La mayor parte de las evidencias preclínicas que apoyan el beneficio del PRP en las tendinopatías se fundamentan en su supuesta capacidad para estimular el proceso de reparación tisular. Los cultivos celulares aportan evidencias de que el PRP interviene en las distintas fases del proceso reparativo. En la fase de inflamación, los FC contenidos en el PRP son capaces de movilizar células inflamatorias circulantes hacia la herida tisular23. Igualmente, estimulan los tenoviocitos para secretar colágeno, VEGF y HGF, todos ellos, aceleradores del proceso reparativo24. En la fase proliferativa, el PRP es capaz de estimular la proliferación y división de casi todo tipo de células de estirpe mesenquimal (osteoblastos, fibroblastos, tenoviocitos o condrocitos) y, también, de células madre multipotenciales25,26. En la fase final de remodelado, el PRP facilita la maduración del colágeno recién formado y la apoptosis de las células en exceso27. En su conjunto, todas estas evidencias implican definitivamente al PRP en el proceso reparativo tisular, pero no aclaran si esta participación se traduce directamente en una aceleración del mismo y, menos aún, si favorece una cicatrización más rápida y más eficiente, como proponen algunos autores. Parte de estas incógnitas han podido ser aclaradas gracias a determinados modelos de experimentación animal. En modelos murinos con sección parcial del tendón de Aquiles, el PRP ha demostrado asociarse con una consolidación más rápida del callo tendinoso, la cual también es mecánicamente más eficiente28,29. Parte de este efecto se podría deber a su capacidad para acumular células circulantes proinflamatorias en la herida tendinosa23. En músculo, también algunos modelos han coincidido en observar un beneficio del PRP en el proceso reparativo miofibrilar. En un modelo de rotura-distensión del tibial anterior en ratas, el PRP parece acortar significativamente los tiempos de recuperación en aquellas lesiones que requieren de miogénesis para su recuperación, implicándolo directamente en el proceso de neoformación muscular30. Ninguno de estos trabajos ha podido determinar todavía las propiedades que, individualmente, tiene cada uno de los FC en estos 2 microambientes tan distintos. Tampoco está descrita la respuesta al PRP en modelos animales de tendinopatías inflamatorias31, más en consonancia con la realidad clínica del reumatólogo.

Históricamente las primeras aplicaciones terapéuticas del PRP comenzaron en el campo de la cirugía dental y maxilofacial como compactante y sellante de implantes óseos32. Estas propiedades osteointegradoras llamaron la atención de algunos cirujanos ortopédicos que vieron en el PRP un adyuvante idóneo para acortar los tiempos de recuperación de ciertas cirugías33. Este efecto osteoinductor y sellante es todavía hoy objeto de controversia en algunos foros, pero no deja de ser la virtud más consistente y valiosa del PRP para muchos de sus defensores. Lo cierto es que la composición del PRP contiene múltiples factores, la mayoría de los cuales ha demostrado individualmente un potente efecto anabólico óseo. El potencial osteoinductor del factor de crecimiento derivado de plaquetas ha sido contrastado en sobradas ocasiones de tal manera que algunos autores han especulado con su utilización clínica (especialmente la isoforma BB) en la osteoporosis y en la consolidación del callo de fractura34. Una de las propiedades más conocidas del factor de crecimiento epidérmico (EGF) es su capacidad para expandir poblaciones de células madres totipotenciales. Además de expandir estas poblaciones, el EGF también es capaz de diferenciar estas células al linaje osteoblástico, favoreciendo de este modo notablemente la osteogénesis35,36. El factor de crecimiento fibroblástico (FGF) es un clásico y potentísimo estimulador de la diferenciación y de la activación osteoblástica cuyo potencial anabólico óseo se debe, en gran medida, a la activación de la vía Wnt37. En conejos, el FGF se ha utilizado con éxito para el tratamiento de la osteonecrosis de cadera evitando, no sólo el colapso cefálico, sino también el desarrollo de la coxartrosis secundaria38. En seres humanos, el FGF acelera notablemente la formación del callo de fractura acortando el tiempo de descarga de pacientes con osteotomía de tibia39. El factor de crecimiento transformativo β (TGF β) es un FC ampliamente involucrado en el anabolismo óseo y condral40. Sin embargo, la superfamilia del TGF β es un complejo entramado de factores y de receptores que, en virtud de distintas circunstancias, pueden convertir a esta molécula también en un poderoso estimulador osteoclástico determinante, por ejemplo, de la agresividad ósea del mieloma múltiple41 y de ciertas metástasis esqueléticas42.

