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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que padecen enfermedades inflamatorias autoinmunes &#40;EIA&#41;&#44; como artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; espondiloartropat&#237;as entre otras&#44; tienen un riesgo incrementado de presentar infecciones&#44; derivadas tanto del estado de inmunosupresi&#243;n propio de la enfermedad&#44; as&#237; como del tratamiento empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; lo que constituye una de las principales causas de morbimortalidad en estos sujetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n en pacientes con EIA est&#225; ampliamente recomendada por diferentes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica frente a influenza&#44; herpes zoster&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;S&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemofilus influenzae</span>&#44; hepatitis A&#44; hepatitis B&#44; virus del papiloma humano&#44; t&#233;tanos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; sin embargo en pa&#237;ses desarrollados como Estados Unidos la tasa de vacunaci&#243;n contra influenza en pacientes con AR alcanza el 45&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> mientras que para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; penumoniae</span> solo alcanza el 28&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; a nivel mundial las tasas m&#225;s altas de vacunaci&#243;n se encuentran en Francia 56&#44;5&#37;&#44; en Latinoam&#233;rica existen reportes en Uruguay 46&#44;4&#37;&#44; Argentina 36&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe escasa informaci&#243;n en M&#233;xico respecto de la adherencia que tienen los pacientes con AR y otras EIA a los esquemas recomendados&#46; Un estudio evalu&#243; la adherencia por parte de reumat&#243;logos en recomendar a sus pacientes la vacunaci&#243;n&#44; encontrando entre los 122 profesionales consultados que solo el 50&#37; recomiendan inmunizaci&#243;n contra influenza y 36&#44;07&#37; contra neumococo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; un estudio en Francia que evalu&#243; la cobertura de vacunaci&#243;n contra influenza y neumococo en pacientes con enfermedades inflamatorias articulares bajo terapia biol&#243;gica y los factores asociados con la no adherencia&#44; encontr&#243; que los reumat&#243;logos recomiendan la vacunaci&#243;n contra influenza en una 79&#37; y contra neumococo en un 78&#37;&#44; porcentajes mucho m&#225;s altos que los recomendados por m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; estos resultados presentan un desaf&#237;o puesto que el porcentaje de pacientes que se adhieren a las recomendaciones es a&#250;n m&#225;s bajo<span class="elsevierStyleUnderline">&#46;</span> Se desconoce en M&#233;xico y gran parte de Latinoam&#233;rica cu&#225;l es <span class="elsevierStyleUnderline">la</span> prevalencia de pacientes con AR que cumplen con el esquema de vacunaci&#243;n recomendado por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tipo de estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio de tipo descriptivo de corte trasversal&#44; que incluy&#243; pacientes con diagn&#243;stico con AR mayores de 18 a&#241;os de edad&#44; que acudieron a la consulta externa en el servicio de Reumatolog&#237;a del Centro M&#233;dico Nacional 20 de Noviembre&#44; en la Ciudad de M&#233;xico entre junio y octubre del a&#241;o 2020&#44; el protocolo fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica institucional con n&#250;mero de registro 446&#46;2020&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; el tama&#241;o de la muestra mediante la f&#243;rmula de estimaci&#243;n de una proporci&#243;n poblacional&#59; tomando como poblaci&#243;n 800 pacientes diagnosticados con AR atendidos en la instituci&#243;n&#44; en el caso de influenza la frecuencia de vacunaci&#243;n reportada es de 45&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; con un intervalo de confianza del 95&#37; y una precisi&#243;n del 5&#37;&#44; resultando en una muestra total 259 pacientes&#44; en el caso de neumococo la frecuencia de vacunaci&#243;n reportada es de 28&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con un intervalo de confianza del 95&#37; y una precisi&#243;n del 5&#37;&#44; resultando en una muestra total 226 pacientes&#44; se tom&#243; el valor de 226 como m&#237;nimo&#46; La asignaci&#243;n de pacientes se realiz&#243; de forma probabil&#237;stica por conveniencia&#44; de acuerdo con su asistencia al centro hospitalario&#44; con aplicaci&#243;n de encuesta dirigida por los investigadores a fin de evitar el diligenciamiento incompleto de los formularios&#44; todos los pacientes fueron consultados de su participaci&#243;n voluntaria y firmaron consentimiento informado&#44; se aplicaron todas las medidas de protecci&#243;n y distanciamiento social recomendadas para evitar la propagaci&#243;n de COVID-19&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procesamiento y an&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos a trav&#233;s del instrumento de recolecci&#243;n de la informaci&#243;n fueron consignados en la base de datos elaborada en el programa inform&#225;tico SPSS en su versi&#243;n 24&#44; el mismo que se utiliz&#243; para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; Para satisfacer el objetivo general de la investigaci&#243;n se calcul&#243; la prevalencia de vacunaci&#243;n sobre los pacientes encuestados como variable dependiente&#59; los datos continuos se describieron como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y los datos categ&#243;ricos como n &#40;&#37;&#41;&#46; Se aplic&#243; la prueba de Chi cuadrado para comparar porcentajes&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis bivariado para identificar los factores asociados con la vacunaci&#243;n contra influenza y neumococo&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio finalmente se incluyeron 227 pacientes&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#44; incluyendo datos demogr&#225;ficos y antecedentes de tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las preguntas espec&#237;ficas de vacunaci&#243;n contra influenza&#44; inicialmente se indag&#243; sobre cu&#225;ntos pacientes contaban con inmunizaci&#243;n vigente&#44; es decir que se hubiera aplicado dentro del &#250;ltimo a&#241;o&#44; respondiendo afirmativamente 71 pacientes &#40;31&#44;3&#37;&#41;&#59; en esta variable se analiz&#243; adem&#225;s su distribuci&#243;n con respecto a otras variables independientes&#44; como el sexo&#44; la escolaridad y el tipo de tratamiento empleado&#44; sin que existan diferencias significativas entre los grupos&#46; Por &#250;ltimo se estudi&#243; el cumplimiento a largo plazo de la aplicaci&#243;n de vacuna contra influenza de forma continua en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; 27 pacientes &#40;11&#44;9&#37;&#41; refirieron haber recibido la vacuna&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la vacunaci&#243;n contra <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; solo 40 pacientes &#40;17&#44;6&#37;&#41; recibieron inmunizaci&#243;n contra este microorganismo