El uso de corticoides locales es una práctica extendida en nuestra especialidad, siendo los más utilizados para estos propósitos, triamcinolona-acetónido y la betametasona fosfato disódico1. Múltiples factores pueden condicionar que los corticoides tengan efectos sistémicos indeseables como la hiperglucemia2. Esta complicación es de especial interés en pacientes diabéticos tributarios de estos procedimientos.
Recientemente, nuestro equipo condujo un estudio longitudinal de cohorte histórica para comparar el efecto hiperglucémico de las infiltraciones intra-sinoviales de corticoides.
Se revisaron los registros de pacientes con dolencias del aparato locomotor atendidos entre 2014 y 2015 en nuestro hospital, periodo en el que nuestra unidad contó con un registro específico de pacientes que incluyó un programa de seguimiento post infiltración que ha sido parcialmente documentado en una comunicación previa3.
Se analizaron los registros de pacientes diabéticos, en quienes se realizó una infiltración guiada por ecografía y cuya ficha de seguimiento se completó al menos un mes después. Solamente se incluyeron registros de infiltraciones intraarticulares e intrabursales.
Los corticoides disponibles en el periodo fueron triamcinolona-acetónido (C24H31FO6, PM=434,5g/mol)4 y betametasona-fosfato-disódico(C22H28FNa2O8P, PM=516.4g/mol)+3mg de betametasona-acetato (C29H33FO6, PM=496,6g/mol)5.
Se agruparon a los pacientes en función del corticoide administrado. Las variables dependientes fueron el número de hiperglucemias que requirieron valoración médica urgente, modificación de su pauta antidiabética o necesidad de ingreso hospitalario.
Se analizaron 258 infiltraciones realizadas a 210 pacientes, de los cuales 116 (55,2%) fueron varones. La media de edad fue 50,3 años, DE: 7,8 (rango: 19-92 años). La proporción de pacientes con diagnóstico de diabetes de más de 10 años de antigüedad fue del 61,4%. Durante el periodo de seguimiento se realizaron 161 infiltraciones con triamcinolona-acetónido (grupo A) y 97 con betametasona-fosfato disódico y betametasona-acetónido (grupo B). La distribución de infiltraciones según localización anatómica se detalla en la tabla 1.
Distribución de infiltraciones en función de la localización anatómica. Las magnitudes se expresan en valores absolutos y porcentuales respecto de su categoría
| Localización | Grupo A; N=161 (%) | Grupo B; N=97 (%) |
|---|---|---|
| Rodilla | ||
| Receso parapatelar externo | 46 (28,5) | 30 (30,9) |
| Bursa poplítea | 29 (18) | 9 (9,2) |
| Bursa patelar | 11 (6,8) | 6 (6,1) |
| Codo | ||
| Receso anterior | 11 (6,8) | 7 (7,2) |
| Fosa olecraneana | 11 (6,8) | 6 (6,1) |
| Bursa olecraneana | 9 (5,5) | 5 (5,1) |
| Tobillo | ||
| Articulación tibio-astragalina | 9 (5,5) | 4 (4,1) |
| Hombro | ||
| Bursa subacromiodeltoidea | 26 (24,2) | 23 (23,7) |
| Articulación glenohumeral | 5 (3,1) | 4 (4,1) |
| Carpo | 4 (2,4) | 3 (3) |
En 19 pacientes del grupo A (11,8%) y 11 pacientes del grupo B (11,3%) se registraron hiperglucemias simples que requirieron atención urgente (p>0,05). En ningún caso hubo necesidad de modificar la pauta antidiabética oral o de insulinas. Ningún paciente requirió ser hospitalizado.
Del total de pacientes que recibieron una infiltración a nivel del hombro con cualquier corticoide (49), 11 presentaron hiperglucemia simple que requirieron valoración médica. De estos 11 pacientes, 3 (37,5%) habían sido inmovilizados mediante el uso de un cabestrillo y 8 no. De los 38 pacientes que no presentaron hiperglucemia y que fueron infiltrados a nivel del hombro, 34 (89,4%) fueron inmovilizados y 4 no (p=0,0001; test exacto de Fisher). La edad de los pacientes al momento de la administración de la infiltración, la antigüedad del diagnóstico de diabetes, el tipo de tratamiento antidiabético y el uso concomitante de anestésicos no se asociaron con el desarrollo de hiperglucemias en los pacientes seguidos (datos no mostrados).
La recomendación de usar dosis bajas de corticoides al infiltrar a pacientes diabéticos parte de estudios observacionales que no incluyen exclusivamente a este tipo de pacientes6,7. La difusión sistémica depende de varios factores, como el peso molecular de la sustancia infiltrada, la integridad de membrana sinovial, su vascularidad y la presión dentro del espacio sinovial2,8. Nosotros hemos incluido solamente infiltraciones practicadas con guía ecográfica con el propósito de reducir la posibilidad de depósito extrasinovial, incrementando la precisión del procedimiento9,10.
Entendemos que tanto la triamcinolona y betametasona son corticoides comparativamente seguros en tanto que la proporción de hiperglucemias que han requerido valoración médica ha sido inferior al 12% y, por otra parte, no se produjeron ingresos hospitalarios.
Finalmente, parece ser que la inmovilización del hombro reduce el riesgo de hiperglucemias probablemente al evitar el incremento de presiones dentro de la bursa subacromial, por lo que dicha medida podría integrarse a las recomendaciones para pacientes diabéticos.
