto a población control, ya con dosis de 2,5-7,5 mg/día de prednisolona11. Se considera12 que los pacientes que reciben tratamiento con 5 mg/día de prednisona (o su equivalente) durante más de 3 meses tienen aumentado su riesgo de fractura. Por otro lado, en un metaanálisis reciente, el tratamiento tanto actual como previo con corticoides se mostró como factor predictor del riesgo de fractura independientemente del valor de densidad mineral ósea (DMO) y de que hubiera fracturas previas13.
El riesgo de fractura aumenta con la dosis acumulada, pero cuando se suspende el tratamiento con GC el riesgo de fractura disminuye de la misma manera, independientemente de la dosis total alcanzada. Asimismo, la dosis diaria influye en el riesgo de fractura de una forma aún más estrecha que la dosis acumulada14.
La pérdida ósea producida por los GC administrados por vía oral es proporcional a su potencia antiinflamatoria, y la administración a días alternos no supone ningún beneficio para el hueso15. Los GC inhalados pueden asociarse a una disminución leve de la masa ósea, y en cuanto al riesgo de fractura, los diferentes estudios dan resultados contradictorios, posiblemente debido a los efectos de la enfermedad subyacente, diferencias en las potencias y las dosis de los corticoides empleados y el uso intermitente de esteroides orales16-18.
Además de disminuir la masa ósea, los GC parecen influir en otros aspectos no cuantitativos de la calidad ósea ya que, como se aprecia en un estudio de Van Staa et al19, cuando se analiza la incidencia de fractura vertebral según el T-score en columna lumbar y en cadera, los individuos tratados con GC parecen tener mayor riesgo de fractura, con cualquier grado de DMO, que sus controles no tratados con GC. Cuando se estudia la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres premenopáusicas tratadas con altas dosis de corticoides, no hubo diferencias significativas en la DMO entre las pacientes que se fracturaban y las que no, y el 43% de las mujeres que tuvieron fracturas mostraron valores de DMO normales20. Por todo ello, y al igual que ocurre en la osteoporosis posmenopáusica, se intenta establecer los factores de riesgo clínico que pudieran predecir el riesgo individual de fractura del paciente en corticoterapia crónica21. Mientras tanto, la mayoría de las guías de práctica clínica12,22-27 recomiendan establecer el riesgo de fractura, mediante la realización de DEXA en columna y en cadera, a todos los pacientes que han sido tratados con corticoterapia crónica (5-7,5 mg/día) o van a comenzarla con una duración probable de más de 3 meses. Se aconseja monitorización densitométrica cada 6-12 meses y se establece que la DMO debe ser considerada un factor de riesgo de fractura, pero no el único factor de decisión terapéutica, ya que pacientes con alto riesgo clínico podrían comenzar terapia sin medición de la DMO.
Prevención y tratamiento de la OIGC
En la OIGC, la pérdida de masa ósea se produce de una forma rápida sobre todo en los primeros 3-6 meses. Desde un punto de vista clínico, lo óptimo sería la prevención primaria en pacientes que inician el tratamiento esteroideo. Sin embargo, en pacientes que llevan ya un tiempo con corticoides, el tratamiento serviría para estabilizar y/o aumentar la masa ósea y disminuir el riesgo de fractura. Las diferentes guías y recomendaciones12,22-27 adoptan la estrategia «nunca es demasiado pronto y nunca es demasiado tarde para tratar»26. La prevención en la OIGC resulta coste-efectiva28 porque el tratamiento puede limitarse al período de exposición a los GC, el riesgo de fractura es mayor y la fractura puede suceder muy pronto.
El abordaje terapéutico comienza con una serie de medidas generales, como tratar con la mínima dosis esteroidea posible y ejercicio físico y considerar la restricción sódica y el uso de tiacidas si la hipercalciuria es > 4 mg/kg de peso. Los diferentes tratamientos farmacológicos empleados tratan de actuar sobre los distintos mecanismos patogénicos de la OIGC (fig. 1).
Suplementos de calcio y vitamina D
Para actuar contra los efectos de los GC en el metabolismo del calcio, en lo que se ha denominado acción antivitamina D4, se aconseja suplementar con 1.500 mg/día de calcio y se establece la necesidad de suplementar con vitamina D, generalmente individualizando la dosis. Los estudios realizados con calcio y vitamina D comparados con calcio solo o placebo muestran que enlentecen pero no detienen la pérdida ósea inducida por esteroides, y carecemos de datos concluyentes de su eficacia en disminuir la incidencia de fractura29,30.
Análogos de la vitamina D
Los metabolitos activos calcitriol y alfacalcidiol actuarían sobre el denominado síndrome de deficiencia de hormona-D que se produce en la OIGC31,32, a cuya aparición también contribuye la inflamación producida por la enfermedad subyacente. Datos experimentales indican que los GC disminuyen la expresión y alteran la función de los receptores de la vitamina D, por lo que impiden la acción del calcitriol en los órganos diana. Además las citocinas producidas por la enfermedad subyacente, que actúan de la misma forma, contribuyen a la producción de este síndrome31.
En un reciente metaanálisis33 los análogos activos de la vitamina D utilizados en ensayos clínicos de prevención y tratamiento de la OIGC preservaban la DMO de forma más eficaz que el tratamiento sólo con la suplementación habitual de calcio y vitamina D3, y además mostraron eficacia en disminuir la incidencia de fractura vertebral. Sin embargo, ese mismo metaanálisis objetivó que, cuando se los compara con los bisfosfonatos, los análogos de la vitamina D muestran una eficacia menor. Su uso requiere además una estrecha vigilancia de la calcemia y de la calciuria, lo que hace que se los considere una segunda opción de tratamiento, por detrás de los bisfosfonatos26,27.
