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incluso en pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica&#46; La sinovitis detectada por ecograf&#237;a&#44; y no mediante el examen cl&#237;nico o en pacientes asintom&#225;ticos con diagn&#243;stico de AR&#44; independientemente del grado de actividad de la enfermedad&#44; ha sido denominada &#171;sinovitis subcl&#237;nica&#187;&#46; La ecograf&#237;a ha demostrado su utilidad en la detecci&#243;n de cambios inflamatorios subcl&#237;nicos articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#8211;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no est&#225; totalmente aclarado si estos hallazgos deber&#237;an conducir a una modificaci&#243;n en la conducta terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado el valor de la ecograf&#237;a como predictor independiente de progresi&#243;n radiogr&#225;fica y desarrollo de erosiones &#243;seas a nivel articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;13&#8211;15</span></a>&#46; La presencia de se&#241;al Doppler de poder &#40;DP&#41; tendr&#237;a tambi&#233;n un rol en la predicci&#243;n de reca&#237;das en pacientes con remisi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#171;estrategia del tratamiento hacia el objetivo&#187; guiado por ecograf&#237;a &#40;&#171;Treat to Target&#187; ecogr&#225;fico&#41; podr&#237;a ser en un futuro cercano una alternativa v&#225;lida para mejorar el tratamiento y pron&#243;stico de los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del presente estudio fueron describir los hallazgos ecogr&#225;ficos en pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica y evaluar la capacidad de la ecograf&#237;a con DP para reclasificar el estado de actividad de la enfermedad medida por DAS28 en este grupo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en forma consecutiva pacientes de la pr&#225;ctica cl&#237;nica ambulatoria de la Secci&#243;n de Reumatolog&#237;a del Hospital Italiano de Buenos Aires&#44; que cumpl&#237;an criterios ACR&#47;EULAR 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> para el diagn&#243;stico de AR y que se encontraban en remisi&#243;n cl&#237;nica de acuerdo al criterio del m&#233;dico tratante y tuvieran un valor de DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la consulta se recogieron datos cl&#237;nicos y demogr&#225;ficos y posteriormente se realiz&#243; una evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica de ambas manos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Examen cl&#237;nico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue realizado en todos los casos por reumat&#243;logos experimentados&#46; Se determin&#243; el recuento de articulaciones dolorosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; tumefactas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y la escala visual an&#225;logica &#40;EVA&#41; de actividad de la enfermedad por parte del paciente&#46; Se calcul&#243; el DAS28 utilizando la velocidad de sedimentaci&#243;n globular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue realizada en todos los casos por el mismo reumat&#243;logo&#44; con amplia experiencia en la t&#233;cnica y desconociendo datos cl&#237;nicos del paciente&#44; el mismo d&#237;a de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se utiliz&#243; un equipo MyLab<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>70 &#40;Esaote&#41; provisto de un transductor lineal multifrecuencia de 6-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; La t&#233;cnica ecogr&#225;fica se llev&#243; a cabo acorde a las recomendaciones de EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se evaluaron en forma bilateral las siguientes articulaciones de manos y carpos &#40;20 en total&#41;&#58; carpo&#44; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> a 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> metacarpofal&#225;ngicas y 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> a 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> interfal&#225;ngicas proximales&#46; El carpo y las articulaciones metacarpo-fal&#225;ngicas fueron evaluadas por abordaje dorsal y las interfal&#225;ngicas proximales por abordaje palmar&#46; El carpo fue considerado como una unidad&#44; pudiendo comprometer al receso radio-carpiano y&#47;o inter-carpiano&#46; Se evalu&#243; la presencia de distensi&#243;n de la capsula articular &#40;DCA&#41; por escala de grises&#44; ya sea por la presencia de l&#237;quido y&#47;o hipertrofia