Las madres con enfermedad autoinmunitaria (EAI) pueden presentar exacerbaciones de su enfermedad durante la gestación y el puerperio, con implicaciones fetales y neonatales.
El objetivo del presente estudio fue describir las incidencias de estas madres y la afección neonatal asociada. Se realizó un análisis retrospectivo entre los años 2004 a 2010, controlándose 29 madres con EAI. Se registraron 52 embarazos, 39 RN vivos y 13 abortos.
Durante la gestación se produjeron 10 complicaciones: una vasculitis digital, una pancreatitis, una glomerulonefritis, una diabetes gestacional, 2 amenazas de parto prematuro, 3 preeclampsias y 1 eclampsia. En el posparto, una exacerbación lúpica. Entre los RN 20,5% presentaron bajo peso y 4 transferencia de anticuerpos maternos con un lupus neonatal (LNN). Posteriormente, 8 niños (20,5%) desarrollaron asma, uno oligoartritis ANA negativa y otro púrpura trombocitopénica autoinmunitaria.
En nuestro hospital la tasa de abortos y prematuridad es similar a la descrita en la literatura. Destaca la presencia de un caso de LNN con paso transplacentario de anti-Sm.
Mothers with autoimmune diseases (AID) may have exacerbations of their disease during pregnancy and postpartum period, with fetal implications and neonatal complications.
The aim of this study was to describe miscarriages during pregnancy and postpartum problems among mothers with AID and associated neonatal pathology. Retrospective data was recorded from 2004 to 2010. 29 mothers with AID were analyzed, 65% of whom had lupus erythematosus (SLE). There were 52 pregnancies, which resulted in 39 newborns. There were 10 instances of maternal complications (25.6%) during the pregnancies, including 1 with digital vasculitis, 1 with pancreatitis, 1 outbreak of glomerulonephritis, 1 case of gestational diabetes, 2 patients at risk for preterm birth, 3 with preeclampsia and 1 with eclampsia. During the postpartum period, there was one case of SLE exacerbation.
Among the newborns 20.5% had low birth weight and 4 exhibited the transplacental passage of maternal antibodies with one case of neonatal lupus. Among complications beyond the neonatal period, 8 (20.5%) children developed asthma, one presented negative ANA oligoarthritis and another presented immune thrombocytopenic purpura.
In our hospital, the rates of miscarriage, prematurity and LBW among the newborns of mothers with AID are similar to those reported in the literature. The observation of a case of NL with the transplacental passage of anti-Sm is remarkable.
Las EAI inciden principalmente sobre mujeres jóvenes en edad fértil, por lo que el embarazo es habitual en estas pacientes. El embarazo puede exacerbar la enfermedad de base materna, causar importante morbimortalidad durante la gestación y producir efectos potencialmente graves en el feto1,2.
En las pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) o síndrome antifosfolipídico (SAF), se aconseja la gestación solo si presentan enfermedad inactiva y no han recibido tratamientos citotóxicos en los 6 meses previos al embarazo. El reconocimiento de un brote de enfermedad durante el embarazo puede ser difícil, ya que los síntomas y signos pueden ser similares a los de un embarazo normal. Por estos motivos, la gestación debe ser planificada y controlada por un equipo multidisciplinar compuesto por obstetras, reumatólogos, internistas y neonatólogos1-3.
En pacientes con LES con buen control de la enfermedad el riesgo de nefropatía es del 5-10%. Este porcentaje aumenta hasta el 50-60% en pacientes en las cuales el embarazo coincide con un brote de la enfermedad3. En las pacientes con esclerosis sistémica o enfermedad mixta del tejido conjuntivo que presentan hipertensión pulmonar está desaconsejado el embarazo. Las pacientes con esclerosis sistémica además pueden presentar crisis renales en el embarazo y el posparto.
Los hijos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-La/SSB tienen un riesgo aumentado de presentar LNN y/o bloqueo auriculoventricular congénito. En algunas series, el riesgo de LNN se eleva hasta el 1,5-2% de los recién nacidos (RN) vivos, especialmente hijos de madre con LES o síndrome de Sjögren primario4-6.
La presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) durante el embarazo se ha asociado a múltiples complicaciones, entre las que destacan mayor riesgo de abortos y muerte fetal, prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, preeclampsia, eclampsia y síndrome de HELLP7,8 (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia).
El presente estudio describe la incidencia de complicaciones, tanto maternas como neonatales, en las pacientes con EAI controladas en nuestro centro.
Material y métodosSe revisaron retrospectivamente los datos de las historias clínicas de las pacientes embarazadas con EAI controladas por los servicios de Reumatología, Medicina Interna y Obstetricia del Hospital General de Granollers (Barcelona) entre los años 2004 y 2010; asimismo se revisaron las historias clínicas de los RN y el seguimiento posterior de dichos pacientes hasta el cierre del estudio.
Se incluyó a pacientes con LES, lupus cutáneo subagudo (LCSA), síndrome de Sjögren primario, SAF primario, enfermedad mixta de tejido conectivo y esclerosis sistémica.
Se recogieron datos maternos sobre: tipo de enfermedad de base, número de hijos vivos, número de abortos, anticuerpos presentes al inicio o durante el seguimiento del embarazo (anti-Ro, anti-La, anti-RNP, anti-Sm), presencia o no de AAF y complicaciones durante el embarazo, el parto y el posparto (amenaza de parto prematuro, preeclampsia, eclampsia, síndrome de HELLP, proteinuria, glomerulonefritis, fiebre u otras complicaciones).
Los ANA fueron determinados mediante IFI y se titularon, considerándose positivos por encima de 1/160. Los anticuerpos anti-Ro, anti-La, anti-RNP y anti-Sm se determinaron por ELISA, considerándose positivos con índice mayor de 1.
Entre los neonatos se recogieron datos sobre: sexo, edad gestacional al nacimiento, tipo de parto (eutócico o distócico), peso al nacimiento, presencia de paso transplacentario de anticuerpos, realización o no de ECG al nacimiento, resultado de dicho ECG, complicaciones neonatales y complicaciones a largo plazo.
En el momento de la recogida de datos se realizó una encuesta telefónica a las pacientes para conocer si sus hijos habían desarrollado alguna de las siguientes enfermedades: asma bronquial, atopia cutánea, celiaquía, diabetes, enfermedades del tiroides o alguna otra enfermedad autoinmunitaria.
ResultadosDurante los 7 años analizados se controlaron en nuestro centro 29 madres con EAI.
Se registraron 52 embarazos con 39 RN vivos (75%) y 13 abortos (25%). Todas las pacientes que tuvieron abortos presentaban AAF y una de ellas cumplía criterios de SAF primario.
Datos maternos (tabla 1)La edad media en el momento de la gestación de las 29 embarazadas fue de 30.8 años (24-41 años). Las EAI maternas registradas fueron: 19 LES (65,5%), 3 LCSA, 3 síndromes de Sjögren primarios, 2 enfermedades mixtas del tejido conectivo, un SAF primario y una esclerosis sistémica limitada. Los casos de lupus cutáneo correspondían a la forma de LCSA, con presencia de anti-Ro pero sin manifestaciones sistémicas.