en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; esta variable tambi&#233;n se analiz&#243; por sexo&#44; escolaridad y tipo de tratamiento&#44; sin que existan diferencias significativas entre los grupos&#46; Tambi&#233;n se indag&#243; sobre la protecci&#243;n combinada de neumococo &#40;en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#41; e influenza &#40;en el &#250;ltimo a&#241;o&#41; en un mismo individuo&#44; cumpliendo con esta condici&#243;n 29 pacientes &#40;12&#44;8&#37;&#41;&#46; El estudio tambi&#233;n cuestion&#243; sobre la aplicaci&#243;n de otras vacunas recomendadas por el Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a para los pacientes con diagn&#243;stico de artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; estos datos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo se pregunt&#243; a los pacientes que no cumpl&#237;an con el esquema de vacunaci&#243;n recomendado sobre cu&#225;l era el motivo o los motivos del incumplimiento&#44; esta pregunta ten&#237;a cinco opciones de respuesta y los pacientes pod&#237;an escoger una o varias opciones&#46; El principal motivo para el no cumplimiento fue el desconocimiento sobre la indicaci&#243;n de ser vacunados en 116 pacientes &#40;51&#44;1&#37;&#41;&#44; seguido de 98 pacientes &#40;43&#44;2&#37;&#41;<span class="elsevierStyleUnderline">&#44;</span> donde su m&#233;dico reumat&#243;logo en alg&#250;n punto les desaconsej&#243; vacunarse&#44; 38 pacientes &#40;16&#44;7&#37;&#41; donde otros m&#233;dicos diferentes al &#225;rea de reumatolog&#237;a tambi&#233;n lo desaconsejaron&#44; finalmente 29 pacientes &#40;12&#44;8&#37;&#41; manifestaron que por motivos propios no desearon hacerlo&#59; y 23 pacientes &#40;10&#44;1&#37;&#41; porque la instituci&#243;n no contaba con las vacunas recomendadas por su m&#233;dico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con AR y general con EIA tienen un riesgo aumentado de contraer influenza comparado con la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; su inmunizaci&#243;n est&#225; ampliamente recomendada&#44; demostrando ser eficaz tanto en la prevenci&#243;n como en la reducci&#243;n de la morbimortalidad&#59; en M&#233;xico la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n recibe vacuna trivalente con una inmunogenicidad que ha demostrado ser &#243;ptima en pacientes tratados con cualquier f&#225;rmaco modificador de la enfermedad sint&#233;tico convencional &#40;FARMEsc&#41; o biol&#243;gico &#40;FARMEb&#41;&#59; exceptuando rituximab&#44; sobre el cual existe informaci&#243;n heterog&#233;nea&#44; pues algunos autores concluyen que tiene una menor respuesta en la generaci&#243;n de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#59; mientras que otros muestran que no existen diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a inmunogenicidad en grupos de tratamiento con FARMEb&#44; FARMEsc y terapia combinada con FARMEb Y FARMEsc&#44; comparados con poblaci&#243;n sana&#44; sin embargo llama la atenci&#243;n una menor tasa de inmunogenecidad frente al ant&#237;geno b de la influenza en el grupo de terapia combinada&#44; este estudio est&#225; limitado por el reducido n&#250;mero de participantes y la falta de homogeneidad respecto a la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; adem&#225;s aunque no est&#225; recomendado por gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; la suspensi&#243;n de metotrexate dos semanas antes a dos semanas despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de la vacuna mejora la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n encontr&#243; que el 31&#44;3&#37; de pacientes encuestados cuenta con aplicaci&#243;n de la vacuna dentro del &#250;ltimo a&#241;o&#44; tasa que est&#225; por debajo de las reportadas en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y a nivel Latinoam&#233;rica comparada con Uruguay y Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis bivariado de nuestro estudio&#44; no encontramos diferencias significativas relacionadas con su cumplimiento en relaci&#243;n con el sexo&#44; la escolaridad o el tipo de tratamiento&#44; siendo de destacar que los pacientes con estudios de posgrado presentan adherencias m&#225;s altas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en influenza los pacientes con AR tienen un riesgo aumentado de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; siendo adem&#225;s una enfermedad m&#225;s severa que en el resto de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en M&#233;xico se dispone de las dos vacunas&#58; 23 valente y 13 valente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En cuanto a su inmunogenicidad se ha evaluado con diferentes modalidades de tratamiento&#44; en cuanto a FARMEsc&#44; en especial metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> con niveles de anticuerpos que persisten hasta por 10 a&#241;os&#46; Para el caso de pacientes tratados con FARMEb estudios han mostrado que no afecta significativamente la inmunogencidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; sin que existan tampoco diferencias significativas entre anti-TNF&#44; tocilizumab o rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se encontr&#243; un cumplimiento del 17&#44;6&#37; de vacunaci&#243;n contra neumococo&#44; inferior a la reportada en otras series y al igual que en influenza&#44; con diferencias no significativas en relaci&#243;n con el sexo&#44; la escolaridad y la estrategia de tratamiento empleada&#46; Es importante anotar el bajo porcentaje de vacunaci&#243;n combinada&#44; ya que solo el 12&#44;8&#37; la presenta&#44; este t&#243;pico no ha sido abordado en otros estudios&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n intenta destacar como objetivo secundario las causas para el no cumplimiento del esquema de vacunaci&#243;n por parte de los pacientes&#44; destacando que la mayor&#237;a 51&#44;1&#37; desconoc&#237;an que pertenec&#237;an a una poblaci&#243;n con indicaciones de vacunaci&#243;n espec&#237;fica<span class="elsevierStyleUnderline">&#44;</span> y que otro gran porcentaje en alg&#250;n punto de la evoluci&#243;n de la enfermedad preguntaron a su m&#233;dico reumat&#243;logo y este les recomend&#243; no vacunarse<span class="elsevierStyleUnderline">&#46;</span> Las recomendaciones de inmunizaci&#243;n se han fortalecido con evidencia cient&#237;fica en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas&#44; puesto que no exist&#237;an investigaciones respecto de la inmunogenicidad y la seguridad de administrarlas en estos pacientes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio franc&#233;s con dise&#241;o muy similar al presente encontr&#243; como principales motivos de no vacunaci&#243;n&#44; el olvido y la preocupaci&#243;n por efectos adversos&#44; esto quiz&#225; en relaci&#243;n con que exist&#237;an mayores tasas de adherencia por parte de los m&#233;dicos en recomendarlas como de los pacientes en su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una reciente publicaci&#243;n desarrollada en el norte de M&#233;xico que interroga a los pacientes acerca del conocimiento que tienen sobre la vacuna de influenza&#44; demostr&#243; que el 26&#44;7&#37; de los que no