sinovial&#44; acorde a las definiciones del Grupo OMERACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determin&#243; el grado de vascularizaci&#243;n anormal intraarticular mediante la t&#233;cnica DP&#44; utilizando una escala semicuantitativa de 0 a 3 &#40;grado 0&#58; ausencia de se&#241;al DP&#59; grado 1&#58; presencia de una se&#241;al solitaria&#59; grado 2&#58; presencia de una o m&#225;s se&#241;ales confluentes que ocupan menos del 50&#37; del &#225;rea intraarticular&#59; grado 3&#58; se&#241;al que ocupa m&#225;s del 50&#37; del &#225;rea de intraarticular&#41;&#46; La configuraci&#243;n de los par&#225;metros del DP estuvo acorde a las recomendaciones de expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se construyeron 3 &#237;ndices de actividad cl&#237;nico-ecogr&#225;ficos que denominamos ECO-DAS28 &#40;DAS28 modificados por la ecograf&#237;a&#41;&#58; ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">2</span> y ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">3&#46;</span> En la f&#243;rmula original del DAS28 se reemplaz&#243; el recuento cl&#237;nico de articulaciones tumefactas por el resultado ecogr&#225;fico de la se&#241;al DP intraarticular&#46; En el ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">1</span> se consider&#243; como tumefacta a toda articulaci&#243;n con se&#241;al DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; en el ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; a toda articulaci&#243;n con se&#241;al DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y en el ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">3</span> a toda articulaci&#243;n con se&#241;al DP grado 3&#46; En el caso de las 8 articulaciones no evaluadas por ecograf&#237;a y que est&#225;n incluidas en el DAS28 &#40;hombros&#44; codos&#44; interfal&#225;ngicas del primer dedo y rodillas&#41; se consider&#243; el dato de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue realizado acorde a los lineamientos de la Declaraci&#243;n de Helsinki y el protocolo recibi&#243; aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica de Protocolos de Investigaci&#243;n &#40;CEPI&#41; institucional para su aplicaci&#243;n&#46; Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado previo a su inclusi&#243;n en el estudio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; para resumir variables continuas&#59; n&#250;mero &#40;n&#41; y porcentaje para variables categ&#243;ricas&#46; El c&#225;lculo de los &#237;ndices ECO-DAS28 fue realizado con la misma f&#243;rmula matem&#225;tica empleada para el DAS28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Para las correlaciones entre los &#237;ndices de actividad cl&#237;nicos y ecogr&#225;ficos se utiliz&#243; la prueba de Spearman&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron un total de 86 pacientes&#44; 65 &#40;75&#37;&#41; fueron mujeres&#44; la media &#40;DE&#41; de edad fue de 58 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la media de duraci&#243;n de la enfermedad &#40;DE&#41; de 7 &#40;7&#44;9&#41; a&#241;os&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los pacientes se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n cl&#237;nica solo 7 pacientes tuvieron articulaciones tumefactas&#58; 6 de ellos con afectaci&#243;n de una sola articulaci&#243;n y un paciente con 2 articulaciones inflamadas&#46; La media &#40;DE&#41; de DAS28 fue de 2&#44;08 &#40;0&#44;39&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veintitr&#233;s pacientes &#40;26&#44;7&#37;&#41; presentaron al menos una articulaci&#243;n con se&#241;al DP positiva&#46; De un total de 1&#46;720 articulaciones evaluadas ecogr&#225;ficamente&#44; 36 &#40;2&#37;&#41; evidenciaron incremento anormal de la vascularizaci&#243;n mediante el uso de DP&#46; El grado de se&#241;al DP m&#225;s frecuente en estos casos fue el grado 1 en el 70&#37; de los casos &#40;25 articulaciones&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando el ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">1</span> se reclasificaron&#44; respecto al nivel de actividad de la enfermedad&#44; 11&#47;86 &#40;13&#37;&#41; de los pacientes&#44; con el ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">2</span> 10&#47;86 &#40;12&#37;&#41; y&#44; con el ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">3</span> 2&#47;86 &#40;2&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46; En todos los casos los pacientes fueron reclasificados hacia un nivel de baja actividad de la enfermedad