Describir la metodología del Registro Español de Artritis Psoriásica de reciente comienzo de la Sociedad Española de Reumatología (REAPSER), así como sus fortalezas y limitaciones. El objetivo principal del proyecto es identificar factores pronósticos de la evolución clínica y radiográfica en una cohorte de pacientes que padecen artritis psoriásica (APs) diagnosticada con menos de 2años de evolución.
Material y métodoEstudio observacional, prospectivo (2años de seguimiento; periodicidad anual de las visitas), multicéntrico. La intención en la visita basal fue reflejar la situación del paciente antes de que la evolución de la enfermedad se viese modificada por los tratamientos pautados en los servicios de reumatología. Los pacientes fueron invitados a participar consecutivamente en una de sus visitas habituales al reumatólogo. El tamaño muestral finalmente alcanzado fue de 211pacientes. Se recogen datos sociodemográficos; de situación laboral; historia familiar; antecedentes personales y comorbilidad; antropométricos; estilo de vida; uso de los servicios de salud; situación clínica al diagnóstico de APs; afectación articular y dolor espinal; dolor y valoración global de la enfermedad; entesitis, dactilitis y uveítis; afectación cutánea y ungueal; situación funcional y calidad de vida; evaluación radiográfica; determinaciones analíticas; tratamiento; brotes en esqueleto axial y periférico.
ConclusionesEl estudio REAPSER incluye una cohorte de pacientes con APs de inicio reciente reclutados antes de que la evolución de la enfermedad se viese modificada por la prescripción de FAME en los servicios de reumatología. Se espera que la información exhaustiva recogida en las visitas suponga una amplia fuente de datos para futuros análisis.
To describe the methodology of REAPSER (Spanish Registry of Recent-onset Psoriatic Arthritis), its strengths and limitations. The aim of this study is to identify prognostic factors for the clinical and radiographic course in a cohort of patients with psoriatic arthritis (PsA) diagnosed within 2years of symptom evolution.
MethodsMulticenter, observational and prospective study (with 2-year follow-up including annual visits). Baseline visit intended to reflect patient situation before the disease course was modified by treatments prescribed in rheumatology departments. Patients were invited to participate consecutively in one of their routine visits to the rheumatologist. 211 patients were included. Following data were collected: sociodemographic variables; employment situation; family history; personal history and comorbidities; anthropometric data; lifestyle; use of healthcare services; clinical situation at the time of PsA diagnosis; joint involvement and spinal pain; pain and overall assessment; enthesitis, dactylitis and uveitis; skin and nail involvement; functional situation and quality of life; radiographic evaluation; analytical determinations; treatment; axial and peripheral flare-ups.
ConclusionsThe REAPSER study includes a cohort of patients with recent-onset PsA, before the disease course was modified by disease-modifying antirheumatic drugs prescribed in rheumatology departments. Exhaustive information collected in each visit is expected to be an important data source for future analysis.
La artritis psoriásica (APs) es una patología articular inflamatoria crónica clasificada en el grupo de las espondiloartritis. Se ha estimado que su prevalencia en pacientes con psoriasis está en torno al 20-30%1,2. El fenotipo articular de la enfermedad es muy variable (oligoartritis, poliartritis, afectación distal, mutilante y/o espondilítica), y puede presentar distintas combinaciones evolutivas a lo largo del tiempo.
La APs tiene un impacto significativo en la función física y en las actividades de la vida diaria, superior al que presentan los pacientes con psoriasis3,4. Además, estos pacientes presentan con frecuencia manifestaciones extraarticulares y comorbilidades asociadas, principalmente cardiovasculares, síndrome metabólico, diabetes, enfermedad de Crohn, patología ocular (principalmente uveítis), hígado graso no alcohólico, depresión y ansiedad5. El espectro clínico es heterogéneo y potencialmente grave, por lo que puede requerir un abordaje multidisciplinar dada su naturaleza sistémica6.
Se ha observado asociación entre el retraso en el diagnóstico de APs y el desarrollo de erosiones en articulaciones periféricas y peores puntuaciones en el cuestionario HAQ7, así como una mayor progresión de la enfermedad en pacientes atendidos tras más de 2años de evolución sintomática8.
Sin embargo, existen pocos estudios en los que se siga de forma prospectiva una cohorte de pacientes con APs de inicio reciente (definida por el inicio de los síntomas hace menos de 2años) en condiciones de práctica clínica habitual9,10 y no existe evidencia suficiente acerca de su tratamiento óptimo11.