se hab&#237;an vacunado y el 13&#44;5&#37; de los vacunados la consideran no segura ni efectiva&#44; el 7&#44;6&#37; manifiestan que no es necesaria y 11&#44;7&#37; consideran que la vacuna de influenza podr&#237;a empeorar los s&#237;ntomas de la enfermedad reum&#225;tica de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En base a esto&#44; podemos concluir que existe informaci&#243;n muy heterog&#233;nea sobre todo en la forma en que las investigaciones abordan el conocimiento de los pacientes y los motivos del no cumplimiento con los esquemas de vacunaci&#243;n&#44; el desconocimiento de los pacientes es un factor importante en M&#233;xico&#46; Nuestro estudio aborda un aspecto no tenido en cuenta en otros cuestionarios sobre el papel que los m&#233;dicos desempe&#241;an en desaconsejar la vacunaci&#243;n&#44; requiriendo campa&#241;as extensas a lo largo del pa&#237;s en educaci&#243;n al personal m&#233;dico en la correcta implementaci&#243;n de esta pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta limitaciones por el n&#250;mero de pacientes incluidos&#44; el sesgo de selecci&#243;n&#44; puesto que el estudio se desarrollo en &#233;poca de pandemia de COVID-19&#44; lo que llev&#243; a que en su mayor&#237;a los pacientes encuestados fueron quienes recib&#237;an terapia biol&#243;gica intravenosa&#44; los pacientes con otras modalidades de tratamiento acud&#237;an solo a reformulaci&#243;n de medicamentos y esto dificultaba que fueran incluidos&#44; adem&#225;s el hospital donde se desarroll&#243; la investigaci&#243;n es un centro de referencia nacional al que acuden personas con AR severa&#44; de larga data y con falla a varias l&#237;neas de tratamiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; esta investigaci&#243;n deja ver cifras de cobertura preocupantes&#44; con oportunidad para mejorar y reforzar la adherencia de los pacientes con AR a la vacunaci&#243;n&#44; enfatizando la educaci&#243;n como pilar fundamental y abriendo espacios para realizar nuevos estudios como el citado por Figueroa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; en los cuales se indague el conocimiento&#44; miedos y temores&#44; no solo en pacientes&#44; sino tambi&#233;n en m&#233;dicos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65 &#40;28&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120 &#40;52&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;14&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FARME sint&#233;tico convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47 &#40;20&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97 &#40;42&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sulfasalazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;7&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leflunomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;17&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dos o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FARME biol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;5&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Golimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;3&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Certolizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;6&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tocilizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53 &#40;23&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87 &#40;38&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abatacept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;10&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso actual de glucocorticoides</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">188 &#40;82&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;13&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deflazacort&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;3&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cumplimiento n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>227 &#40;&#37;&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Influenza &#40;anual en temporada especificada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda su aplicaci&#243;n antes de la estaci&#243;n&#46; Se prefiere la aplicaci&#243;n tetravalente sobre la trivalente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#40;31&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">156 &#40;68&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumococo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicar dosis &#250;nica PCV13 preferentemente antes del inicio del tratamiento inmunosupresor&#44; seguido por PPV23 una dosis 8 semanas despu&#233;s de la dosis inicial de PCV13&#44; y una dosis m&#225;s de PPV23 5 a&#241;os despu&#233;s de la primera dosis de PPV23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;17&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">187 &#40;82&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Herpes z&#243;ster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicar antes de la terapia con FARME sint&#233;tico&#46; Se sugiere aplicar 2 semanas antes del inicio de la terapia biol&#243;gica y 4 semanas antes de los inhibidores de JAK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">218 &#40;96&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Virus de papiloma humano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere su administraci&#243;n en mujeres menores de 26 a&#241;os y hombres menores de 21 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">225 &#40;99&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatitis B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere su aplicaci&#243;n en pacientes con AR con ant&#237;geno de superficie negativo y en aquellos con factores de riesgo para adquirirlo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;10&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">204 &#40;89&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;tanos&#44; difteria&#44; tosferina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis &#250;nica a mayores de 19 a&#241;os que no la hayan recibido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;8&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">208 &#40;91&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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        ]
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Vol. 19. Núm. 1.
Páginas 49-52 (enero 2022)
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Vol. 19. Núm. 1.
Páginas 49-52 (enero 2022)
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Vacunación contra influenza y neumococo en pacientes con artritis reumatoide
Vaccination against influenza and pneumococus in patients with rheumatoid arthritis
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Marco Tobar-Marcillo
Autor para correspondencia
marcotobar1@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Carlos Guerrero-Solís, Guillermo Osmar Pool-Valda, Fedra Irazoque-Palazuelos, Sandra Muñoz-López
Servicio de Reumatología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Ciudad de México, CDMX, México
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Estadísticas
Resumen
Antecedentes