y ninguno de ellos hacia moderada o alta actividad&#44; acorde al nuevo valor de DAS28 modificado por la ecograf&#237;a &#40;ECO-DAS28&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; una excelente correlaci&#243;n entre el DAS28 y los distintos ECO-DAS28 propuestos &#40;rho Spearman ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#58; 0&#44;90&#59; ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 0&#44;91 y ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#58; 0&#44;95&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio plantea un &#237;ndice combinado cl&#237;nico-ecogr&#225;fico para la evaluaci&#243;n de la actividad de la enfermedad por DAS28 en pacientes con AR&#46; Nuestro objetivo fue evaluar la actividad de la enfermedad por DAS28&#44; reemplazando la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de articulaciones tumefactas por la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica de las mismas&#46; En este estudio se seleccionaron en forma arbitraria solamente las articulaciones de manos y carpos&#44; con el objetivo de disminuir el tiempo y los costos del examen ecogr&#225;fico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes &#40;26&#44;7&#37;&#41; en los cuales se encontr&#243; actividad inflamatoria residual&#44; evidenciada por la presencia de se&#241;al DP a nivel articular&#44; fue algo m&#225;s baja que la publicada en trabajos previos&#46; Un metaan&#225;lisis de Nguyen et al&#46; demostr&#243; la presencia de sinovitis subcl&#237;nica con se&#241;al DP positiva en el 44&#37; de pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Brown et al&#46; demostraron&#44; independientemente del criterio cl&#237;nico aplicado para definir remisi&#243;n&#44; la presencia de inflamaci&#243;n activa por m&#233;todos de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El 73&#37; de los pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica ten&#237;an hipertrofia sinovial por escala de grises&#44; y el 43&#37; incremento en la se&#241;al DP intra-articular&#46; Los pacientes incluidos en nuestro estudio presentaron pocas articulaciones con se&#241;al DP positiva y en la gran mayor&#237;a&#44; fue de grado 1&#46; Nuestra prevalencia cercana al 30&#37; es ligeramente m&#225;s baja que la reportada en estos trabajos&#44; y esto puede deberse a diferencias en la selecci&#243;n de los pacientes estudiados&#44; a la diferente capacidad de evaluaci&#243;n cl&#237;nica para detectar sinovitis en distintas articulaciones&#44; y a diferencias en el n&#250;mero y la selecci&#243;n de las articulaciones inclu&#237;das en los diferentes estudios&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reclasificaci&#243;n de la actividad de la enfermedad&#44; utilizando los &#237;ndices ECO-DAS28 se observ&#243; en un bajo porcentaje de pacientes y en todos los casos fue desde el estado de remisi&#243;n cl&#237;nica hacia uno de baja actividad de la enfermedad y ninguno hacia una moderada o alta actividad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo presenta algunas limitaciones que merecen ser mencionadas&#46; En primer lugar&#44; no fueron evaluadas por ecograf&#237;a las 28 articulaciones contempladas en el DAS28&#44; pudiendo entonces haberse omitido la presencia de actividad subcl&#237;nica en algunas articulaciones&#46; Sin embargo&#44; varios sistemas de puntaje ecogr&#225;fico con un n&#250;mero de articulaciones reducido han demostrado una excelente correlaci&#243;n con otros que incluyen mayor n&#250;mero de articulaciones&#46; La mayor&#237;a de estos sistemas de puntaje incluyen al carpo y a las peque&#241;as articulaciones de ambas manos&#44; las cuales fueron incluidas en nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; Estos sistemas simplificados han sido validados en pacientes con AR activa para la monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica&#44; si bien no han sido utilizados en la pr&#225;ctica habitual con pacientes en remisi&#243;n cl&#237;nica&#46; Naredo et al&#46; compararon diferentes sistemas de puntaje ecogr&#225;ficos reducidos en pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Al evaluar un recuento de 44 articulaciones&#44; pudieron detectar la presencia de hipertrofia sinovial en un 87&#44;8&#37; de pacientes con DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6 y en un 81&#44;8&#37; con SDAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&#46; La se&#241;al DP se detect&#243; en el 46&#44;3&#37; de pacientes con DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6 