Datos maternos
| Caso | Enfermedad | Hijos vivos | Abortos | Anti-RNP | Anti-Sm | Anti-Ro | Anti-La | AAF | Incidencias embarazo | Complicaciones parto y posparto |
| 1 | LES | 1 | 2 | Pos | Pos | Neg | Neg | Sí | Vasculitis digital | Fiebre lúpica posparto |
| 2 | LCSA | 1 | 3 | Neg | Neg | Pos | Neg | Sí | No | No |
| 3 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | Sí | Mejoría de la artritis | No | |
| 4 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | No | No | No | |
| 5 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | No | GN proliferativa | No | |
| 6 | Sjögren primario | 1 | Neg | Neg | Pos | Pos | No | No | No | |
| 7 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | No | No | No | |
| 8 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | No | No | No | |
| 9 | LCSA | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | Sí | No | No | |
| 10 | LES | 3 | 2 | Neg | Neg | Pos | Neg | Sí | No | No |
| 11 | EMTC | 1 | Pos | Neg | Neg | Neg | No | Preeclampsia, síndrome nefrótico y APP a las 31 SG | No | |
| 12 | LES | 2 | Neg | Neg | Neg | Neg | No | No | No | |
| 13 | LES | 2 | Neg | Neg | Neg | Neg | Sí | No | No | |
| 14 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | No | Diabetes gestacional | No | |
| 15 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | No | No | No | |
| 16 | Esclerosis sistémica | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | No | No | No | |
| 17 | Sjögren primario | 2 | Neg | Neg | Neg | Neg | Sí | Preeclampsia y APP a las 34 SG | No | |
| 18 | EMTC | 1 | Pos | Neg | Pos | Neg | No | Eclampsia | Neumonitis e insuficiencia respiratoria | |
| 19 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | No | Pancreatitis/colestasis | No | |
| 20 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | Sí | Preeclampsia grave | No | |
| 21 | LES | 2 | Neg | Neg | Pos | Neg | No | No | No | |
| 22 | LES | 1 | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | Sí | No | No |
| 23 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | Sí | No | No | |
| 24 | LES | 1 | Neg | Neg | Neg | Neg | No | No | No | |
| 25 | Sjögren primario | 3 | Neg | Neg | Pos | Pos | No | No | No | |
| 26 | LES | 2 | Neg | Neg | Pos | Neg | Sí | No | No | |
| 27 | SAF 1ario | 1 | 3 | Neg | Neg | Neg | Neg | Sí | No | No |
| 28 | LES | 1 | 2 | Neg | Neg | Neg | Neg | Sí | No | No |
| 29 | LCSA | 2 | Neg | Neg | Neg | Neg | Sí | No | No |
AAF: anticuerpos antifosfolipídicos; APP: amenaza de parto prematuro; LCSA: lupus cutáneo subagudo; LES: lupus eritematoso sistémico; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; Neg: negativo; Pos: positivo; SG: semanas de gestación.
De los 39 embarazos que llegaron a término, se produjeron 10 complicaciones (25,6%): una vasculitis digital, una pancreatitis con colestasis, una glomerulonefritis, una diabetes gestacional, 2 amenazas de parto prematuro, 3 preeclampsias y una eclampsia grave. Todas las complicaciones se resolvieron sin secuelas. Una paciente presentó mejoría de la artritis. Comparativamente, las pacientes con LES presentaron mayor tasa de complicaciones que las pacientes con otro tipo de EAI.
En el posparto se produjeron un caso de fiebre lúpica y un caso de eclampsia con neumonitis e insuficiencia respiratoria que requirió intubación orotraqueal e ingreso en cuidados intensivos y que presentó una evolución favorable tras bolus de corticoides.
Datos neonatales (tabla 2)Entre los RN, 7 fueron pretérmino (< 37 semanas de gestación) (17,9%), 8 presentaron bajo peso para su edad gestacional (BPEG) (peso por debajo del percentil 3 en las tablas de referencia para su edad gestacional) (20,5%) y 4 presentaron paso transplacentario de anticuerpos maternos: un caso de paso transplacentario de anticuerpos anti-Sm, un caso de paso de anti-Ro, un caso de paso de anti-Ro y anti-La y otro de paso de anti-Ro y anti-RNP. Se realizó la determinación de anticuerpos en 14 de los 39 RN vivos (35,8%).