El conjunto de todas estas evidencias parece indicar que, en virtud de su composición, el PRP reúne cualidades idóneas para desempeñar un potente papel osteoinductor, capaz de acelerar la consolidación de fracturas43 o de osteointegrar rápida y eficientemente distintos tipos de implantes óseos44,45. Sin embargo, la literatura no es unánime en ponderar estas hipotéticas propiedades beneficiosas del PRP46–48. Las concentraciones relativas de cada FC, su activación previa, su pauta de administración, el tipo de lesión o el microambiente sobre el que actúen, parecen factores determinantes para que las cualidades osteoinductoras de los FC se puedan traducir en beneficios clínicos reales del PRP.

El uso del PRP en articulaciones es relativamente reciente y dispone de escasa bibliografía preclínica. En lo relativo a artropatías degenerativas, tan solo existe un único trabajo que analiza el efecto del PRP en osteoartritis de rodilla en conejos. En este estudio, los autores analizaron histológicamente las rodillas de los conejos tratados intrarticularmente con microesferas impregnadas de PRP, observando una disminución de la progresión de la osteoartritis con respecto a controles. Mediante el uso de cultivos celulares complementarios, los autores concluyeron que este efecto se debía a una estimulación del metabolismo de la matriz condral mediante la síntesis de glucosaminoglicanos49. En lo relativo a artropatías inflamatorias, muy recientemente acaba de ser publicado un primer trabajo, de especial interés para los reumatólogos, que analiza el efecto del PRP en un modelo porcino de artritis reumatoide inducida por antígenos. En este estudio, el tratamiento intrarticular de las rodillas artríticas con PRP resultó, histológica e inmunohistoquímicamente, en una significativa atenuación de los cambios inflamatorios propios de la enfermedad, tanto a nivel de cartílago como de sinovial50. Estos resultados contrastan, en cierta medida, con el efecto proinflamatorio recientemente atribuido a las plaquetas en la artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias afines51.

El uso del PRP en el síndrome subacromial y todas sus variantes carece, hasta el momento, de estudios que lo evalúen como tratamiento único. La única evidencia disponible hace mención a su uso como adyuvante en la cirugía descompresora y reparadora del manguito de los rotadores. En este tipo de cirugía el PRP mejora los resultados de la cirugía reparadora convencional y acorta los tiempos de recuperación52,53.