y en un 36&#44;4&#37; con SDAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&#46; Ellos demostraron que la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica a nivel del carpo&#44; segunda a quinta articulaciones metacarpo-fal&#225;ngicas&#44; tobillo&#44; y segunda a quinta articulaciones metatarso-fal&#225;ngicas fue altamente sensible para detectar sinovitis en escala de grises y por se&#241;al DP&#44; comparada con la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica de 44 articulaciones&#46; En segundo lugar&#44; el dise&#241;o transversal del presente estudio no permite establecer si esta reclasificaci&#243;n de los pacientes&#44; aunque con baja frecuencia y hacia un estado de baja actividad de la enfermedad&#44; podr&#237;a asociarse a futuras reca&#237;das o progresi&#243;n del da&#241;o radiogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;16&#44;31</span></a>&#46; Finalmente&#44; aunque las ecograf&#237;as fueron realizadas por un reumat&#243;logo con amplia experiencia en la t&#233;cnica&#44; la falta de una evaluaci&#243;n del acuerdo intra e interobservador acerca de los hallazgos ecogr&#225;ficos podr&#237;a disminuir la validez interna del estudio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio demostr&#243; que el proceso inflamatorio articular&#44; medido por ecograf&#237;a a trav&#233;s del DP en manos y carpos&#44; no fue &#250;til para reclasificar a los pacientes en remisi&#243;n a un estado de mayor actividad&#46; La gran mayor&#237;a de los pacientes permanecieron en el mismo estado de actividad&#44; indicando que en estos pacientes la ecograf&#237;a no cambi&#243; el par&#225;metro m&#225;s utilizado en la practica actual para tomar decisiones terap&#233;uticas&#44; seg&#250;n las recomendaciones de tratamiento por objetivos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el presente trabajo demostr&#243; actividad residual detectada por ecograf&#237;a con DP en aproximadamente un cuarto de los pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; lo cual permiti&#243; la reclasificaci&#243;n de la actividad de la enfermedad en un bajo porcentaje de los mismos&#44; en todos los casos hacia un estado de baja actividad de la enfermedad&#46; Creemos que ser&#237;a muy &#250;til en este grupo de pacientes&#44; comparar en forma prospectiva la utilidad de un &#237;ndice multimodal basado en una monitorizaci&#243;n cl&#237;nico-ecogr&#225;fico con un enfoque de monitorizaci&#243;n solo cl&#237;nico&#44; y de ese modo determinar si existen ventajas con el uso de la ecograf&#237;a en el seguimiento de pacientes con AR en remisi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio fue financiado por la Secci&#243;n de Reumatolog&#237;a del Servicio de Cl&#237;nica M&#233;dica y el Servicio de Radiolog&#237;a del Hospital Italiano de Buenos Aires&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses respecto al presente estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&#241;os desde el diagn&#243;stico&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;7&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento con FARME&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71 &#40;82&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento con terapia biol&#243;gica&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FR positivo&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55 &#40;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con al menos una AT&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con al menos una AD&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DAS28&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;08 &#40;0&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con se&#241;al DP positiva&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ECO-DAS28<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 14. Núm. 4.
Páginas 202-206 (julio - agosto 2018)
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Vol. 14. Núm. 4.
Páginas 202-206 (julio - agosto 2018)
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Valor de la ecografía con Doppler de poder en pacientes con artritis reumatoide en remisión clínica: ¿reclasificación de la actividad de la enfermedad?
The value of power Doppler ultrasound in patients with rheumatoid arthritis in clinical remission: Reclassifying disease activity?
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Facundo Vergara, Santiago Ruta, Javier Rosa
Autor para correspondencia
javier.rosa@hospitalitaliano.org.ar