La vacunación contra agentes infecciosos como influenza y neumococo está ampliamente recomendada para pacientes con artritis reumatoide, no se conoce la prevalencia de adherencia a estos programas de vacunación en México.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo trasversal, por medio de aplicación de encuesta a pacientes adultos con diagnóstico de artritis reumatoide atendidos en un hospital de tercer nivel en la Ciudad de México.

Resultados

Se incluyeron 227 pacientes, se encontró una prevalencia de vacunación contra influenza en 31,3% y contra neumococo en 17,6% de los pacientes, los principales motivos para el no cumplimiento del esquema de vacunación estuvieron en relación con el desconocimiento y a la recomendación por parte de los médicos de no hacerlo.

Conclusiones

El cumplimiento de los esquemas de vacunación recomendados en la población estudiada es más bajo que los reportados en otras poblaciones. Las intervenciones más importantes para mejorar la cobertura deben ir encaminadas a la educación tanto de pacientes, como de personal médico.

Palabras clave:
Vacunación
Artritis reumatoide
Influenza
Neumococo
Abstract
Background

Vaccination against pathogens such as influenza or pneumococcus is widely recommended for patients with rheumatoid arthritis; the prevalence of adherence to these vaccination programmes in Mexico is not known.

Methods

A cross-sectional descriptive study was carried out, through the application of a survey to adult patients with a diagnosis of rheumatoid arthritis treated in a tertiary hospital in Mexico City.

Results

227 patients were included, vaccination against influenza was found in 31.3% and against pneumococcus in 17.6% of patients, the main reasons for non-compliance with the vaccination schedule were related to ignorance and the recommendation by doctors not to do so.

Conclusions

Compliance with the recommended vaccination schedules in the studied population is lower than those reported in other populations. The most important interventions to improve coverage should be aimed at educating both patients and medical personnel.

Keywords:
Vaccination
Rheumatoid arthritis
Influenza
Pneumococcus
Texto completo
Introducción

Los pacientes que padecen enfermedades inflamatorias autoinmunes (EIA), como artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico, espondiloartropatías entre otras, tienen un riesgo incrementado de presentar infecciones, derivadas tanto del estado de inmunosupresión propio de la enfermedad, así como del tratamiento empleado1; lo que constituye una de las principales causas de morbimortalidad en estos sujetos2.

