Hemos leído con atención el artículo de Sánchez Ruiz-Granados et al. publicado en su revista que versaba sobre la presentación de derrame pleuropericárdico en un caso de polimialgia reumática (PMR)1. Se describía el caso de un varón de 80 años con dolor articular de predominio en cintura escapular y pelviana con síndrome constitucional, que presentaba un derrame pleuropericárdico y elevación de los reactantes de fase aguda. Entre otros diagnósticos, se descartó el de artritis reumatoide de inicio tardío (Eldery Onset Rheumatoid Arthritis [EORA]) por la afectación de cinturas y la negatividad del factor reumatoide. Esta conclusión nos causó cierta inquietud y quisiéramos comentar una serie de hechos.
La PMR es una enfermedad inflamatoria del paciente anciano que se caracteriza por presentar dolor y rigidez matutina en región cervical, cintura escapular y pelviana, así como velocidad de sedimentación globular elevada. Las pruebas inmunológicas resultan negativas típicamente y las radiografías tampoco muestran alteraciones. Dada la ausencia de pruebas específicas se usa su excelente respuesta a los glucocorticoides como parte del diagnóstico2. Estudios recientes con ecografía y resonancia magnética han demostrado la presencia casi constante de inflamación de estructuras extraarticulares como bursitis subacromial o tenosinovitis bicipital bilateral, por lo que estas alteraciones se han incluido en los nuevos criterios diagnósticos de PMR3. Como se puede entender, la dificultad diagnóstica de la PMR es inherente a su definición y a la ausencia de pruebas específicas. Por ello en el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta otras enfermedades reumatológicas y no reumatológicas que pueden simular un cuadro de PMR4–6. Entre las causas no reumatológicas se hallan algunas infecciones y tumores que en el caso clínico que nos ocupa sí que se han descartado razonablemente. Sin embargo, entre las causas reumatológicas se encuentra la EORA, que consideramos que no se puede descartar. La EORA difiere de la artritis reumatoide del joven por afectar a la mujer con menos frecuencia, tener un inicio más agudo, acompañarse de síndrome constitucional más comúnmente y, con frecuencia, afectar a las grandes articulaciones, sobre todo a las de los hombros simulando una PMR, con una menor afectación de las articulaciones metacarpofalángicas. Suele cursar con velocidad de sedimentación globular muy elevada, y el porcentaje de pacientes con factor reumatoide positivo en suero es menor al de los pacientes jóvenes. Por sus características, en la formas de inicio puede resultar indistinguible de una PMR7,8.
En el caso que nos ocupa aunque el paciente cumple criterios de PMR, la presencia de derrame pleuropericárdico debe hacer dudar de dicho diagnóstico. En la literatura se describe la asociación de PMR y derrame pleuropericárdico en raras ocasiones9–13, como comentan los autores, en tanto que la asociación entre EORA —tanto seronegativa como seropositiva— con la presencia de derrame pleural o pericárdico está ampliamente descrita14,15.
Por otro lado, como ya hemos comentado, se observa con relativa frecuencia en EORA un síndrome de cinturas similar a la PMR por afectación de hombros como forma de presentación, junto con síndrome constitucional y elevación de los reactantes de fase aguda. La buena respuesta a glucocorticoides también es una característica compartida con la PMR7,8. Por tanto, al contrario de lo que comentan los autores del caso, la forma de presentación clínica es perfectamente compatible con el diagnóstico de EORA. Por último recordar que sería importante para poder descartar una EORA contar también con la negatividad de otro marcador inmunológico de artritis reumatoide como son los anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPC), que no aportan los autores. En todo caso, la ausencia de FR o ACPC tampoco permitiría descartar el diagnóstico de EORA, ya que existen formas seronegativas16.
Por todo ello, creemos que resulta aventurado diagnosticar de PMR al paciente descrito debido a sus similitudes clínicas con la EORA. Sería importante conocer la presencia de artritis periférica, la determinación de los ACPC y la valoración de los hombros por ecografía o resonancia magnética para poder decantarse por una entidad u otra. Obviamente el seguimiento clínico también aportará datos fundamentales para un diagnóstico final, ya que en muchos casos de artritis de inicio en el anciano, la evolución es la única clave para llegar a un diagnóstico concreto.