Por este motivo se puso en marcha el proyecto Registro Español de Artritis Psoriásica de reciente comienzo de la Sociedad Española de Reumatología (REAPSER), cuyo objetivo principal es identificar factores pronósticos de la evolución clínica y radiográfica en una cohorte de pacientes que padecen APs diagnosticada con menos de 2años de evolución desde la aparición de síntomas. En el presente trabajo se describe la metodología del proyecto, así como sus posibles fortalezas y limitaciones.
MetodologíaDiseño generalEstudio longitudinal, observacional, prospectivo (2años de seguimiento; periodicidad anual de las visitas), multicéntrico.
Población de referenciaPacientes con APs de inicio reciente (definida como menos de 2años de evolución desde el inicio de síntomas atribuibles a la enfermedad).
Población de estudio. Criterios de selecciónCriterios de inclusión:
- 1.
Adultos de ambos sexos de 18 años o más.
- 2.
Cumplimiento de los criterios de clasificación CASPAR12.
- 3.
APs con una duración de menos de 2años desde la aparición de síntomas.
- 4.
Pacientes vistos en las consultas de reumatología de los centros participantes en el estudio.
- 5.
Capaces de comunicarse eficazmente con el personal que realiza el estudio y de completar los cuestionarios por sí mismos.
Criterios de exclusión:
- 1.
Pacientes que están participando en el ensayo clínico de cualquier producto en investigación un mes antes de la visita 0 o durante el estudio.
- 2.
Enfermedad muy grave o terminal.
- 3.
Pacientes con cualquier discapacidad física no atribuible a APs o mental.
Los centros fueron invitados atendiendo a criterios referidos a aspectos geográficos, servicios suministrados en cada hospital y población atendida. Todos debían contar con un dermatólogo para colaborar en la recogida de datos. Finalmente participaron 33 centros, distribuidos en 21 de las 55 provincias de España. La lista de centros participantes se recoge en el anexo 2.
Reclutamiento de pacientesInicialmente se buscó que todos los centros participantes reclutaran un mismo número de pacientes, fijado de antemano. Sin embargo, durante el transcurso del estudio, debido a la diferente capacidad de reclutamiento en los distintos centros, se decidió que cada uno de ellos incluyera pacientes en función de dicha capacidad.
La intención en la visita basal fue reflejar la situación del paciente antes de que la evolución de la enfermedad se viese modificada por los tratamientos pautados en los servicios de reumatología. En este sentido, los pacientes participantes no debían llevar más de 3semanas desde el inicio de tratamiento con metotrexato, leflunomida o apremilast, y no podían estar en tratamiento con FAME biológicos. Estos intervalos fueron fijados considerando que el tiempo medio desde el inicio de tratamiento hasta el comienzo de la respuesta terapéutica es de 4semanas en el caso de FAME sintéticos y de 1semana en el caso de FAME biológicos. En los casos en que el paciente llevase más de 3semanas con FAME sintético, se confirmó con el reumatólogo investigador que el paciente todavía no había respondido en el momento de la visita basal; esto se realizó de forma excepcional (6pacientes), y para todos ellos el tiempo transcurrido desde el inicio de FAME sintético era menor de 2meses.
Si un paciente con psoriasis en tratamiento con FAME sintético o biológico desarrollaba APs y era remitido a reumatología para su diagnóstico y manejo, podía ser incluido en el estudio, ya que no se incumpliría la intención de que la visita basal refleje la situación del paciente antes de que su evolución se vea modificada por el tratamiento pautado en la consulta de reumatología.
Los pacientes fueron invitados a participar consecutivamente en una de sus visitas habituales al reumatólogo. Las vías de acceso de los pacientes a los servicios de reumatología fueron las habituales de los servicios participantes (básicamente desde consultas de atención primaria y dermatología). El período de reclutamiento se inició en noviembre de 2014 y finalizó en octubre de 2016.
Todos los pacientes proporcionaron su consentimiento informado. Los centros participantes asignaron un código de identificación a cada uno de los participantes para así mantener la confidencialidad de los datos de acuerdo con la normativa vigente (RD 1720/2007 que desarrolla la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal). El estudio ha sido aprobado por los Comités de Ética de Investigación de los centros participantes.