Autor para correspondencia.
, Josefina Marín, Ricardo García-Mónaco, Enrique R. Soriano
Sección de Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
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Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes
Resumen
Objetivos

Describir los hallazgos ecográficos en pacientes con artritis reumatoide (AR) en remisión clínica y evaluar la capacidad de la ecografía con Doppler de poder (DP) para reclasificar la actividad de la enfermedad en este grupo de pacientes.

Material y métodos

Se incluyeron pacientes consecutivos con diagnóstico de AR (criterios ACR/EULAR 2010) en remisión clínica por DAS28 (<2,6). Se evaluaron mediante ecografía 20 articulaciones de ambas manos. La señal DP fue evaluada mediante una escala semicuantitativa de 0 a 3. Se construyeron 3 índices clínico-ecográficos que denominamos ECO-DAS28 1, 2 y 3, donde el recuento de articulaciones tumefactas evaluadas clínicamente fue reemplazado por el recuento de articulaciones con señal DP positiva grado ≥1, ≥2 o 3, respectivamente.

Resultados

Se incluyeron 86 pacientes, de los cuales 23 (26,7%) tuvieron al menos una articulación con señal DP positiva. Un 13% de los pacientes fueron reclasificados hacia baja actividad de la enfermedad aplicando el ECO-DAS28 cuando se consideraron activas las articulaciones con señal DP grado ≥1, el 12% cuando se consideró actividad una señal DP2 y el 2% de los pacientes cuando se consideró la señal DP igual a 3. Ningún paciente se reclasificó a un nivel de moderada o alta actividad.

Conclusiones

A pesar de encontrar actividad inflamatoria residual por ecografía en aproximadamente un cuarto de los pacientes con AR en remisión clínica, solo un bajo porcentaje fue reclasificado a un estado de baja actividad de la enfermedad y ninguno a un nivel de moderada o alta, aplicando los ECO-DAS28 propuestos.

Palabras clave:
Artritis reumatoide
Remisión clínica
Ecografía
Doppler
Abstract
Objectives

The aim of the present study was to describe the ultrasound (US) findings in patients with rheumatoid arthritis (RA) in clinical remission, and to evaluate the ability of power Doppler (PD) US to reclassify disease activity in these patients.

Material and methods

We included consecutive patients with RA according to 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria, who were in clinical remission by the Disease Activity Score (DAS28<2.6). Twenty joints of both hands were assessed by US. PD signal was evaluated on a semi-quantitative scale from 0 to 3. Three different US-modified DAS28 (US-DAS28) were constructed, replacing the clinical swollen joint count by the PD US joint count using PD score ≥1, ≥2 or ≥3, respectively.

Results

Eighty-six patients were included. Twenty-three (26.7%) patients had at least one joint with abnormal US-positive PD signal. Thirteen percent of patients were reclassified to low disease activity by applying the US-DAS28 when joints were considered active with a PD signal ≥1; 12%, when a PD signal ≥2 was considered, and 2% of the patients were reclassified when a PD score of 3 was considered. No patients were reclassified to a level of moderate or high activity applying US-DAS28.

Conclusions

Although around a quarter of patients with RA in clinical remission showed PD US features indicating residual activity, only a small percentage were reclassified to a state of low activity and none to a level of moderate or high activity, applying the proposed US-DAS28.

Keywords:
Rheumatoid arthritis
Clinical remission
Ultrasound
Doppler
Texto completo
Introducción

Durante las últimas décadas la ecografía musculoesquelética se ha convertido en una herramienta de gran utilidad en la evaluación y el manejo de los pacientes con distintas afecciones reumatológicas, especialmente, en aquellos con diagnóstico de artritis reumatoide (AR)1,2.

La ecografía constituye una herramienta complementaria al examen físico y, al tratarse de un método con alta sensibilidad en la detección de procesos inflamatorios, brinda una mayor información acerca del grado de compromiso articular3–5, incluso en pacientes en remisión clínica. La sinovitis detectada por ecografía, y no mediante el examen clínico o en pacientes asintomáticos con diagnóstico de AR, independientemente del grado de actividad de la enfermedad, ha sido denominada «sinovitis subclínica». La ecografía ha demostrado su utilidad en la detección de cambios inflamatorios subclínicos articulares3,6–9. Sin embargo, aún no está totalmente aclarado si estos hallazgos deberían conducir a una modificación en la conducta terapéutica10–12.

Algunos estudios han demostrado el valor de la ecografía como predictor independiente de progresión radiográfica y desarrollo de erosiones óseas a nivel articular7,9,13–15. La presencia de señal Doppler de poder (DP) tendría también un rol en la predicción de recaídas en pacientes con remisión clínica de la enfermedad14,16–18.

La «estrategia del tratamiento hacia el objetivo» guiado por ecografía («Treat to Target» ecográfico) podría ser en un futuro cercano una alternativa válida para mejorar el tratamiento y pronóstico de los pacientes con AR19–22.

Los objetivos del presente estudio fueron describir los hallazgos ecográficos en pacientes con AR en remisión clínica y evaluar la capacidad de la ecografía con DP para reclasificar el estado de actividad de la enfermedad medida por DAS28 en este grupo de pacientes.