Datos neonatales
| Caso | Sexo | A término | Distócico | BPEG | Anticuerpos | Incidencias posteriores |
| 1 | F | Sí | Cesárea por parto estacionado | Sí | Anti-Sm | LEN a los 7 días de vida |
| 2 | F | Sí | Cesárea por parto estacionado | No | Anti-Ro | |
| 3 | F | Sí | Espátulas | No | Neg | Artritis rodilla ANA negativa a los 12meses |
| 4 | F | Sí | Eutócico | Sí | Neg | Isoinmunización anti-B, atopia |
| 5 | F | Sí | Eutócico | No | Neg | |
| 6 | M | Sí | Eutócico | No | Anti-Ro, anti-La | Distonía extremidad superior izda., asma |
| 7 | M | Sí | Cesárea por podálica | Sí | Neg | Hipoplasia cadera izda. |
| 8 | F | Sí | Espátulas | No | NV | |
| 9 | F | Sí | Cesárea por podálica | No | NV | |
| 10A | F | Sí | Cesárea por transversa | No | NV | Sinovitis transitoria a los 4 años |
| 10B | M | Sí | Cesárea por desproporción pelvi-fetal | No | NV | Asma |
| 10C | F | Sí | Cesárea por 2 cesáreas previas | No | NV | Isoinmunización anti-A, atopia, asma |
| 11 | F | No | Cesárea por SPBF | No | NV | Asma |
| 12A | F | Sí | Eutócico | Sí | NV | |
| 12B | M | Sí | Eutócico | No | Neg | |
| 13A | M | Sí | Eutócico | No | NV | |
| 13B | F | Sí | Eutócico | No | NV | |
| 14 | M | Sí | Eutócico | Sí | NV | Hipoglicemia NN |
| 15 | M | Sí | Eutócico | No | NV | |
| 16 | M | Sí | Cesárea por SPBF | No | NV | |
| 17A | F | No | Cesárea por transversa | Sí | Neg | Asma |
| 17B | M | No | Cesárea por transversa | No | Neg | Soplo cardíaco, asma |
| 18 | F | No | Cesárea por SPBF | No | Anti-Ro, anti-RNP | Calcificaciones ganglios basales |
| 19 | M | Sí | Cesárea por parto estacionado | No | NV | |
| 20 | M | No | Cesárea por preeclampsia | Sí | NV | |
| 21A | F | Sí | Eutócico | No | NV | |
| 21B | F | Sí | Cesárea por podálica | No | NV | |
| 22 | M | Sí | Eutócico | No | NV | |
| 23 | M | Sí | Eutócico | No | NV | |
| 24 | M | Sí | Eutócico | No | NV | |
| 25A | F | Sí | Eutócico | No | NV | |
| 25B | F | Sí | Eutócico | No | NV | |
| 25C | M | Sí | Eutócico | No | NV | |
| 26A | F | Sí | Eutócico | No | NV | Asma |
| 26B | M | Sí | Eutócico | No | NV | Asma |
| 27 | M | Sí | Cesárea por parto estacionado | No | Neg | Hipoglicemia NN. PTI a los 5 años. IDCV a los 7 años |
| 28 | F | Sí | Eutócico | Sí | NV | Hipoglicemia NN |
| 29A | M | No | Cesárea por DPPNI | Sí | Neg | UCIN por NNPT, CIR, hipoglicemia, ictericia y sepsis |
| 29B | M | No | Cesárea por parto estacionado | No | Neg | UCIN por NNPT, hipoglicemia e ictericia |
BPEG: bajo peso para la edad gestacional; CIR: crecimiento intrauterino retardado; DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; ECG: electrocardiograma; F: femenino; IDCV: inmunodeficiencia común variable; LNN: lupus neonatal; M: masculino; Neg: negativo; NN: neonatal; NNPT: neonato pretérmino; NV: no valorado; PTI: púrpura trombocitopénica inmunitaria; SPBF: sospecha de pérdida de bienestar fetal; UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales.
El RN con transferencia transplacentaria de anticuerpos anti-Sm desarrolló, a los 7 días de vida, lesiones cutáneas en la cara y el cuello compatibles con LNN cutáneo transitorio. Se le realizaron un ECG y una ecocardiografía, que fueron normales. Su evolución fue favorable.
Se realizó un ECG al 33% de los RN estudiados, todos ellos normales.
Observaciones fuera del periodo neonatal de los hijos de madre con enfermedad autoinmunitariaSe realizó una encuesta telefónica a 27 de las 29 madres (97% de respuestas), con un seguimiento medio de los hijos de 4 años (1-7 años).
