Introducción
En la actualidad la cirugía artroscópica de cadera se ha convertido en un procedimiento habitual, que es reproducible y seguro y aporta acceso endoscópico a la articulación de la cadera para tratar diversas afecciones1. Las indicaciones actuales de la artroscopia de cadera son: cuerpos libres articulares, lesiones de labrum, enfermedad degenerativa, lesiones condrales, pinzamiento femoroacetabular, osteonecrosis, enfermedad sinovial, lesiones del ligamento redondo, pinzamiento de osteofitos marginales, inestabilidad, capsulitis adhesiva, sepsis articular y dolor de cadera de causa no determinada1. Algunas de las indicaciones mencionadas son componentes de la osteoartritis (OA) o enfermedades que pueden causar OA en la cadera. En cuanto a la cirugía artroscópica de cadera para el tratamiento de la OA formalmente establecida, sabemos que es de escasa utilidad, con resultados poco reproducibles, y se indica principalmente en pacientes jóvenes que se encuentran en etapas tempranas de la enfermedad. Su utilidad radica en el tratamiento de los síntomas mecánicos generados por cuerpos libres articulares, lesiones labrales o de ligamento redondo. Los cuerpos libres son retirados de la articulación; las lesiones labrales y de ligamento redondo se resecan parcialmente y las zonas de hueso subcondral expuesto se microfracturan2. La literatura que se refiere al tratamiento artroscópico de las enfermedades que pueden generar OA en la cadera se ha incrementado mucho en años recientes, y en algunos casos se ha demostrado la relación directa de esas enfermedades con el establecimiento de la OA.
A continuación se trata algunas de estas afecciones frecuentemente citadas como precursoras de OA de cadera.
Lesiones de labrum acetabular
El origen de las lesiones labrales se ha considerado tradicionalmente de dos tipos: traumático y degenerativo (fig. 1)3,4. En la actualidad se reconoce que en un gran porcentaje de casos la afección labral es consecuencia de pinzamiento femoroacetabular, que se comenta más adelante. Hoy, las lesiones del labrum acetabular se diagnostican mejor debido al desarrollo de la imagenología de la cadera. Dichas lesiones son visibles tanto por resonancia magnética (RM) como por artrorresonancia magnética (ARM)5. McCarthy et al6 demostraron en una serie consecutiva de 436 artroscopias de cadera, en las que encontraron 261 lesiones labrales, que éstas tienen relación con la enfermedad degenerativa de la cadera y frecuentemente son parte de un fenómeno continuo y progresivo de desgaste. El advenimiento de la cirugía artroscópica de cadera identificó la afección labral y permitió su tratamiento, que inicialmente consistió en la resección parcial de la lesión labral. Farjo et al7 publicaron los resultados en 28 pacientes con un seguimiento promedio de 34 meses. La serie fue dividida en dos: de 14 pacientes sin evidencia de osteoartritis, 10 tuvieron resultados excelentes y 2 requirieron reemplazo total de cadera. De los 14 pacientes con evidencia de osteoartritis, 3 tuvieron resultados excelentes y 6 requirieron reemplazo total de cadera. Kelly et al8 realizaron una revisión sistemática de la literatura para determinar la satisfacción de los pacientes sometidos a resección parcial del labrum acetabular para tratar lesiones labrales, y encontraron que los pacientes se encuentran satisfechos con el tratamiento en un 67% a los 3,5 años de seguimiento, con una resolución completa de los síntomas en aproximadamente el 50% de los pacientes. Recientemente ha crecido el interés en la reparación de roturas labrales para mejorar los resultados del tratamiento artroscópico de éstas. Kelly et al8 han demostrado en un estudio en cadáver sobre la vascularidad del labrum que ésta proviene principalmente del lado capsular del labrum y que incluso dicha porción se encuentra vascularizada, lo que le permite cicatrizar. En un estudio en ovejas, Philippon et al9 demostraron histológicamente la cicatrización del labrum reparado. Se ha descrito técnicas artroscópicas para la reparación del labrum acetabular, pero no existen resultados para evaluar su validez10-12. Como se mencionó, las roturas labrales pueden ser parte de otros cuadros, como el pinzamiento femoroacetabular o la displasia del desarrollo de la cadera, y se debe tratarlas de forma integral.
Cuerpos libres articulares
Los cuerpos libres articulares son la indicación más clara de la cirugía artroscópica de cadera, aunque no la más frecuente. Dichos cuerpos libres pueden ser el resultado de lesiones traumáticas con desprendimientos de cartílago y/o hueso aislados (fig. 2). También pueden ser secundarios a osteocondritis disecantes, como es el caso de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes1. También pueden ser el resultado de afección sinovial, como en la condromatosis sinovial primaria13, o de origen externo, como proyectiles14 o fragmentos de material de osteosíntesis depositados iatrogénicamente en la cadera15. Los cuerpos libres producen síntomas mecánicos y se diagnostican fácilmente con radiografías, tomografía computarizada o RM. Pueden causar OA, ya que generan desgaste anormal por fenómeno de tercer cuerpo. La artroscopia de cadera es el método ideal para extraerlos debido a su naturaleza mínimamente invasiva.