Material y métodosPacientes

Se incluyeron en forma consecutiva pacientes de la práctica clínica ambulatoria de la Sección de Reumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, que cumplían criterios ACR/EULAR 201023 para el diagnóstico de AR y que se encontraban en remisión clínica de acuerdo al criterio del médico tratante y tuvieran un valor de DAS28<2,624.

Durante la consulta se recogieron datos clínicos y demográficos y posteriormente se realizó una evaluación ecográfica de ambas manos.

Examen clínico

Fue realizado en todos los casos por reumatólogos experimentados. Se determinó el recuento de articulaciones dolorosas28, tumefactas28 y la escala visual análogica (EVA) de actividad de la enfermedad por parte del paciente. Se calculó el DAS28 utilizando la velocidad de sedimentación globular24.

Evaluación ecográfica

Fue realizada en todos los casos por el mismo reumatólogo, con amplia experiencia en la técnica y desconociendo datos clínicos del paciente, el mismo día de la evaluación clínica. Se utilizó un equipo MyLab®70 (Esaote) provisto de un transductor lineal multifrecuencia de 6-18MHz. La técnica ecográfica se llevó a cabo acorde a las recomendaciones de EULAR25. Se evaluaron en forma bilateral las siguientes articulaciones de manos y carpos (20 en total): carpo, 1.a a 5.a metacarpofalángicas y 2.a a 5.a interfalángicas proximales. El carpo y las articulaciones metacarpo-falángicas fueron evaluadas por abordaje dorsal y las interfalángicas proximales por abordaje palmar. El carpo fue considerado como una unidad, pudiendo comprometer al receso radio-carpiano y/o inter-carpiano. Se evaluó la presencia de distensión de la capsula articular (DCA) por escala de grises, ya sea por la presencia de líquido y/o hipertrofia sinovial, acorde a las definiciones del Grupo OMERACT26.

Se determinó el grado de vascularización anormal intraarticular mediante la técnica DP, utilizando una escala semicuantitativa de 0 a 3 (grado 0: ausencia de señal DP; grado 1: presencia de una señal solitaria; grado 2: presencia de una o más señales confluentes que ocupan menos del 50% del área intraarticular; grado 3: señal que ocupa más del 50% del área de intraarticular). La configuración de los parámetros del DP estuvo acorde a las recomendaciones de expertos4,27.

Se construyeron 3 índices de actividad clínico-ecográficos que denominamos ECO-DAS28 (DAS28 modificados por la ecografía): ECO-DAS281, ECO-DAS282 y ECO-DAS283. En la fórmula original del DAS28 se reemplazó el recuento clínico de articulaciones tumefactas por el resultado ecográfico de la señal DP intraarticular. En el ECO-DAS281 se consideró como tumefacta a toda articulación con señal DP1, en el ECO-DAS282, a toda articulación con señal DP2 y en el ECO-DAS283 a toda articulación con señal DP grado 3. En el caso de las 8 articulaciones no evaluadas por ecografía y que están incluidas en el DAS28 (hombros, codos, interfalángicas del primer dedo y rodillas) se consideró el dato de la evaluación clínica.

El estudio fue realizado acorde a los lineamientos de la Declaración de Helsinki y el protocolo recibió aprobación del Comité de Ética de Protocolos de Investigación (CEPI) institucional para su aplicación. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado previo a su inclusión en el estudio.

Análisis estadístico

Se utilizaron media y desviación estándar (DE) para resumir variables continuas; número (n) y porcentaje para variables categóricas. El cálculo de los índices ECO-DAS28 fue realizado con la misma fórmula matemática empleada para el DAS2824. Para las correlaciones entre los índices de actividad clínicos y ecográficos se utilizó la prueba de Spearman.

Resultados

Se incluyeron un total de 86 pacientes, 65 (75%) fueron mujeres, la media (DE) de edad fue de 58 años14 y la media de duración de la enfermedad (DE) de 7 (7,9) años. Las características demográficas y clínicas de los pacientes se presentan en la tabla 1.

Tabla 1.