La vacunación en pacientes con EIA está ampliamente recomendada por diferentes guías de práctica clínica frente a influenza, herpes zoster, Streptococcus pneumoniae(S.pneumoniae), Haemofilus influenzae, hepatitis A, hepatitis B, virus del papiloma humano, tétanos, Neisseria meningitis3,4, sin embargo en países desarrollados como Estados Unidos la tasa de vacunación contra influenza en pacientes con AR alcanza el 45,8%5 mientras que para S. penumoniae solo alcanza el 28,5%6, a nivel mundial las tasas más altas de vacunación se encuentran en Francia 56,5%, en Latinoamérica existen reportes en Uruguay 46,4%, Argentina 36,7%7.

Existe escasa información en México respecto de la adherencia que tienen los pacientes con AR y otras EIA a los esquemas recomendados. Un estudio evaluó la adherencia por parte de reumatólogos en recomendar a sus pacientes la vacunación, encontrando entre los 122 profesionales consultados que solo el 50% recomiendan inmunización contra influenza y 36,07% contra neumococo8, un estudio en Francia que evaluó la cobertura de vacunación contra influenza y neumococo en pacientes con enfermedades inflamatorias articulares bajo terapia biológica y los factores asociados con la no adherencia, encontró que los reumatólogos recomiendan la vacunación contra influenza en una 79% y contra neumococo en un 78%, porcentajes mucho más altos que los recomendados por médicos de atención primaria9, estos resultados presentan un desafío puesto que el porcentaje de pacientes que se adhieren a las recomendaciones es aún más bajo. Se desconoce en México y gran parte de Latinoamérica cuál es la prevalencia de pacientes con AR que cumplen con el esquema de vacunación recomendado por las guías de práctica clínica3,4.

Materiales y métodosTipo de estudio

Se realizó un estudio de tipo descriptivo de corte trasversal, que incluyó pacientes con diagnóstico con AR mayores de 18 años de edad, que acudieron a la consulta externa en el servicio de Reumatología del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, en la Ciudad de México entre junio y octubre del año 2020, el protocolo fue aprobado por el comité de ética institucional con número de registro 446.2020.

Se calculó el tamaño de la muestra mediante la fórmula de estimación de una proporción poblacional; tomando como población 800 pacientes diagnosticados con AR atendidos en la institución, en el caso de influenza la frecuencia de vacunación reportada es de 45,8%5, con un intervalo de confianza del 95% y una precisión del 5%, resultando en una muestra total 259 pacientes, en el caso de neumococo la frecuencia de vacunación reportada es de 28,5%6 con un intervalo de confianza del 95% y una precisión del 5%, resultando en una muestra total 226 pacientes, se tomó el valor de 226 como mínimo. La asignación de pacientes se realizó de forma probabilística por conveniencia, de acuerdo con su asistencia al centro hospitalario, con aplicación de encuesta dirigida por los investigadores a fin de evitar el diligenciamiento incompleto de los formularios, todos los pacientes fueron consultados de su participación voluntaria y firmaron consentimiento informado, se aplicaron todas las medidas de protección y distanciamiento social recomendadas para evitar la propagación de COVID-19.

Procesamiento y análisis estadístico

Los datos obtenidos a través del instrumento de recolección de la información fueron consignados en la base de datos elaborada en el programa informático SPSS en su versión 24, el mismo que se utilizó para el análisis estadístico. Para satisfacer el objetivo general de la investigación se calculó la prevalencia de vacunación sobre los pacientes encuestados como variable dependiente; los datos continuos se describieron como media±desviación estándar (DE) y los datos categóricos como n (%). Se aplicó la prueba de Chi cuadrado para comparar porcentajes. Se realizó análisis bivariado para identificar los factores asociados con la vacunación contra influenza y neumococo.

Resultados

En el estudio finalmente se incluyeron 227 pacientes, en la tabla 1 se resumen las características de la población, incluyendo datos demográficos y antecedentes de tratamiento.

Tabla 1.

Características de la población encuestada

Variable  Valor n=227 (%) 
Sexo
Femenino  207 (91,2%) 
Masculino  20 (8,8%) 
Edad (años)  58,59 (± 11,59) 
Años de diagnóstico de AR  17,16 (± 9,88) 
Escolaridad
Ninguna  1 (0,4%) 
Primaria  9 (4%) 
Secundaria  65 (28,6%) 
Técnica/licenciatura  120 (52,9%) 
Posgrado  32 (14,1%) 
Tratamiento
FARME sintético convencional   
Ninguno  47 (20,7%) 
Metotrexato  97 (42,7%) 
Sulfasalazina  17 (7,5%) 
Leflunomida  40 (17,6%) 
Dos o más  26 (11,5%) 
FARME biológico
Ninguno  26 (11,5%) 
Infliximab  3 (1,3%) 
Adalimumab  12 (5,3%) 
Etanercept  1 (0,4%) 
Golimumab  8 (3,5%) 
Certolizumab  14 (6,2%) 
Tocilizumab  53 (23,3%) 
Rituximab  87 (38,3%) 
Abatacept  23 (10,1%) 
Uso actual de glucocorticoides
No  188 (82,8%) 
Prednisona  31 (13,7%) 
Deflazacort  8 (3,5%) 

AR: artritis reumatoide; FARME: fármaco modificador de la enfermedad.

