La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es una manifestación común en el lupus eritematoso sistémico (LES), a menudo refractaria al tratamiento convencional. Los corticoides constituyen la primera línea de tratamiento, con una tasa de respuesta inicial del 70-85%, aunque la respuesta mantenida después de un año es inferior al 20%1,2. En casos refractarios, la esplenectomía ha sido tradicionalmente el tratamiento de segunda línea, con una tasa de respuesta del 60-70%, suponiendo un aumento considerable del riesgo de infecciones graves2. En casos refractarios o con contraindicación de esplenectomía se pueden emplear inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina-A, y en los últimos años, rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) con buena respuesta3,4. A continuación se presentan 2 casos de AHAI refractaria secundaria a LES tratadas con rituximab.
Primer caso: Mujer de 37 años, diagnosticada de LES hace 10 años, en tratamiento con hidroxicloroquina (200mg/día). Acudió a urgencias por astenia intensa, artralgias y palidez mucocutánea. Analíticamente se objetivaron cifras de hemoglobina (Hb) de 5g/dl y VCM 81fl por lo que precisó transfusión de concentrados de hematíes. Se observó asimismo una bilirrubina total (BT) de 2,3mg/dl a expensas de indirecta, haptoglobina de 1mg/dl, LDH 856U/l y positividad de los test de Coombs directo e indirecto. La paciente fue diagnosticada de AHAI y se instauró tratamiento con corticoides (1mg/kg/día) y azatioprina (50mg/12h), evolucionando a la cronicidad con brotes corticodependientes.
Segundo caso: Mujer de 19 años con reciente diagnóstico de LES en tratamiento con azatioprina (50mg/día) e hidroxicloroquina (200mg/día) que acudió a urgencias por fiebre de 38,5°C, deterioro del estado general, poliartralgias y astenia. Analíticamente se objetivó una Hb de 7,5g/dl, BT de 2,16mg/dl de predominio indirecto, LDH 678U/l. Se diagnosticó de AHAI y se trató con corticoides a dosis de 1mg/kg/día. Inicialmente evolucionó favorablemente y posteriormente presentó nuevas crisis hemolíticas con el descenso de corticoides.
En ambos casos, ante la persistencia de recaídas a pesar de corticoides e inmunosupresores se propuso iniciar tratamiento con rituximab a dosis de 375mg/m2 semanal durante 4 semanas, con una evolución favorable y rápida, manteniendo niveles de Hb superiores a 12,5g/dl después de 10 y 12 meses, respectivamente (fig. 1). En la primera paciente se ha administrado un segundo ciclo de rituximab al año, en cambio la segunda paciente continúa con respuesta mantenida.
La eficacia del rituximab en los trastornos hematológicos autoinmunes probablemente se deba no solo a la eliminación del autoanticuerpo patógeno, sino a la depleción de los linfocitos B como células presentadoras de antígeno y a su alteración como productoras de citoquinas5. Aunque el impacto de rituximab en el tratamiento de pacientes con AHAI como primera línea es todavía desconocido, este ha demostrado ser eficaz como terapia de segunda línea en estudios prospectivos y retrospectivos6–8, con tasas de supervivencia libres de recaída que varían entre un 64 y un 100% a 36 meses y siendo la respuesta a la terapia combinada de rituximab y corticoides significativamente superior a la monoterapia con corticoides8,9.
La AHAI supone una entidad patológica grave, por lo tanto es importante un diagnóstico precoz, así como un tratamiento intensivo para detener el proceso hemolítico. En nuestra experiencia, el uso de rituximab supuso una respuesta rápida y mantenida en el tiempo en 2 pacientes de características similares. Consideramos a tal efecto, según la literatura revisada, que el inicio de este fármaco no debería demorarse en el tiempo6,7,10. Dada su seguridad y tolerabilidad8,9, su uso como segunda línea de tratamiento debería recomendarse frente a la utilización de inmunosupresores que supongan mayor toxicidad, o frente a la esplenectomía8.