Características clínicas y demográficas de los pacientes

Características  n=86 
Mujeres, n (%)  65 (75) 
Edad, media (DE)  58 (14) 
Años desde el diagnóstico, media (DE)  7 (7,9) 
Tratamiento con FARME, n (%)  71 (82,5) 
Tratamiento con terapia biológica, n (%)  25 (29) 
FR positivo, n (%)  55 (67) 
Pacientes con al menos una AT, n (%)  7 (8) 
Pacientes con al menos una AD, n (%)  10 (9) 
DAS28, media (DE)  2,08 (0,39) 
Pacientes con señal DP positiva, n (%)  23 (26,7) 
ECO-DAS281, media (DE)  2,15 (0,45) 
ECO-DAS282, media (DE)  2,13 (0,45) 
ECO-DAS283, media (DE)  2,07 (0,39) 

AD: articulaciones dolorosas; AT: articulaciones tumefactas; DE: desviación estándar; DP: Doppler de poder; FARME: fármacos modificadores de la enfermedad; FR: factor reumatoideo; n: número.

En la evaluación clínica solo 7 pacientes tuvieron articulaciones tumefactas: 6 de ellos con afectación de una sola articulación y un paciente con 2 articulaciones inflamadas. La media (DE) de DAS28 fue de 2,08 (0,39).

Veintitrés pacientes (26,7%) presentaron al menos una articulación con señal DP positiva. De un total de 1.720 articulaciones evaluadas ecográficamente, 36 (2%) evidenciaron incremento anormal de la vascularización mediante el uso de DP. El grado de señal DP más frecuente en estos casos fue el grado 1 en el 70% de los casos (25 articulaciones) (fig. 1).

Figura 1.

Hallazgos ecográficos en las articulaciones evaluadas.

(0.05MB).

Aplicando el ECO-DAS281 se reclasificaron, respecto al nivel de actividad de la enfermedad, 11/86 (13%) de los pacientes, con el ECO-DAS282 10/86 (12%) y, con el ECO-DAS283 2/86 (2%), respectivamente. En todos los casos los pacientes fueron reclasificados hacia un nivel de baja actividad de la enfermedad y ninguno de ellos hacia moderada o alta actividad, acorde al nuevo valor de DAS28 modificado por la ecografía (ECO-DAS28) (fig. 2).

Figura 2.

Reclasificación de la actividad de la enfermedad aplicando ECO-DAS28.

(0.11MB).

Se encontró una excelente correlación entre el DAS28 y los distintos ECO-DAS28 propuestos (rho Spearman ECO-DAS281: 0,90; ECO-DAS282: 0,91 y ECO-DAS283: 0,95, respectivamente; p<0,001) (fig. 3).

Figura 3.

A) Carpo. Corte longitudinal dorsal. Distensión capsular a nivel de los recesos articulares radiocarpiano e intercarpiano, ambos con áreas de líquido sinovial (*) y áreas de proliferación sinovial (flecha), con incremento de la vascularización por Doppler de poder (grado 2).

B) Articulación metacarpofalángica. Corte longitudinal dorsal. Distensión de la capsula articular con áreas de líquido sinovial (*) y áreas de proliferación sinovial (flecha), con incremento de la vascularización por Doppler de poder (grado 2).

fp: falange proximal; g: grande; mc: metacarpiano; r: radio; s: semilunar.

(0.19MB).
Discusión

El presente estudio plantea un índice combinado clínico-ecográfico para la evaluación de la actividad de la enfermedad por DAS28 en pacientes con AR. Nuestro objetivo fue evaluar la actividad de la enfermedad por DAS28, reemplazando la evaluación clínica de articulaciones tumefactas por la evaluación ecográfica de las mismas. En este estudio se seleccionaron en forma arbitraria solamente las articulaciones de manos y carpos, con el objetivo de disminuir el tiempo y los costos del examen ecográfico.