En las preguntas específicas de vacunación contra influenza, inicialmente se indagó sobre cuántos pacientes contaban con inmunización vigente, es decir que se hubiera aplicado dentro del último año, respondiendo afirmativamente 71 pacientes (31,3%); en esta variable se analizó además su distribución con respecto a otras variables independientes, como el sexo, la escolaridad y el tipo de tratamiento empleado, sin que existan diferencias significativas entre los grupos. Por último se estudió el cumplimiento a largo plazo de la aplicación de vacuna contra influenza de forma continua en los últimos 5 años, 27 pacientes (11,9%) refirieron haber recibido la vacuna.

Respecto a la vacunación contra S. pneumoniae, solo 40 pacientes (17,6%) recibieron inmunización contra este microorganismo en los últimos 5 años, esta variable también se analizó por sexo, escolaridad y tipo de tratamiento, sin que existan diferencias significativas entre los grupos. También se indagó sobre la protección combinada de neumococo (en los últimos 5 años) e influenza (en el último año) en un mismo individuo, cumpliendo con esta condición 29 pacientes (12,8%). El estudio también cuestionó sobre la aplicación de otras vacunas recomendadas por el Colegio Mexicano de Reumatología para los pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide8, estos datos se resumen en la tabla 210.

Tabla 2.

Cumplimiento con el esquema de vacunación recomendado por el colegio Mexicano de Reumatología para los pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide

Vacuna  Recomendación  Cumplimiento n=227 (%)
    Sí  No 
Influenza (anual en temporada especificada)  Se recomienda su aplicación antes de la estación. Se prefiere la aplicación tetravalente sobre la trivalente.  71 (31,3)  156 (68,7%) 
Neumococo  Aplicar dosis única PCV13 preferentemente antes del inicio del tratamiento inmunosupresor, seguido por PPV23 una dosis 8 semanas después de la dosis inicial de PCV13, y una dosis más de PPV23 5 años después de la primera dosis de PPV23  40 (17,6%)  187 (82,4%) 
Herpes zóster  Aplicar antes de la terapia con FARME sintético. Se sugiere aplicar 2 semanas antes del inicio de la terapia biológica y 4 semanas antes de los inhibidores de JAK  9 (4%)  218 (96%) 
Virus de papiloma humano  Se sugiere su administración en mujeres menores de 26 años y hombres menores de 21 años.  2 (0,9%)  225 (99,1%) 
Hepatitis B  Se sugiere su aplicación en pacientes con AR con antígeno de superficie negativo y en aquellos con factores de riesgo para adquirirlo.  23 (10,1%)  204 (89,9%) 
Tétanos, difteria, tosferina  Dosis única a mayores de 19 años que no la hayan recibido  19 (8,4%)  208 (91,6%) 

PCV13: vacuna antineumocócica conjugada 13 valente; PCV23: vacuna antineumocócica conjugada 23 valente.

Fuente: Huang et al.10.

Por último se preguntó a los pacientes que no cumplían con el esquema de vacunación recomendado sobre cuál era el motivo o los motivos del incumplimiento, esta pregunta tenía cinco opciones de respuesta y los pacientes podían escoger una o varias opciones. El principal motivo para el no cumplimiento fue el desconocimiento sobre la indicación de ser vacunados en 116 pacientes (51,1%), seguido de 98 pacientes (43,2%), donde su médico reumatólogo en algún punto les desaconsejó vacunarse, 38 pacientes (16,7%) donde otros médicos diferentes al área de reumatología también lo desaconsejaron, finalmente 29 pacientes (12,8%) manifestaron que por motivos propios no desearon hacerlo; y 23 pacientes (10,1%) porque la institución no contaba con las vacunas recomendadas por su médico.

Discusión

Los pacientes con AR y general con EIA tienen un riesgo aumentado de contraer influenza comparado con la población general5, su inmunización está ampliamente recomendada, demostrando ser eficaz tanto en la prevención como en la reducción de la morbimortalidad; en México la mayoría de la población recibe vacuna trivalente con una inmunogenicidad que ha demostrado ser óptima en pacientes tratados con cualquier fármaco modificador de la enfermedad sintético convencional (FARMEsc) o biológico (FARMEb); exceptuando rituximab, sobre el cual existe información heterogénea, pues algunos autores concluyen que tiene una menor respuesta en la generación de anticuerpos11,12; mientras que otros muestran que no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a inmunogenicidad en grupos de tratamiento con FARMEb, FARMEsc y terapia combinada con FARMEb Y FARMEsc, comparados con población sana, sin embargo llama la atención una menor tasa de inmunogenecidad frente al antígeno b de la influenza en el grupo de terapia combinada, este estudio está limitado por el reducido número de participantes y la falta de homogeneidad respecto a la edad13, además aunque no está recomendado por guías clínicas, la suspensión de metotrexate dos semanas antes a dos semanas después de la aplicación de la vacuna mejora la respuesta12,14.