Un RN hijo de madre con LES desarrolló una oligoartritis autolimitada ANA y FR negativa al año de vida y un hijo de madre son SAF primario desarrolló púrpura trombocitopénica inmunitaria a los 5 años, siendo diagnosticado a los 7 años de inmunodeficiencia común variable.
Ocho hijos de madre con EAI desarrollaron asma bronquial (20%) y 2 atopia cutánea.
No se registraron casos de enfermedad tiroidea, celiaquía, diabetes u otras enfermedades de base inmunológica.
DiscusiónLas EAI inciden con frecuencia sobre mujeres en edad fértil, siendo el embarazo habitual entre estas pacientes. Aunque el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de estas enfermedades ha mejorado mucho en los últimos años, el embarazo sigue siendo una época crítica para las pacientes con EAI, ya que el número y la gravedad de las complicaciones, tanto maternas como fetales y neonatales, son superiores a los de la población general1-3,9-12.
En nuestro estudio, la tasa de complicaciones maternas, abortos, prematuridad y bajo peso al nacer es similar a la descrita en la literatura1,9,12-14. Ucar et al.1 realizaron un estudio prospectivo en el que siguió a 35 mujeres con LES durante el embarazo y el puerperio, registrando un 87% de RN vivos y un 13% de abortos, con una tasa de BPEG del 8,7% y 2 casos de preeclampsia. En otro estudio similar, Le Thi Huong et al.9 controlaron a 35 pacientes con LES, asociado o no a SAF, en las que se produjeron 62 embarazos con 51 RN vivos (82%) y 11 abortos (18%). En dicho estudio se registraron una tasa de prematuridad del 41%, un solo caso de BPEG en un hijo de madre con SAF y 3 casos de preeclampsia.
Existen menos estudios relativos a otras enfermedades autoinmunitarias. Julkunen et al.14 realizaron una recogida retrospectiva de datos de pacientes con síndrome de Sjögren primario embarazadas y objetivaron mayor tasa de abortos que en la población general, con un riesgo relativo de pérdida fetal de 2,7. No evidenciaron más incidencia de prematuridad o BPEG. Lidar et al.15 han publicado otro trabajo sobre embarazo en pacientes con esclerosis sistémica, objetivando mayor incidencia de prematuridad y BPEG entre los RN de estas pacientes.
Durante el seguimiento se describió un único caso de LNN. Clásicamente el LNN se ha relacionado con el paso transplacentario de anticuerpos anti-Ro, anti-La y excepcionalmente anti-RNP16. En nuestra muestra destaca la presencia de un caso de LNN secundario a paso transplacentario de anticuerpos anti-Sm, que no había sido descrito previamente en la literatura4.
Entre los hijos de madre con EAI de nuestro estudio se ha evidenciado una incidencia del 20% de asma bronquial. Esta tasa es superior a la descrita en la población general pediátrica, que es del 12%17. Aunque el tamaño de la muestra podría implicar un sesgo, la tasa aumentada de asma bronquial podría justificarse por una sensibilidad aumentada a presentar enfermedades de base autoinmunitaria o alérgica. Sin embargo, entre nuestros RN no se ha hallado mayor incidencia de otras enfermedades de base autoinmunitaria prevalentes en la infancia, como la diabetes, la celiaquía o las enfermedades del tiroides6.
Durante la recogida de datos se observó que se había realizado analítica sanguínea para conocer el paso transplacentario de anticuerpos en el 36% de los RN y que en el 33% de los pacientes se había llevado a cabo en ECG para descartar la presencia de BAV congénito.
Dado que se trata de un estudio retrospectivo, no hay una recogida sistematizada de datos, lo que limita la interpretación de estos; aun así, los resultados son similares a los publicados en la literatura. Por todo lo expuesto, queremos remarcar la importancia del establecimiento de equipos multidisciplinares en los que reumatólogos, obstetras y neonatólogos colaboren para planificar la gestación de las pacientes con EAI, aplicar protocolos de seguimiento y anticipar las posibles complicaciones que puedan afectar a las mismas pacientes o a sus fetos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores no presentan ningún conflicto de intereses.