La epicondilitis es una tendinopatia limitante, con clara tendencia a la cronificación, que tiene una respuesta aleatoria y, muchas veces, parcial a las infiltraciones de glucocorticoides y a la fisioterapia. Algunos autores han investigado la eficacia del PRP en esta dolencia dado el potencial efecto reparador observado en modelos animales. El ensayo pionero que analiza por primera vez el efecto del PRP en la epicondilitis data del año 2006. Se trata de un ensayo piloto, controlado con anestésico local, realizado sobre 19 pacientes con epicondilitis refractaria propuesta para cirugía9. En este estudio, los autores analizaron el efecto de una única infiltración de PRP sobre dolor (Visual Analog Scale de dolor [VAS]) y capacidad funcional (Mayo Elbow Score modificado). A las 8 semanas, los pacientes tratados referían una mejoría del 60% (16% en controles), que a los 2 años acabó siendo del 93%. No se comunicaron efectos adversos. Más recientemente, un estudio abierto con 30 pacientes también analizó el papel del PRP como terapia de rescate en la epicondilitis54. Al igual que en el trabajo anterior, se administró una única dosis de PRP y se evaluó su efecto al año sobre dolor (VAS) y capacidad funcional (American Shoulder & Elbow Surgeons outcome instrument). Se comunicó una mejoría ≥25% del VAS en el 90% de los pacientes infiltrados, sin encontrar tampoco efectos adversos. Las conclusiones de los 2 estudios coinciden en ponderar la utilidad clínica del PRP en este tipo de pacientes con epicondilitis refractaria. Conviene recordar que el diseño de ambos consta de algunos sesgos que limitan el valor de sus conclusiones. La limitación principal estriba en el escaso número de pacientes tratados en ambos casos, a lo que hay que añadir la falta de aleatorización y de enmascaramiento en el ensayo controlado y un diseño retrospectivo en el segundo trabajo. A principios del año 2010 se publicó el primer ensayo clínico de calidad que indicó el camino para extraer conclusiones menos vulnerables acerca del papel del PRP en pacientes con epicondilitis55. Se trataba de un ensayo clínico comparativo, controlado con corticoides, randomizado, doble-ciego, realizado sobre 100 pacientes con epicondilitis crónica que fueron seguidos un año. Se analizó el efecto de una única infiltración de PRP en la mejora del dolor y la capacidad funcional del codo, utilizando como control una infiltración corticoidea. Se consideró el descenso en la VAS o en el Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score (DASH) superior al 25% como medida de respuesta al tratamiento. En el grupo del PRP, se reportó un 73% de respondedores mientras que en el grupo de los que recibieron corticoides solo lo hicieron un 50%. En este trabajo tampoco se comunicó ningún efecto adverso. En funci’on de estos resultados, los autores concluyeron que el PRP superaba significativamente el beneficio clínico obtenido por los corticoides. Sin embargo, el beneficio clínico logrado por los corticoides en este trabajo está directamente condicionado por el hecho de que la totalidad de los pacientes a incluir en el ensayo debían tener acreditada su refractariedad previa a las infiltraciones locales de corticoides. Este sesgo impide, ciertamente, un análisis comparativo veraz, ya que se favorece notablemente al PRP en su comparación con los corticoides. Adicionalmente, los resultados de este trabajo refuerzan el concepto reportado en los 2 anteriores sobre la capacidad analgésica del PRP en el tratamiento de la epicondilitis, sin presentar efectos adversos clínicamente relevantes.

La fascitis plantar representa otro problema común en la consulta de reumatología y, al igual que el resto de las tendinopatías, también tiende a la cronicidad. La única evidencia disponible que analiza el efecto del PRP en la fascitis plantar data de 2004 y tiene el valor de ser el primer trabajo que aplica PRP a algún tipo de tendinopatía. Se trata de una serie de 9 pacientes, seguidos durante un año, con fascitis plantar refractaria a AINE, inmovilización, fisioterapia e infiltración corticoidea que recibieron una única infiltración de PRP guiada por ecografía en los fascículos calcáneos central y medial. Se evaluó la mejoría del dolor y el cambio del patrón ecográfico. Al final del seguimiento 8 de los 9 pacientes quedaron asintomáticos aunque uno de ellos precisó una segunda dosis. El grosor ecográfico a los 3 meses disminuyó (de media) 1,2mm en el fascículo central y 2,3mm en el medial. La evidencia que aporta este trabajo parece merecedora de un estudio más detallado pero no deja de ser anecdótica dado el escaso número de pacientes tratados y los sesgos inherentes a un diseño retrospectivo y abierto.

