La osteoporosis es la alteración de la estructura y la densidad mineral óseas que produce un hueso frágil y susceptible a las fracturas. Aunque afecta preferente a mujeres de edad avanzada con factores de riesgo de fractura, su prevalencia según criterios densitométricos de la Organización Mundial de la Salud1 es importante en varones españoles mayores de 50 años: 4,8% en columna vertebral y 4,4% en cadera2, 5 veces menor que en mujeres. En cuanto a osteoporosis establecida, la prevalencia de fractura vertebral en varones mayores de 60 años es del 21% (ligeramente inferior a las mujeres, 25%)2 y la incidencia de fractura de cadera es de 1,7 por 1.000 habitantes-año, un tercio que entre las mujeres3.

Existen tratamientos razonablemente seguros y eficaces para mejorar la densidad mineral ósea en varones de alto riesgo, como los bisfosfonatos orales, el ácido alendrónico4 y el ácido risedrónico5. Ambos tienen un perfil similar de eficacia y seguridad6, y poca diferencia de precio; sin embargo, mientras que el ácido risedrónico sí presenta indicación en su ficha técnica para el tratamiento de la osteoporosis del varón7, el ácido alendrónico solo presenta indicación en mujeres para «prevención de la osteoporosis posmenopáusica»8.

Nos proponemos comparar la distribución por sexos de dispensación de ácido alendrónico, aprobado para prevención de fractura osteoporótica en mujeres pero sin autorización para varones en su ficha técnica, frente a ácido risedrónico, que tiene ambas.

Estudio descriptivo retrospectivo que recoge todas las prescripciones de ácido risedrónico y alendrónico (con o sin vitamina D) en cualquiera de sus formas orales, realizadas durante el año 2012, que fueron prescritas por médicos de familia de la zona noroeste de la Comunidad de Madrid y dispensadas en farmacias. Los datos se obtuvieron a través del sistema de información de prestación farmacéutica de la Comunidad de Madrid (Farmadrid), que registra medicamentos dispensados. Se compararon los datos de dosis diarias definidas (DDD) y pacientes diferentes tratados según género, excluyendo los que no lo recogían.

Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias (absoluta y relativa). Para establecer si existían diferencias significativas en la selección de un fármaco se utilizó el método de la χ2. Se utilizó la prueba Z de la distribución normal para comparar los porcentajes de utilización alendronato y risedronato por sexo.

Obtuvimos datos de 14.857 pacientes que utilizaron cualquiera de los 2 fármacos, 1.145 (7,7%) varones. Se dispensaron 1.847.370 DDD; el ácido alendrónico fue más prescrito, con 979.104 dosis (53%). Se excluyeron 548 (0,03%) prescripciones por no registrar el sexo. Las tablas 1 y 2 recogen la distribución por género según número de pacientes y DDD.

El 55% de las mujeres y el 47,6% de los varones recibieron tratamiento con ácido alendrónico; la diferencia de proporciones fue estadísticamente significativa (p<0,001). La diferencia también fue estadísticamente significativa (p<0,001) al comparar por DDD de ácido alendrónico en mujeres (53,6%) y varones (46,2%).

Las mujeres recibieron un 10% más de ácido alendrónico que risedrónico (55% vs. 45%); por el contrario, entre los hombres el risedrónico fue prescrito un 4,8% más que el alendrónico (52,4% vs. 47,6%). Estas diferencias son similares medidas en DDD a favor de alendronato en mujeres (53,6% vs. 46,4%) y risedronato en varones (53,8% vs. 46,2%), siendo diferencias significativas tanto por DDD (χ2=2.913; p<0,001) como por pacientes diferentes (χ2=23,31; p<0,001).

Los medicamentos no incluyen una indicación en la ficha técnica cuando realmente no presentan tal indicación por resultar ineficaces o inseguros, cuando su eficacia es difícil de demostrar (enfermedades raras) o cuando, teniendo eficacia demostrada, no se ha tramitado, o está en trámite, la aprobación administrativa de la indicación9. El ácido alendrónico no ha tramitado la inclusión de indicación para osteoporosis del varón en España, aunque presente cierto grado de evidencia en prevención de fractura vertebral4. El ácido risedrónico, con resultados de eficacia similares5,6, sí que recoge tal indicación en su ficha7.

Algunas guías de práctica clínica incluyen recomendaciones específicas para la prevención de la fractura osteoporótica en el varón, recomendando tanto el ácido alendrónico como el risedrónico, con un grado de recomendación D (basado en opinión de expertos)10, e insistiendo en que «los fármacos que no han sido aprobados por las agencias regulatorias para osteoporosis en varones solo deben emplearse si los autorizados no pueden utilizarse»11. La Agencia Europea del Medicamento permitió en 2007 a 4 países de la Unión Europea incluir en alguna presentación de alendronato 10mg diario (escasamente utilizada) la indicación de osteoporosis del varón12, pero no en España ni la tampoco la presentación semanal de 70mg.