La presente investigación encontró que el 31,3% de pacientes encuestados cuenta con aplicación de la vacuna dentro del último año, tasa que está por debajo de las reportadas en Estados Unidos5 y a nivel Latinoamérica comparada con Uruguay y Argentina7.

En el análisis bivariado de nuestro estudio, no encontramos diferencias significativas relacionadas con su cumplimiento en relación con el sexo, la escolaridad o el tipo de tratamiento, siendo de destacar que los pacientes con estudios de posgrado presentan adherencias más altas.

Al igual que en influenza los pacientes con AR tienen un riesgo aumentado de infección por S. pneumoniae, siendo además una enfermedad más severa que en el resto de población15, en México se dispone de las dos vacunas: 23 valente y 13 valente4. En cuanto a su inmunogenicidad se ha evaluado con diferentes modalidades de tratamiento, en cuanto a FARMEsc, en especial metotrexato16 con niveles de anticuerpos que persisten hasta por 10 años. Para el caso de pacientes tratados con FARMEb estudios han mostrado que no afecta significativamente la inmunogencidad17, sin que existan tampoco diferencias significativas entre anti-TNF, tocilizumab o rituximab18.

En este estudio se encontró un cumplimiento del 17,6% de vacunación contra neumococo, inferior a la reportada en otras series y al igual que en influenza, con diferencias no significativas en relación con el sexo, la escolaridad y la estrategia de tratamiento empleada. Es importante anotar el bajo porcentaje de vacunación combinada, ya que solo el 12,8% la presenta, este tópico no ha sido abordado en otros estudios.

Esta investigación intenta destacar como objetivo secundario las causas para el no cumplimiento del esquema de vacunación por parte de los pacientes, destacando que la mayoría 51,1% desconocían que pertenecían a una población con indicaciones de vacunación específica, y que otro gran porcentaje en algún punto de la evolución de la enfermedad preguntaron a su médico reumatólogo y este les recomendó no vacunarse. Las recomendaciones de inmunización se han fortalecido con evidencia científica en las últimas dos décadas, puesto que no existían investigaciones respecto de la inmunogenicidad y la seguridad de administrarlas en estos pacientes.

Un estudio francés con diseño muy similar al presente encontró como principales motivos de no vacunación, el olvido y la preocupación por efectos adversos, esto quizá en relación con que existían mayores tasas de adherencia por parte de los médicos en recomendarlas como de los pacientes en su aplicación9. Una reciente publicación desarrollada en el norte de México que interroga a los pacientes acerca del conocimiento que tienen sobre la vacuna de influenza, demostró que el 26,7% de los que no se habían vacunado y el 13,5% de los vacunados la consideran no segura ni efectiva, el 7,6% manifiestan que no es necesaria y 11,7% consideran que la vacuna de influenza podría empeorar los síntomas de la enfermedad reumática de base19. En base a esto, podemos concluir que existe información muy heterogénea sobre todo en la forma en que las investigaciones abordan el conocimiento de los pacientes y los motivos del no cumplimiento con los esquemas de vacunación, el desconocimiento de los pacientes es un factor importante en México. Nuestro estudio aborda un aspecto no tenido en cuenta en otros cuestionarios sobre el papel que los médicos desempeñan en desaconsejar la vacunación, requiriendo campañas extensas a lo largo del país en educación al personal médico en la correcta implementación de esta práctica.

Este estudio presenta limitaciones por el número de pacientes incluidos, el sesgo de selección, puesto que el estudio se desarrollo en época de pandemia de COVID-19, lo que llevó a que en su mayoría los pacientes encuestados fueron quienes recibían terapia biológica intravenosa, los pacientes con otras modalidades de tratamiento acudían solo a reformulación de medicamentos y esto dificultaba que fueran incluidos, además el hospital donde se desarrolló la investigación es un centro de referencia nacional al que acuden personas con AR severa, de larga data y con falla a varias líneas de tratamiento.