Pinzamiento femoroacetabular
El pinzamiento femoroacetabular quizá sea la afección de cadera que ha recibido más atención en años recientes en lo publicado sobre cirugía conservadora de la cadera. Existen dos tipos de pinzamiento femoroacetabular: el pinzamiento tipo pincer, que es causado por el acetábulo. En este tipo de pinzamiento hay una zona de sobrecobertura acetabular anterior que produce el choque entre el borde óseo acetabular y el cuello del fémur cuando la cadera se flexiona; el contacto persistente entre estas dos estructuras con los años produce destrucción del labrum en la zona de prensión entre el borde óseo acetabular y el cuello femoral. El pinzamiento tipo cam ocurre por deformidad dependiente del cuello y la cabeza femorales. Esta deformidad se localiza frecuentemente en la superficie anterior de la unión del cuello y la cabeza femorales, y típicamente se presenta como una giba que entra en contacto con el borde óseo y la pared anterior del acetábulo en su superficie articular. El labrum, comúnmente, es rechazado en dirección proximal y el choque es entre la superficie articular acetabular adyacente al borde acetabular anterior, lo que produce destrucción de esta porción de cartílago. En casos muy crónicos, el labrum adyacente se puede ver comprometido. El pinzamiento femoroacetabular se ha identificado como una causa de OA de cadera16. El tratamiento inicialmente propuesto para el pinzamiento femoroacetabular fue la luxación quirúrgica controlada de la articulación de la cadera y la remodelación de dichas deformidades a cielo abierto17. Beck et al18 publicaron los resultados del tratamiento a mediano plazo mediante luxación quirúrgica controlada en 19 pacientes con 4,7 años de seguimiento, no comunicaron casos de necrosis avascular o fracturas del cuello del fémur y 5 pacientes requirieron artroplastia total de cadera. Murphy et al19 publicaron sus resultados en una serie de 23 pacientes con 2 a 12 años de seguimiento, con 7 pacientes sometidos a artroplastia total de cadera. Sampson20 reportó el resultado de la remodelación artroscópica del pinzamiento tipo Cam en una serie consecutiva de 120 pacientes, con seguimiento mínimo de 1 año; 3 requirieron artroplastia total y uno presentó fractura del cuello femoral. Nosotros hemos publicado21 recientemente nuestra experiencia inicial en una serie de 19 pacientes sometidos a remodelación artroscópica de pinzamiento patelofemoral con un seguimiento mínimo de 2 años. Dos pacientes no mejoraron de sus síntomas y a uno se indicó un reemplazo total de cadera. Se ha reconocido el papel del pinzamiento femoroacetabular en el desarrollo de la OA de cadera. Identificada la deformidad, es posible el tratamiento mediante la remodelación de la geometría de la cadera, ya sea con técnicas artroscópicas o abiertas, para resolver el fenómeno de pinzamiento y evitar el progreso de la enfermedad. Tanto en el caso de la remodelación abierta como en el de la remodelación cerrada, los peores resultados se obtienen en caso de OA avanzada, por lo que el procedimiento debe realizarse en pacientes jóvenes con OA de cadera incipiente. Es necesario un seguimiento estrecho y a largo plazo para realmente identificar el valor del tratamiento quirúrgico de esta patología.
Consideraciones técnicas de la artroscopia de cadera
La evolución de la cirugía artroscópica de cadera ha sido lenta si la comparamos con la cirugía artroscópica aplicada a otras articulaciones22. La razón principal es la anatomía de la cadera, que se encuentra profundamente situada en el cuerpo, consiste en una esfera cubierta casi en su totalidad por una cavidad hemisférica y está ro deada de los músculos más grandes del cuerpo y estructuras neurovasculares importantes23. Artroscópicamente, podemos dividir la cadera en dos compartimentos: el central, que es la articulación iliofemoral, y el periférico24. Existen dos posiciones distintas para artroscopia de cadera: el decúbito supino25 y el decúbito lateral26. La situación anatómica profunda de la articulación de la cadera obliga al uso de instrumentos especialmente diseñados para ese propósito. El acceso al compartimento central de la cadera se logra previa aplicación de tracción para la separación iliofemoral y utilizando instrumental canulado y cánulas ranuradas27,28. El compartimento periférico se aborda sin tracción.
Conclusiones
La cirugía artroscópica de cadera tiene una participación limitada en el tratamiento de la OA de cadera ya establecida, con resultados poco reproducibles y que generalmente son mejores en pacientes jóvenes con cambios osteoartríticos incipientes2. Gracias a la cirugía artroscópica de cadera, se ha identificado trastornos que previamente eran desconocidos y pueden participar en la génesis de la OA de cadera. El ejemplo más claro son las lesiones del labrum acetabular que son francamente tratables con métodos artroscópicos6-9,29. Recientemente se ha adaptado técnicas de cirugía conservadora articular abierta de la cadera para procedimientos artroscópicos de tratamiento del pinzamiento femoroacetabular20,21.
En el futuro es probable que la participación de la cirugía artroscópica de cadera se incremente en el tratamiento de las lesiones que predisponen a la OA. Es necesario documentar y seguir adecuadamente a estos pacientes para entender el valor de la artroscopia en la prevención de la enfermedad.