Variables y medición- a)
Datos sociodemográficos: fecha de nacimiento; sexo; estado civil (casado/cohabitando, separado/divorciado, viudo, soltero); nivel de estudios (sin estudios, estudios primarios, secundarios, universitarios).
- b)
Situación laboral: actividad profesional, codificada de acuerdo a la Clasificación Nacional de Ocupaciones (CNO2011)13; situación de empleo actual (jubilado/pensionista, parado, trabajador en activo, ama de casa, estudiante); incapacidad laboral (sin incapacidad, temporal o permanente); baja laboral en el último año, causa y duración en días; cambio de empleo debido a la enfermedad en el último año.
- c)
Historia familiar (padre, madre, abuelos, hermanos/hermanas, hijos) de: artritis psoriásica, otras artritis inflamatorias, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal.
- d)
Antecedentes personales y comorbilidad, año de diagnóstico, tratamientos (mediante revisión de registros médicos): índice de comorbilidad de Charlson ajustado por la edad14; factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia); eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, enfermedad vascular isquémica); enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa u otra enfermedad inflamatoria intestinal); enfermedades infecciosas (tuberculosis, VIH u otras enfermedades infecciosas); neoplasias y localización; fibromialgia; depresión.
- e)
Datos antropométricos: peso, altura, IMC, perímetro de cintura, perímetro de cadera e índice cintura-cadera.
- f)
Estilo de vida: hábito de fumar (los pacientes que informen haber fumado al menos 100cigarrillos en toda su vida y que en el momento de la visita fumen cada día o algunos días, son clasificados como «fumador actual». Los pacientes que informen haber fumado al menos 100 cigarrillos en toda su vida y que en el momento de la visita no fumen en absoluto, son clasificados como «exfumador». Los pacientes que informen no haber fumado nunca 100 cigarrillos son definidos como «nunca fumador». Esta clasificación es la que se usa en el Sistema de Datos de la Salud y de la Discapacidad de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (https://www.cdc.gov/nchs/nhis/tobacco/tobacco_recodes.htm). Consumo de alcohol (medido en unidades de bebida estándar por semana y valorado mediante el Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohólicos)15. Actividad física (valorada con la versión corta del Cuestionario Internacional de Actividad Física [IPAQ])16.
- g)
Uso de los servicios de salud en el último año (mediante revisión de registros médicos): hospitalizaciones (Sí/No) y motivo; cirugía ortopédica (Sí/No) y tipo; número de visitas a: atención primaria, a reumatología, a urgencias, a otras especialidades.
- h)
Situación clínica al diagnóstico de APs: año de presentación de los síntomas de APs, fecha de diagnóstico de la APs, procedencia del paciente (atención primaria, reumatología, dermatología, otros), forma clínica (axial, periférica, mixta) y patrón articular (oligoarticular, poliarticular, distal, mutilante, espondilítica).
- i)
Afectación articular y dolor espinal: número de articulaciones dolorosas (NAD28 y NAD68); número de articulaciones tumefactas (NAT28 y NAT66); expansión torácica; distancia trago-pared; test de Schöber modificado; flexión lateral de columna; distancia intermaleolar; distancia dedo-suelo; rotación cervical; valoración del paciente del dolor nocturno de espalda durante la última semana en una escala de 0 (sin dolor) a 10 (muy intenso); valoración del paciente del dolor de espalda en general durante la última semana en una escala de 0 (sin dolor) a 10 (muy intenso); índice BASDAI17.
- j)
Dolor y valoración global de la enfermedad en la última semana: valoración del dolor global proporcionada por el paciente en una escala de 0 (sin dolor) a 10 (muy intenso); valoración global de la enfermedad proporcionada por el paciente en una escala de 0 (se encuentra muy bien) a 10 (se encuentra muy mal); valoración global de la enfermedad proporcionada por el médico en una escala de 0 (grado de actividad mínimo) a 10 (grado de actividad máximo).
- k)
Entesitis, dactilitis y uveítis: versión ampliada del índice MASES18; presencia de dactilitis (Sí/No) y número de dedos afectados; presencia de uveítis, desde la visita anterior del estudio hasta la actual (Sí/No), y lateralidad.