El porcentaje de pacientes (26,7%) en los cuales se encontró actividad inflamatoria residual, evidenciada por la presencia de señal DP a nivel articular, fue algo más baja que la publicada en trabajos previos. Un metaanálisis de Nguyen et al. demostró la presencia de sinovitis subclínica con señal DP positiva en el 44% de pacientes con AR en remisión clínica17. Brown et al. demostraron, independientemente del criterio clínico aplicado para definir remisión, la presencia de inflamación activa por métodos de imagen3. El 73% de los pacientes en remisión clínica tenían hipertrofia sinovial por escala de grises, y el 43% incremento en la señal DP intra-articular. Los pacientes incluidos en nuestro estudio presentaron pocas articulaciones con señal DP positiva y en la gran mayoría, fue de grado 1. Nuestra prevalencia cercana al 30% es ligeramente más baja que la reportada en estos trabajos, y esto puede deberse a diferencias en la selección de los pacientes estudiados, a la diferente capacidad de evaluación clínica para detectar sinovitis en distintas articulaciones, y a diferencias en el número y la selección de las articulaciones incluídas en los diferentes estudios.

La reclasificación de la actividad de la enfermedad, utilizando los índices ECO-DAS28 se observó en un bajo porcentaje de pacientes y en todos los casos fue desde el estado de remisión clínica hacia uno de baja actividad de la enfermedad y ninguno hacia una moderada o alta actividad.

El presente trabajo presenta algunas limitaciones que merecen ser mencionadas. En primer lugar, no fueron evaluadas por ecografía las 28 articulaciones contempladas en el DAS28, pudiendo entonces haberse omitido la presencia de actividad subclínica en algunas articulaciones. Sin embargo, varios sistemas de puntaje ecográfico con un número de articulaciones reducido han demostrado una excelente correlación con otros que incluyen mayor número de articulaciones. La mayoría de estos sistemas de puntaje incluyen al carpo y a las pequeñas articulaciones de ambas manos, las cuales fueron incluidas en nuestro estudio28–30. Estos sistemas simplificados han sido validados en pacientes con AR activa para la monitorización de la respuesta terapéutica, si bien no han sido utilizados en la práctica habitual con pacientes en remisión clínica. Naredo et al. compararon diferentes sistemas de puntaje ecográficos reducidos en pacientes con AR en remisión clínica31. Al evaluar un recuento de 44 articulaciones, pudieron detectar la presencia de hipertrofia sinovial en un 87,8% de pacientes con DAS28<2,6 y en un 81,8% con SDAI<3,3. La señal DP se detectó en el 46,3% de pacientes con DAS28<2,6 y en un 36,4% con SDAI<3,3. Ellos demostraron que la evaluación ecográfica a nivel del carpo, segunda a quinta articulaciones metacarpo-falángicas, tobillo, y segunda a quinta articulaciones metatarso-falángicas fue altamente sensible para detectar sinovitis en escala de grises y por señal DP, comparada con la evaluación ecográfica de 44 articulaciones. En segundo lugar, el diseño transversal del presente estudio no permite establecer si esta reclasificación de los pacientes, aunque con baja frecuencia y hacia un estado de baja actividad de la enfermedad, podría asociarse a futuras recaídas o progresión del daño radiográfico13,14,16,31. Finalmente, aunque las ecografías fueron realizadas por un reumatólogo con amplia experiencia en la técnica, la falta de una evaluación del acuerdo intra e interobservador acerca de los hallazgos ecográficos podría disminuir la validez interna del estudio.

Nuestro estudio demostró que el proceso inflamatorio articular, medido por ecografía a través del DP en manos y carpos, no fue útil para reclasificar a los pacientes en remisión a un estado de mayor actividad. La gran mayoría de los pacientes permanecieron en el mismo estado de actividad, indicando que en estos pacientes la ecografía no cambió el parámetro más utilizado en la practica actual para tomar decisiones terapéuticas, según las recomendaciones de tratamiento por objetivos.

En conclusión, el presente trabajo demostró actividad residual detectada por ecografía con DP en aproximadamente un cuarto de los pacientes con AR en remisión clínica, lo cual permitió la reclasificación de la actividad de la enfermedad en un bajo porcentaje de los mismos, en todos los casos hacia un estado de baja actividad de la enfermedad. Creemos que sería muy útil en este grupo de pacientes, comparar en forma prospectiva la utilidad de un índice multimodal basado en una monitorización clínico-ecográfico con un enfoque de monitorización solo clínico, y de ese modo determinar si existen ventajas con el uso de la ecografía en el seguimiento de pacientes con AR en remisión clínica.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

El presente estudio fue financiado por la Sección de Reumatología del Servicio de Clínica Médica y el Servicio de Radiología del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses respecto al presente estudio.

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