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de nacionalidad espa&#241;ola&#44; con espondilitis anquilosante de 8 meses de evoluci&#243;n&#44; en tratamiento desde hac&#237;a 2 semanas con golimumab&#44; fue remitido a dermatolog&#237;a por la aparici&#243;n de placas asalmonadas en tronco&#44; palmas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y plantas de 10 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Negaba la toma de otros f&#225;rmacos&#44; excepto AINE&#46; No recordaba lesiones previas en mucosa genital ni oral&#46; Durante la anamnesis refiri&#243; haber mantenido relaciones sexuales de riesgo&#46; Ante la sospecha de un secundarismo lu&#233;tico se solicitaron pruebas trepon&#233;micas &#40;FTA-ABS&#41; y no trepon&#233;micas &#40;VDRL y RPR&#41;&#44; resultando positivas&#46; Las serolog&#237;as para el VIH y virus de la hepatitis B y <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> fueron negativas&#46; Ante el diagn&#243;stico de s&#237;filis de duraci&#243;n indeterminada se trat&#243; con penicilina G benzat&#237;nica 2&#44;4 millones de unidades por v&#237;a intramuscular&#44; en un total de 3 dosis separadas por una semana&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica fue normal&#44; pero dado que el paciente se encontraba en tratamiento con un anti-TNF alfa se decidi&#243; practicar una punci&#243;n lumbar&#44; solicitando VDRL&#44; celularidad y bioqu&#237;mica en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; que result&#243; no patol&#243;gico&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; despistaje de otras infecciones de transmisi&#243;n sexual&#44; resultando la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span> en faringe&#44; por lo que recibi&#243; tratamiento con ceftriaxona 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a intramuscular y azitromicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por v&#237;a oral en dosis &#250;nica&#46; El paciente actualmente sigue controles peri&#243;dicos tanto cl&#237;nicos como serol&#243;gicos con buena evoluci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Golimumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano recombinante cuyo mecanismo de acci&#243;n consiste en el bloqueo del TNF alfa&#46; Es utilizado en varias enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; como la artritis reumatoide&#44; la espondilitis anquilosante o la artritis psori&#225;sica&#46; Al igual que con el resto de f&#225;rmacos anti-TNF alfa&#44; existe un protocolo bien establecido de despistaje de infecciones y comorbilidades antes y durante el tratamiento con estos f&#225;rmacos&#46; Sin embargo&#44; los casos de s&#237;filis en pacientes en tratamiento con anti-TNF alfa son escasos en la literatura&#44; por lo que no hay protocolos establecidos a seguir ante esta situaci&#243;n excepcional&#46; De los 5 casos descritos en la literatura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; 2 ten&#237;an s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; como labilidad emocional y excitabilidad&#44; y 4 ten&#237;an una punci&#243;n lumbar patol&#243;gica &#40;VDRL positivo o celularidad aumentada&#41;&#46; En nuestro caso&#44; y a pesar de la ausencia de s&#237;ntomas de disfunci&#243;n neurol&#243;gica&#44; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Punci&#243;n lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Assikar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espondilitis anquilosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;episodio hipomaniaco&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VDRL negativo&#44;linfocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina iv 14 d&#237;as &#40;no se especifica dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asahina et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AdalimumabInfliximab &#40;se modific&#243; de adalimumab a infliximab por sospecha de reacci&#243;n parad&#243;jica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se practica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amoxicilina &#40;no se especifica dosis ni duraci&#243;n del tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bories-Haffner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Espondilitis anquilosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VDRL y TPHA positivos a t&#237;tulos bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina 24 millones de UI iv 15 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bettenworth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colitis ulcerosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">TPPA positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina 10 millones UI iv 14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Kase et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis vulgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;labilidad emocional y excitabilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">TPPA y RPR positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina 24 millones UI iv 9 d&#237;as y ceftriaxona 28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 15. Núm. 6.
Páginas e108-e110 (noviembre - diciembre 2019)
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Vol. 15. Núm. 6.
Páginas e108-e110 (noviembre - diciembre 2019)
Caso clínico
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Sífilis en el contexto de tratamiento con anti-TNF alfa
Syphilis in the Setting of Anti-tumor Necrosis Factor Alpha Therapy
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Ana Iglesias-Plazaa,
Autor para correspondencia
anaiglesiasplaza@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Maribel Iglesias-Sanchoa, Mónica Quintana-Codinaa, Javier García-Miguelb, Montse Salleras-Redonneta
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España
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Tabla 1. Casos de sífilis en el contexto de tratamiento con anti-TNF alfa descritos en la literatura
Resumen

Los fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF alfa) son ampliamente utilizados en diversas especialidades médicas. El principal efecto adverso de estos fármacos es el aumento del riesgo de infecciones. Presentamos el caso de un varón de 30 años con espondilitis anquilosante, en tratamiento desde hacía 2 semanas con golimumab, que consulta por lesiones asalmonadas en tronco, palmas y plantas de 10 días de evolución. Con la sospecha de un secundarismo luético se solicitaron pruebas treponémicas y no treponémicas que confirmaron el diagnóstico. Asimismo se solicitó una punción lumbar, aunque no existía sintomatología neurológica, para descartar neurosífilis. Los casos de sífilis en pacientes en tratamiento con anti-TNF alfa son excepcionales en la literatura y no hay protocolos establecidos que nos guíen sobre cómo actuar ante esta situación.