- l)
Afectación cutánea y ungueal (valorada por un dermatólogo): psoriasis cutánea (Sí/No); año de presentación de la psoriasis; forma clínica (psoriasis vulgar [en placas], en gotas, eritrodérmica, pustulosa generalizada, pustulosa localizada, invertida, otras); localizaciones especiales (psoriasis del cuero cabelludo, ungueal, palmoplantar, de pliegue interglúteo y/o perianal, pustulosis palmo-plantar, afectación de mucosas); tratamiento de la psoriasis y año de inicio (tratamiento tópico, fototerapia, retinoides, metotrexato, ciclosporina, etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab, otros). Área de superficie corporal (BSA) afectada por psoriasis; índice PASI19; onicopatías (número de dedos afectados en cada mano y cada pie).
- m)
Situación funcional y calidad de vida: cuestionario HAQ20, cuestionario PsAID21, índice BASFI22, cuestionario SF-3623.
- n)
Evaluación radiográfica: índice BASRI24,25, método de Steinbrocker modificado para APs26.
- o)
Determinaciones analíticas: VSG, PCR, factor reumatoide, HLAB27, parámetros hematológicos, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, proteínas totales, albúmina, bilirrubina, tests de función hepática (GOT, GPT y GGT), colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos.
- p)
Tratamiento de la APs, fecha de inicio, fecha de finalización, motivo de suspensión: AINE, glucocorticoides, FAME sintéticos (metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, apremilast, ciclosporina), FAME biológicos (adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, ustekinumab, certolizumab, secukinumab). En las visitas de seguimiento, en el caso de los FAME, se recoge también si existe cumplimiento terapéutico (mediante la pregunta «¿Está el paciente cumpliendo el tratamiento?», con opciones de respuesta «Sí/No/Desconocido») y para FAME biológicos se registra también la pauta de administración (estándar/régimen de optimización).
- q)
Número de brotes de APs y fecha del último brote: en esqueleto axial (definido como cualquier episodio inflamatorio que afecte al esqueleto axial [caja torácica y/o columna-pelvis] valorado como tal por un reumatólogo entre la visita anterior del estudio y la actual) y en articulaciones periféricas (definido como cualquier episodio inflamatorio articular, dactilítico o de entesis, objetivado por un reumatólogo entre la visita anterior del estudio y la actual).
En la tabla 1 se recogen las mediciones realizadas en cada visita de estudio. Dichas mediciones permitirán valorar la actividad de la enfermedad a través de índices compuestos, como el Disease Activity for Psoriatic Arthritis (DAPSA)27 o el Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS)28.
Mediciones realizadas en cada visita de estudio
| Visitas | |||
|---|---|---|---|
| Mediciones | 0 | 1 | 2 |
| Datos sociodemográficos | X | ||
| Situación laboral e impacto de la enfermedad | X | X | X |
| Historia familiar | X | ||
| Antecedentes personales y comorbilidad | X | X | X |
| Estilo de vida | X | X | X |
| Uso de los servicios de salud en el último año | X | X | X |
| Situación clínica en el diagnóstico de la APs | X | ||
| Datos antropométricos | X | X | X |
| Evaluación clínica | |||
| Manifestaciones articulares periféricas | X | X | X |
| Manifestaciones axiales | X | X | X |
| Dolor | X | X | X |
| Evaluación global de la enfermedad | X | X | X |
| Entesitis | X | X | X |
| Dactilitis | X | X | X |
| Uveítis | X | X | X |
| Afectación de piel y uñas | X | X | X |
| Función/Calidad de vida | X | X | X |
| Evaluación radiográfica | X | X | |
| Determinaciones analíticas | X | X | X |
| Tratamientos de APs | X | X | X |
| Brotes de APs | X | X | |
Inicialmente se estimaba reclutar 295 pacientes, asumiendo que podría haber hasta un 25% de pérdidas a lo largo del seguimiento. Este tamaño muestral posibilitaría detectar como significativo un riesgo relativo >2,30, asumiendo una exposición del 50%, una seguridad del 95% y un poder estadístico del 80%.
El tamaño muestral finalmente alcanzado fue de 211pacientes.
Tratamiento de datosLos datos serán monitorizados de forma online a lo largo de todo el estudio, para corregir incongruencias o datos faltantes. Además, se monitorizará in situ el 60% de las visitas basales.
Se realizarán reuniones periódicas de los investigadores con los coordinadores del estudio, con el fin de resolver dudas y mantener la homogeneidad en la recogida de datos. Ante cualquier duda, los investigadores podrán contactar con los coordinadores durante todo el trabajo de campo.