La aplicación del PRP al tratamiento de la osteoartritis de rodilla puede considerarse una indicación terapéutica relativamente reciente que focaliza, sin duda, la mayor parte de su investigación clínica actual. Esta nueva indicación ha dado pie a múltiples estudios en los 3 últimos años, tanto controlados como abiertos. Entre los primeros destaca el trabajo de un grupo español pionero en el uso terapéutico del PRP y poseedor de amplia experiencia14. Se trata de un estudio retrospectivo realizado sobre 60 pacientes con osteoartritis de rodillas, seguidos durante 5 semanas. En este estudio se comparó el efecto terapéutico del PRP con el ácido hialurónico de alto peso molecular (AHAPM). Los autores trataron a 30 pacientes con una infiltración semanal (durante 3 semanas) de PRP activado y a un número similar con una dosis única de AHAPM. Se consideró respondedores a aquellos con una disminución del WOMAC dolor ≥40% respecto a basal. Los autores encontraron al final del seguimiento un 33% de respondedores al PRP y un 10% al ácido hialurónico. De alguna manera sorprende un porcentaje tan bajo de respondedores a la viscosuplementación, que tiene documentados en la literatura porcentajes de respuesta muy superiores a los reportados en este ensayo56. Indudablemente, una respuesta tan pobre del grupo control favorece al PRP en el análisis comparativo de los autores. Probablemente, este análisis hubiera sido más veraz y de mayor relevancia clínica de haberse empleado un seguimiento más largo que permitiera al AHAPM desarrollar completamente el potencial analgésico acreditado en sus ensayos de eficacia57. En favor de los resultados de este estudio cabe destacar que por primera vez se especifican las concentraciones relativas de los FC contenidos en el plasma infiltrado; y también que es el único trabajo publicado que explícitamente utiliza un PRP libre de leucocitos, hecho de gran importancia para algunos autores58. Muy recientemente otro nuevo estudio, con un mayor número de pacientes, compara de nuevo el efecto del PRP con el del ácido hialurónico. Se trata de un nuevo ensayo comparativo sobre 150 pacientes con osteoartritis de rodillas, seguidos durante 6 meses. Se establecieron 3 brazos de tratamiento con 50 pacientes cada uno: PRP activado (una infiltración cada 21 días), AHAPM (dosis única) y ácido hialurónico de bajo peso molecular (AHBPM) (dosis única). Se analizó el efecto sobre la escala analógica visual de calidad de vida referente a estado de salud (EQ VAS) y la funcionalidad de la rodilla utilizando el International Knee Documentation Comitee index (IKDC). Al final del seguimiento, los autores reportaron una mejor respuesta de ambos índices en los pacientes tratados con PRP que en los tratados con AHAPM o AHBPM (p<0,005). En todos los grupos, la respuesta fue mejor en los pacientes más jóvenes y en aquellos que tenían una osteoartritis más incipiente. Como en el trabajo anterior, el análisis comparativo no resulta del todo equitativo sesgando, en este caso, claramente la comparación con el AHBPM. La utilización de un tratamiento control a dosis infra terapéuticas, como en este caso el AHBPM59, favorece en la comparación a la intervención que se pretende analizar (PRP). Además de este sesgo, la falta de aleatorización y de enmascaramiento restan credibilidad al análisis que, por otro lado, emplea unas medidas de desenlace poco habituales y de dudosa capacidad discriminativa para la osteoartritis de rodilla ya que el IKDC, por ejemplo, es un índice originariamente concebido para el análisis de inestabilidades ligamentarias de rodilla60.

Algunas series de pacientes con osteoartritis de rodillas, tratados con éxito con PRP, han sido comunicadas también en los últimos años. La serie más numerosa pertenece a un grupo español que incluyó a 261 pacientes tratados con 3 infiltraciones de PRP activado cada 15 días (no se detalla volumen infiltrado), a los que se siguió durante 6 meses61. Evaluaron VAS, WOMAC (dolor, rigidez y clase funcional), Lequesme y SF-36 (basal y a los 6 meses). En sus resultados, los autores comunicaron mejoría de todas las medidas desenlace, con porcentajes (con respecto a basal) que oscilaban entre el 8,4 del SF-36 y el 30,7 en la subescala de dolor del WOMAC. Otra serie, con un seguimiento más largo, incluyó a 100 pacientes con osteoartritis de rodillas tratados y seguidos durante un año15. En este trabajo, que emplea también 3 dosis de PRP activado administradas cada 3 semanas, los autores encontraron una mejora significativa del EQ VAS y el IKDC que, aunque fue más marcada en los primeros 6 meses, se mantuvo al año. Al igual que en otros estudios del mismo grupo, los pacientes con mayor beneficio fueron los jóvenes y los que tenían una artrosis menos evolucionada. Finalmente, cabe hacer mención a un último trabajo que evalúa el efecto del PRP en 14 pacientes con gonartrosis refractaria propuestos para recambio protésico62. Se incluyeron pacientes con osteoartritis de rodillas refractarios al tratamiento conservador (AINE, rehabilitación, acupuntura, férulas correctoras, infiltraciones de corticoides o de ácido hialurónico) que fueron tratados con 3 dosis de PRP activado (una al mes). Se observó el efecto al año sobre el VAS y el Knee Injury & Osteoartrhitis Outcome. Los autores observaron una mejoría lineal del VAS y del Knee Injury &Osteoartrhitis Outcome en el 60% de los pacientes al final del seguimiento. Aunque un 40% de los pacientes no mejoró, ninguno tuvo que ser intervenido quirúrgicamente durante el estudio.

En ninguno de los 5 trabajos anteriormente mencionados se comunicaron efectos adversos significativos, salvo un pequeño dolor local pospunción.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.