La uveítis es la manifestación extraarticular más frecuente en pacientes con espondiloartritis, estando presente en el 23% de los pacientes con espondilitis anquilosante y en el 15,9% de los pacientes con espondiloartritis no radiológica1, con mayor riesgo en pacientes con presencia del alelo HLAB27 con un OR de 4,2 (3,3-5,3)2. Como primera manifestación de las espondiloartritis se presenta hasta en un 41%, y las 2 características claves para ayudar al diagnóstico son la presencia de uveítis anterior recurrente y dolor lumbar o articular3. La presentación más frecuente de uveítis es la aguda en el 88,7%, de localización anterior en el 90,5% y unilateral en el 87,3%2. Dentro del manejo se encuentran corticoides tópicos, agentes midriáticos, sulfasalazina y metotrexato para reducir la recurrencia de uveítis4. La terapia con inhibidores de factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFα) es eficaz para mejorar los síntomas y signos de espondiloartritis y uveítis5, existiendo recomendaciones acerca del uso de anticuerpos monoclonales como infliximab y adalimumab como primera línea de agentes anti-TNFα para tratar uveítis asociada a espondiloartritis6,7. Sin embargo, no existen recomendaciones en el manejo de pacientes que fracasan a dicha estrategia.
Se presenta el caso de una mujer de 37 años quien consulta por dolor lumbar inflamatorio de 2 años de evolución; como antecedente 8 años atrás había presentado un episodio de uveítis anterior en ojo izquierdo, que en su momento mejoró con manejo tópico, dentro de estudios de extensión con presencia de HLAB27, reactantes de fase aguda elevados y sacroilitis grado ii bilateral por radiografía convencional, instaurándose el diagnóstico de espondilitis anquilosante. Se inició manejo con AINE, metotrexato y sulfasalazina presentando toxicidad hepática y cutánea. Por persistencia de dolor lumbar inflamatorio con índices de actividad BASDAI 7, reactantes de fase aguda elevados, se inició manejo con etanercept; a los 2 años presenta uveítis en ojo derecho y reaparición de dolor lumbar inflamatorio. Posterior falla terapéutica a infliximab y adalimumab por recurrencia en episodios de uveítis. Ella recibe manejo con golimumab subcutáneo mensual con lo que logró mejoría clínica de la actividad de la enfermedad articular y permanece sin nuevos episodios de uveítis.
En pacientes con espondiloartritis que presentan episodios de uveítis refractaria (como el caso que estamos presentando), las guías del American College of Rheumatology (ACR)7 recomiendan el uso de anticuerpos monoclonales anti-TNFα (infliximab, adalimumab) versus proteínas de fusión (etanercept) para disminuir recurrencias de uveítis. De igual forma, las guías de la European League Against Rheumatism (EULAR) de espondiloartritis axial6 mencionan que infliximab, adalimumab y certolizumab son eficaces en prevenir la recurrencia de uveítis, mientras que en el caso de etanercept los resultados siguen siendo contradictorios, sin reportar datos a ese momento de la publicación de la efectividad de golimumab en casos de uveítis refractaria asociado a espondiloartritis. De igual manera las recomendaciones por parte de oftalmología8, de manejo de anti-TNFα en desórdenes oculares inflamatorios sigue aconsejando infliximab y adalimumab en preferencia a etanercept, como agente inmunomodulador de segunda línea en el tratamiento de condiciones inflamatorias oculares incluyendo uveítis posterior, panuveítis y uveítis severa asociada a espondiloartritis. Recientemente en el estudio de Calvo-Rio et al.9, utilizando golimumab en 15 pacientes con uveítis refractaria asociada a espondiloartritis al menos a una medicación inmunosupresora, se reportó mejoría de los parámetros inflamatorios intraoculares con esta estrategia terapéutica. Al revisar el estudio, tan solo un paciente comparte características similares a nuestra paciente, es decir fracaso a los mismos 3 anti-TNFα (infliximab, adalimumab y etanercept). En el estudio de Yazgan et al.10, que evaluó el uso de golimumab en pacientes con espondilitis anquilosante HLA B27 positivo y uveítis anterior recurrente, se encontró remisión completa del compromiso ocular e incremento significativo de la agudeza visual (p=0,002). Ninguno de los pacientes descritos en este estudio presentaba características similares a nuestra paciente. Por lo tanto nuestro caso refuerza la eficacia de golimumab en pacientes con uveítis refractaria y recurrente asociada a espondiloartritis que ya han recibido otros medicamentos anti-TNFα.