DiscusiónEn el presente trabajo se describe la metodología del estudio REAPSER. Este proyecto ha contado con la participación tanto de miembros del Grupo de Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología (GRESSER) como del Grupo de Artritis Psoriásica de la SER GEAPSOSER) y constituye la única cohorte multicéntrica de pacientes con APs de inicio reciente en España hasta la fecha.
A nivel internacional, los datos sobre factores pronósticos y predictivos de manejo de la APs de inicio reciente en la práctica clínica diaria obtenidos a partir de estudios prospectivos son escasos29-31. Destacan en la literatura las publicaciones de la cohorte sueca de pacientes con APs precoz (SwePsA), iniciada en 1999 y que recoge datos de 6 servicios de reumatología de distintas ciudades del país. Al igual que en el REAPSER, todos los pacientes cumplen los criterios CASPAR, que se han mostrado válidos para el diagnóstico en fases precoces32. Los últimos artículos publicados, con datos de seguimiento a 5años, incluyen cerca de 200 pacientes30,31. Se trata de pacientes con menos de 2años de evolución de los síntomas de APs en el momento de incorporación al estudio. No obstante, el 15% estaban ya en tratamiento con FAME en la visita de inclusión y el 13,2% del total presentaban en dicha visita una actividad mínima de la enfermedad (de acuerdo con la definición de Coates et al.33 establecida con la participación de expertos pertenecientes al Group for Research Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis [GRAPPA]).
En el REAPSER se ha buscado que el momento de inclusión fuese lo más homogéneo posible para todos los pacientes, con la intención de aumentar la validez del estudio. En este sentido, aunque la intención inicial era el reclutamiento exclusivamente en el momento del diagnóstico de la APs en los servicios de reumatología participantes, ante la dificultad que esto suponía se optó por ampliar la ventana de tiempo, considerando como condición indispensable que en el momento de la visita basal la evolución de la enfermedad no se hubiese visto modificada por el tratamiento con FAME pautados a raíz del diagnóstico de APs en reumatología. En todos los casos el tiempo de evolución de los síntomas de APs debía ser inferior a 2años. La dificultad en el reclutamiento hizo necesario ampliar el período de inclusión inicialmente previsto (que era de un año) e imposibilitó alcanzar el tamaño muestral prefijado (295pacientes). No obstante, este número se calculó con unas asunciones de ocurrencia del desenlace durante el seguimiento que maximizan el tamaño de muestra necesario. Los 211 pacientes finalmente reclutados permitirían detectar como estadísticamente significativos RR≥2,3 en caso de que la incidencia del desenlace en no expuestos fuese del 11%; si hubiese un 25% de pérdidas de seguimiento, se detectarían como significativos RR≥2,6.
Otra fortaleza a destacar del estudio es la información exhaustiva que se recoge en las visitas, tanto sociodemográfica, de hábitos de vida y de capacidad funcional, como clínica, radiológica, de parámetros sanguíneos y de tratamiento. Esto deberá permitir que el REAPSER se convierta en una importante fuente de datos para futuros análisis y estudios.
Entre las limitaciones, la disminución en el tamaño muestral puede reducir la capacidad para detectar asociaciones significativas y disminuye el porcentaje de pérdidas durante el seguimiento que se consideraría aceptable. Además, el reparto desigual en el número de pacientes reclutados en cada centro podría afectar a la representatividad geográfica del estudio para el conjunto de España. En este sentido, esta cohorte no incluye pacientes de todas las comunidades autónomas; en concreto, no hay datos de centros de Aragón, Cantabria, Castilla-La Mancha, Extremadura, La Rioja o Navarra.
ConclusionesEl estudio REAPSER incluye una cohorte de pacientes con APs de inicio reciente reclutados antes de que la evolución de la enfermedad se viese modificada por la prescripción de FAME en los servicios de reumatología. Se espera que la información exhaustiva recogida en las visitas suponga una amplia fuente de datos para futuros análisis e investigaciones.
FinanciaciónREAPSER está financiado por Abbvie. Abbvie no ha intervenido en el diseño del estudio, en la recogida o análisis de datos, ni en la redacción de este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con el contenido del presente manuscrito.
Al Dr. José Luis Fernández Sueiro, responsable de la concepción y desarrollo inicial del estudio. A Carlos Manuel Tilve Álvarez, por el soporte informático de la plataforma electrónica del estudio.