En conclusión, esta investigación deja ver cifras de cobertura preocupantes, con oportunidad para mejorar y reforzar la adherencia de los pacientes con AR a la vacunación, enfatizando la educación como pilar fundamental y abriendo espacios para realizar nuevos estudios como el citado por Figueroa et al.19, en los cuales se indague el conocimiento, miedos y temores, no solo en pacientes, sino también en médicos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
B. Mehta, S. Pedro, G. Ozen, A. Kalil, F. Wolfe, T. Mikuls, et al.
Serious infection risk in rheumatoid arthritis compared with non-inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases: A US national cohort study.
[2]
A. Ogdie, S. Maliha, D. Shin, T.J. Love, J. Baker, Y. Jiang, et al.
Cause-specific mortality in patients with psoriatic arthritis and rheumatoid arthritis.
Rheumatology (Oxford)., 56 (2017), pp. 907-911
[3]
V. Furer, C. Rondaan, M.W. Heijstek, N. Agmon-Levin, S. van Assen, M. Bijl, et al.
2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases.
[4]
M.H. Cardiel, S. Carrillo, M. Pérez, L. Andrade, C. Pacheco Tena, L.H. Silveira, et al.
Update of the Mexican College of Rheumatology Guidelines for the Pharmacological Treatment of Rheumatoid Arthritis, 2018.
Reumatol Clin (Engl Ed)., 17 (2021), pp. 215-228
[5]
W.A. Blumentals, A. Arreglado, P. Napalkov, S. Toovey.
Rheumatoid arthritis and the incidence of influenza and influenza-related complications: A retrospective cohort study.
BMC Musculoskelet Disord., (2012), pp. 13
[6]
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Oct 12;61(40):816-9. [consultada el 23 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6140a4.htm.
[7]
M. Solís Aramayo, L. Churin, D. Dubinsky.
Quadrelli Fundación Sanatorio Güemes -CABA S Vacunación en pacientes con enfermedades reumatológicas.
Rev Amer Med Respiratoria., 18 (2018),
[8]
A.S. Cepeda-Perez, N. Tello Winniczuk, A. Diaz-Borjon.
Adherence to Current Vaccination Recommendations for Patients With Rheumatoid Arthritis in Mexico.
Reumatol Clin (Engl Ed)., 17 (2021), pp. 155-159
[9]
O. Brocq, E. Acquacalda, F. Berthier, C. Albert, G. Bolla, E. Millasseau, et al.
Influenza and pneumococcal vaccine coverage in 584 patients taking biological therapy for chronic inflammatory joint: A retrospective study.
Joint Bone Spine., 83 (2016), pp. 155-159
[10]
Y. Huang, H. Wang, W.W.S. Tam.
Is rheumatoid arthritis associated with reduced immunogenicity of the influenza vaccination?. A systematic review and meta-analysis.
Curr Med Res Opin., 33 (2017), pp. 1901-1908
[11]
S. Oren, M. Mandelboim, Y. Braun-Moscovici, D. Paran, J. Ablin, I. Litinsky, et al.
Vaccination against influenza in patients with rheumatoid arthritis: The effect of rituximab on the humoral response.
Ann Rheum Dis., 67 (2008), pp. 937-941
[12]
C. Calabrese.
Vaccinations in Patients with Rheumatic Disease: Consider Disease and Therapy.
Med Clin North Am., 105 (2021), pp. 213-225
[13]
P. Richi, M.D. Martín, C. Andreu-Vázquez, A. Jiménez-Diaz, M. Steiner, S. Muñoz-Fernández.
Serological response to influenza vaccine in patients with autoimmune inflammatory diseases: Results of RIER study.
Med Clin (Barc)., 156 (2021), pp. 118-122
[14]
J.K. Park, M.A. Lee, E.Y. Lee, Y.W. Song, Y. Choi, K.L. Winthrop, et al.
Effect of methotrexate discontinuation on efficacy of seasonal influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis: A randomised clinical trial.
Ann Rheum Dis., 76 (2017), pp. 1559-1565
[15]
K.M. Shea, J. Edelsberg, D. Weycker, R.A. Farkouh, D.R. Strutton, S.I. Pelton.
Rates of pneumococcal disease in adults with chronic medical conditions.
Open Forum Infect Dis., (2014), pp. 1
[16]
E. Coulson, V. Saravanan, J. Hamilton, K.S. Long, L. Morgan, C. Heycock, et al.
Pneumococcal antibody levels after pneumovax in patients with rheumatoid arthritis on methotrexate.
Ann Rheum Dis., 70 (2011), pp. 1289-1291
[17]
C.O. Bingham, W. Rizzo, A. Kivitz, A. Hassanali, R. Upmanyu, M. Klearman.
Humoral immune response to vaccines in patients with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab: Results of a randomised controlled trial (VISARA).
Ann Rheum Dis., 74 (2015), pp. 818-822
[18]
P. Richi, J. Yuste, T. Navío, L. González-Hombrado, M. Salido, I. Thuissard-Vasallo, et al.
Impact of Biological Therapies on the Immune Response after Pneumococcal Vaccination in Patients with Autoimmune Inflammatory Diseases.
Vaccines (Basel)., 9 (2021), pp. 203
[19]
G. Figueroa-Parra, J.A. Esquivel-Valerio, L. Santoyo-Fexas, A. Moreno-Salinas, C.M. Gamboa-Alonso, A.L. de Leon-Ibarra, et al.
Knowledge and attitudes about influenza vaccination in rheumatic diseases patients.
Hum Vaccin Immunother., 17 (2021), pp. 1420-1425
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