Sabemos que los varones reciben menos tratamiento para la osteoporosis que las mujeres: 6 veces menos en Noruega13, 12 veces menos en nuestra región. Encontramos escasos estudios que valoren qué bisfosfonatos utilizan: en un estudio francés observacional con 210 varones osteoporóticos que recibieron bisfosfonatos, el 65% tomó alendronato y el 18% risedronato14, invirtiendo la observación de nuestro estudio a favor del primero, a pesar de no estar recogida tampoco en Francia la indicación del alendronato en la ficha técnica.

Sin abordar cuáles son las indicaciones de tratamiento farmacológico antirresortivo en varones con riesgo de fractura, si se decide instaurarlo, entre 2 opciones similares en eficacia, seguridad y precio6, debe escogerse el que presente expresamente tal indicación en la ficha técnica. No porque esté prohibido, que no lo está, prescribir fuera de ficha técnica, sino porque no se verifican las condiciones habilitantes para emplearlos. Cabría por tanto esperar un uso infrecuente de alendronato en varones; sin embargo, los médicos nos decantamos a menudo por él. Nuestro estudio detecta cierta preferencia a favor de risedronato en varones frente a alendrónico, al contrario que en mujeres; aunque estadísticamente significativa, la diferencia es de pequeña magnitud, 5-10%. Estas diferencias se mantienen tanto si comparamos el número de pacientes diferentes tratados o número de dosis recibidas, lo que indica que las dosis recibidas en ambos géneros fueron similares.

El uso de medicamentos fuera de la indicación autorizada en la ficha técnica es posible, incluso común, en especialidades como oncología para uso compasivo, pero infrecuente en atención primaria9. El Sistema Nacional de Salud lo regula mediante Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, con 3 modalidades: uso compasivo de medicamentos en investigación, uso de medicamentos no comercializados en España y uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas. Para este último caso, se establecen «condiciones para la prescripción de medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas, que en todo caso tendrá carácter excepcional», que son la ausencia de alternativas terapéuticas autorizadas, respeto a las restricciones de prescripción y dispensación, siguiendo un protocolo terapéutico del centro sanitario, su carácter excepcional y justificado en la historia clínica por parte del médico prescriptor, asegurando la notificación de las reacciones adversas detectadas. Además, debe informarse y obtenerse el consentimiento informado del paciente, conforme a la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente.

El uso en varones de ácido alendrónico para la osteoporosis no reúne todos los requisitos: no es excepcional, como vemos, existen alternativas6 y no existe protocolo terapéutico, al menos en los centros del estudio. Nuestra investigación no analizó si figuraba la justificación en la historia clínica, ni si se informó y se obtuvo el consentimiento expreso del paciente para el uso fuera de indicación; sin embargo, por nuestra experiencia, dudamos de que se cumplieran estos requisitos.

¿Por qué un uso tan extendido del ácido alendrónico en varones? Nuestro estudio no permite establecer hipótesis causales. Apuntamos como posibilidades el desconocimiento por el médico de las indicaciones autorizadas, la prescripción inducida desde atención hospitalaria, una promoción inadecuada de la industria farmacéutica, la falta de alertas farmacológicas o que las agencias de evaluación de fármacos estatales y autonómicas priorizan entre sus recomendaciones el uso de alendronato frente a otros bisfosfonatos, aunque una lectura completa muestra que sus conclusiones se orientan a mujeres posmenopáusicas15. Tampoco se justificaría para el tratamiento de la osteoporosis corticoidea, donde el ácido risedrónico tiene incluida la indicación en la ficha técnica, al contrario que el alendrónico7,8.

La utilización de fármacos fuera de la indicación autorizada sin cumplir los requisitos no genera consecuencias legales directas por el mero hecho de la prescripción, siempre que no perjudique al paciente. Sin embargo, si aparece un daño, aunque sea un efecto secundario conocido, leve y esperable (p. ej., una esofagitis), el perjudicado puede exigir responsabilidad al prescriptor para reparar el daño causado, como ya ha ocurrido (sentencia del Juzgado Contencioso-Administrativo N.° 1 de Sevilla, de 6 de febrero del 2006)16: el perjudicado argumentará que no se han seguido las condiciones reguladas para la prescripción fuera de ficha técnica, incluyendo la falta de información al paciente, lo que genera la responsabilidad en el prescriptor y la institución.

En tanto no se apruebe la indicación en la ficha técnica la indicación para su uso en varones, el ácido alendrónico debería reservarse para mujeres mayores con factores de riesgo de fractura. Existen alternativas como el ácido risedrónico cuando resulte indicado el tratamiento, que también resulta eficaz con un perfil de seguridad y posología semejante. Solo en casos excepcionales podría utilizarse el ácido alendrónico en varones, informando debidamente al paciente de que la prescripción se realiza fuera de indicación en la ficha técnica.

Fernando León Vázquez ha impartido cursos patrocinados por MSD. No se declaran otros conflictos de intereses.