Palabras clave:
Sífilis
Factor de necrosis tumoral alfa
Infección
Abstract

Inhibitors of tumor necrosis factor-alpha (anti-TNF-alpha) are widely used in different medical specialties. The main adverse effect of these agents is the increased risk of infection. We report the case of a 30-year-old man with ankylosing spondylitis who had begun receiving golimumab two weeks earlier. He presented with a 10-day history of salmon-colored lesions on trunk, palms and soles. The clinical suspicion was secondary syphilis. Treponemal and nontreponemal tests confirmed the diagnosis of syphilis. Lumbar puncture was also performed, although there was no neurological involvement, to rule out neurosyphilis. Cases of syphilis in patients in treatment with TNF-alpha inhibitors are uncommon in the literature and there are no established protocols.

Keywords:
Syphilis
Tumor necrosis factor-alpha
Infection
Texto completo
Introducción

La sífilis es una infección conocida como la «gran simuladora» por la diversidad de signos y síntomas que presenta. Ha habido un repunte de su incidencia en los últimos años, por lo que debemos estar alerta, especialmente ante situaciones clínicas especiales. Un ejemplo de ello son los pacientes que están en tratamiento con anti-TNF alfa. Estos fármacos tienen múltiples indicaciones en la actualidad y buen perfil de seguridad, pero no debemos olvidar que su principal efecto adverso es el aumento del riesgo de infecciones.

Observación clínica

Varón de 30 años, de nacionalidad española, con espondilitis anquilosante de 8 meses de evolución, en tratamiento desde hacía 2 semanas con golimumab, fue remitido a dermatología por la aparición de placas asalmonadas en tronco, palmas (fig. 1) y plantas de 10 días de evolución. Negaba la toma de otros fármacos, excepto AINE. No recordaba lesiones previas en mucosa genital ni oral. Durante la anamnesis refirió haber mantenido relaciones sexuales de riesgo. Ante la sospecha de un secundarismo luético se solicitaron pruebas treponémicas (FTA-ABS) y no treponémicas (VDRL y RPR), resultando positivas. Las serologías para el VIH y virus de la hepatitis B y C fueron negativas. Ante el diagnóstico de sífilis de duración indeterminada se trató con penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades por vía intramuscular, en un total de 3 dosis separadas por una semana. La exploración neurológica fue normal, pero dado que el paciente se encontraba en tratamiento con un anti-TNF alfa se decidió practicar una punción lumbar, solicitando VDRL, celularidad y bioquímica en líquido cefalorraquídeo, que resultó no patológico. También se realizó despistaje de otras infecciones de transmisión sexual, resultando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva para Neisseria gonorrhoeae en faringe, por lo que recibió tratamiento con ceftriaxona 250mg por vía intramuscular y azitromicina 1g por vía oral en dosis única. El paciente actualmente sigue controles periódicos tanto clínicos como serológicos con buena evolución.

Figura 1.

Placas asalmonadas en las plantas de ambos pies.

(0.07MB).
Discusión

Golimumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano recombinante cuyo mecanismo de acción consiste en el bloqueo del TNF alfa. Es utilizado en varias enfermedades reumatológicas, como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante o la artritis psoriásica. Al igual que con el resto de fármacos anti-TNF alfa, existe un protocolo bien establecido de despistaje de infecciones y comorbilidades antes y durante el tratamiento con estos fármacos. Sin embargo, los casos de sífilis en pacientes en tratamiento con anti-TNF alfa son escasos en la literatura, por lo que no hay protocolos establecidos a seguir ante esta situación excepcional. De los 5 casos descritos en la literatura (tabla 1), 2 tenían síntomas neurológicos, como labilidad emocional y excitabilidad, y 4 tenían una punción lumbar patológica (VDRL positivo o celularidad aumentada). En nuestro caso, y a pesar de la ausencia de síntomas de disfunción neurológica, llegamos al consenso multidisciplinar de realizar una punción lumbar para descartar afectación neurológica subclínica, que se observa con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. La mayoría de casos descritos estaban en tratamiento con infliximab. Este es el primer caso descrito en la literatura de sífilis en el contexto de tratamiento con golimumab.

Tabla 1.

Casos de sífilis en el contexto de tratamiento con anti-TNF alfa descritos en la literatura

Bibliografía  Enfermedad  Fármaco  Síntomas neurológicos  Punción lumbar  Tratamiento 
Assikar et al.1  Espondilitis anquilosante  Etanercept  Sí (episodio hipomaniaco)  VDRL negativo,linfocitosis  Penicilina iv 14 días (no se especifica dosis) 
Asahina et al.2  Artritis reumatoide  AdalimumabInfliximab (se modificó de adalimumab a infliximab por sospecha de reacción paradójica)  No  No se practica  Amoxicilina (no se especifica dosis ni duración del tratamiento) 
Bories-Haffner et al.3  Espondilitis anquilosante  Infliximab  No  VDRL y TPHA positivos a títulos bajos  Penicilina 24 millones de UI iv 15 días 
Bettenworth et al.4  Colitis ulcerosa  Infliximab  No  TPPA positivo  Penicilina 10 millones UI iv 14 días 
Kase et al.5  Psoriasis vulgar  Infliximab  Sí (labilidad emocional y excitabilidad)  TPPA y RPR positivos  Penicilina 24 millones UI iv 9 días y ceftriaxona 28 días 

iv: intravenoso; UI: unidades internacionales.

Conclusiones

El correcto diagnóstico y tratamiento de la sífilis es primordial para evitar contagios y secuelas. Ante pacientes que vayan a recibir tratamiento con anti-TNF alfa se debe tener en cuenta esta entidad y realizar una anamnesis dirigida para valorar factores como la conducta sexual de riesgo y el número de parejas sexuales. Es necesaria una exploración cutánea periódica y si tienen factores de riesgo, solicitar serologías luéticas previamente al inicio de la terapia biológica y regularmente durante el tratamiento. Actualmente no disponemos de un protocolo diagnóstico y terapéutico bien establecido para estos pacientes.

Conflicto de intereses

No hay conflictos de intereses que declarar.

Bibliografía
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