Bisfosfonatos
Otro escalón patogénico sobre el que sería racional actuar es modificar el efecto precoz de los GC en la resorción ósea, con lo que se justifica el uso de terapias antirresortivas como los bisfosfonatos. En estudios realizados en osteoblastos humanos, la dexametasona inhibió la expresión de OPG y aumentó la de RANKL de manera dependiente de la dosis y el tiempo34. Asimismo, los bisfosfonatos disminuyen la expresión de RANKL inducida por los GC35. Los bisfosfonatos orales etidronato, alendronato y risedronato han mostrado en diferentes estudios su eficacia para la prevención36-39 y el tratamiento37,40,41 de la OIGC disminuyendo la incidencia de fractura vertebral, en general ya durante el primer año de tratamiento. Los resultados fueron más evidentes en mujeres posmenopáusicas, pero varones y mujeres premenopáusicas también se beneficiaron.
Estudios recientes han utilizado bisfosfonatos parenterales. El pamidronato intravenoso cíclico administrado cada 3 meses se ha mostrado eficaz, con aumento de la DMO42, y la administración de 2 mg de ibandronato intravenoso cíclico cada 3 meses durante 3 años mostró eficacia en disminuir la incidencia de fractura vertebral comparada con el análogo de la vitamina D alfacalcidiol43. Recientemente, el alendronato se ha mostrado también más eficaz que el alfacalcidiol en el aumento de DMO y la reducción de fractura vertebral morfométrica en un estudio de prevención de la OIGC44.
Terapia hormonal
Sobre la base de la disminución de hormonas sexuales que los corticoides producen, se ha intentado el tratamiento hormonal, pero la evidencia disponible se limita a 2 estudios, uno realizado en mujeres posmenopáusicas con artritis reumatoide tratadas con estrógenos45 y otro realizado en varones con asma e hipogonadismo tratados con testosterona46, en los que la terapia hormonal fue eficaz y aumentó la DMO. Tras los resultados del estudio WHI, el uso de terapia hormonal es aún más controvertido, pero se sigue otorgándole un papel en pacientes con hipogonadismo. Por otro lado los modulares selectivos de los receptores estrogénicos (SERM) no han sido evaluados de manera definitiva en la OIGC.
Paratirina
En la osteoporosis en cuyo mecanismo patogénico predomina la disminución de la formación ósea, el nuevo fármaco osteoformador disponible teriparatida podría tener un papel primordial. En un estudio47 realizado en mujeres posmenopáusicas con artritis reumatoide tratadas con estrógenos y prednisona, el tratamiento diario con teriparatida aumentó la DMO vertebral, que se mantuvo tras suspender la PTH48. Ese estudio no fue diseñado para estudiar la eficacia contra las fracturas.
Perspectivas futuras
Se está investigando diferentes moléculas (anticuerpos antiesclerostínicos, vitamina K2, calbindina-D28, ligando CD40) que, actuando sobre diferentes escalones patogénicos, abren nuevas perspectivas terapéuticas en el tratamiento de la OIGC. De especial interés, por su avanzado desarrollo, es el denosumab, anticuerpo monoclonal capaz de interferir con la señal ósea del sistema RANK-RANKL, por lo que puede ser una terapia antirresortiva efectiva en la OIGC49.
Actuación clínica
En general, las guías apoyan el inicio precoz de una terapia antiosteoporótica en pacientes tratados con GC12,22-27 (fig. 3). Señalan que el tratamiento está indicado en pacientes en tratamiento crónico con dosis mayores de 5-7,5 mg diarios de prednisona (o su equivalente) e historia personal de fracturas o factores clínicos de riesgo elevado de desarrollo de osteoporosis y en pacientes con bajo riesgo clínico de osteoporosis pero T-score < 1 por DEXA12. En pacientes con bajo riesgo clínico y T-score > 1, se aconseja la monitorización con densitometría e iniciar tratamiento si hay una disminución de la DMO vertebral de al menos un 3-4% después de 1 año con GC.
Figura 3. Actuación clínica en la osteoporosis inducida por glucocorticoides (OIGC). AR: artritis reumatoide; BF IV: bisfosfonatos intravenosos; DMO: densidad mineral ósea; IMC: índice de masa corporal; PTH: paratirina. (Adaptado de Sambrook26.)
Como tratamiento de primera elección se recomienda un bisfosfonato (alendronato y risedronato primero y etidronato o bisfosfonatos intravenosos como alternativa), y como segunda opción los análogos de la vitamina D, PTH como tratamiento en casos de osteoporosis establecida y terapia hormonal en algunos casos de hipogonadismo26.
Se menciona en todas las recomendaciones la especial precaución con el tratamiento con bisfosfonatos en mujeres premenopáusicas que deseen tener hijos, debido a la larga vida media de los bisfosfonatos y su potencial daño teratogénico.
Finalmente, es necesario incidir en la necesidad de sensibilizar a los clínicos respecto al problema de la OIGC. En trabajos recientes3 se ha puesto de manifiesto que son aún muy pocos los enfermos tratados de forma continua con GC que reciben algún tipo de intervención encaminada a reducir la acción nociva de estos fármacos sobre el hueso. Sólo un tercio de las fracturas vertebrales producidas por GC son sintomáticas. Por lo tanto, la prevención de la OIGC requiere una actitud de alerta para su diagnóstico y tratamiento.
Correspondencia:
Dra. M.P. Aguado.
Hospital Universitario La Paz. Servicio de Reumatología. Paseo de la Castellana, 261.
28046 Madrid. España.
Correo electrónico: paguado.hulp@salud.madrid.org
