Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos de PubMed, Cochrane y ScienceDirect, así como en las siguientes bases de GPC: ClinicalEvidence, SIGN, NZGG, NICE, AHRQ y Guiasalud. Se utilizaron los siguientes términos: «fibromyalgia» (MeSH), «guideline» (MeSH), «clinical practice guideline». Además se realizó una búsqueda manual de los artículos más relevantes y en Google Scholar. La búsqueda se limitó a publicaciones entre enero de 2003 y diciembre de 2014.

Se incluyeron las GPC que cumplieran los siguientes requisitos: a) dirigidas al tratamiento de la FM; b) estar basadas en evidencia científica (ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis); c) incluir nivel de evidencia (NE) y fuerza de recomendación (FR), además de referencias claras; d) la búsqueda de la evidencia debe ser sistemática; e) en población adulta; y f) estar escritas en inglés o español. Se evaluó la última edición disponible de las guías. Se tuvo en cuenta información complementaria de las guías. Se han excluido los protocolos de hospitales y/o servicios, por su especificidad y dificultad de adaptación en otros entornos.

Una vez identificadas las GPC se analizaron sus recomendaciones y se agruparon por tipo de tratamiento: abordaje general, farmacológico, fisioterapéutico, psicológico y terapias alternativas. Se extrajeron solo recomendaciones explícitas: afirmación o enunciado fácilmente identificable que sintetizase la evidencia de las terapias de las cuales debe hacerse uso, puede hacerse uso o se aconseja sobre su uso.

Se identificó el NE y FR de cada una, y se tradujeron a nuestro propio sistema unificado de gradación de la evidencia (tabla 1), desarrollado con base en la armonización de las propuestas de la U. S. Preventive Services Task Force7, y los sistemas SIGN8 y GRADE9. Esta clasificación permite comparar NE y FR de las recomendaciones entre guías.

Finalmente, se han identificado las recomendaciones más relevantes para el tratamiento de la FM a partir de la evidencia y la variabilidad entre las guías, se ha formulado una recomendación completa a partir de las propuestas en las guías más recientes, y 2 colaboradores independientes revisaron la redacción final.

Las GPC incluidas han evaluado la evidencia disponible sobre: abordaje general, farmacología, fisioterapia, psicología y terapias alternativas. Solo 7 terapias aparecen en todas las guías: el ejercicio aeróbico, el tratamiento cognitivo-comportamental, la amitriptilina, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (IRSN), fármacos anticonvulsivos y opioides suaves. Estas recomendaciones presentan discrepancias en la FR y NE, excepto en el caso de la amitriptilina; pero esta se analiza dentro del grupo de antidepresivos en una guía18. También los ISRS, IRSN y anticonvulsivos son analizados de forma global (sin especificar el fármaco exacto) en 2 guías14,18. El ejercicio y el tratamiento cognitivo-comportamental se mantienen constantes en las guías creadas después del 2008 con el mayor NE.

Se han identificado 22 tipos de terapia que presentan, en al menos una guía, un NE alto (A1, A2). La aparición de recomendaciones de alto NE en las distintas guías es variable. La perteneciente a EULAR14 es la que menos recoge, solo 8 de las 22 recomendaciones, y la guía de AMFW3 la que más contempla, con 19. Analizando los tipos de terapias junto a su NE y FR (tabla 2) podemos identificar las actividades más relevantes en el tratamiento de la FM.

Se detallan a continuación las recomendaciones con bajo NE y FR que aparecen en una sola guía y que no se han incluido en las tablas. Los suplementos alimenticios han sido analizados en un metaanálisis19, pero no mostraron ser eficaces (NE: C1, FR: C). Hay terapias para las que existen ensayos clínicos aleatorizados sin diferencias significativas o con resultados inconsistentes (NE: C2), por lo que no se puede recomendar su uso (FR: C): terapia cráneo-sacra, drenaje linfático, fármacos hipnóticos, interferones, oxibato de sodio, fármacos neurolépticos, antagonistas de los receptores de la serotonina (5-HT3), canabinoides, termoterapia y estimulación magnética transcraneal. En otras terapias, aun presentando mismo NE (C2), la evidencia es de pobre calidad o insuficiente para decantarse a favor o en contra de su uso (FR I): terapia hiperbárica, tratamiento térmico de cuerpo completo, baño hidrogalvánico, terapia psicodinámica, psicoanálisis, terapia hormonal, anestésicos locales, dieta, danza-terapia, melatonina, musicoterapia, cámara de frío, ultrasonidos, láser, mindfulness, inhibidores de la monoamino-oxidasa, relajantes musculares, fármacos antivirales, agonistas dopaminérgicos, ansiolíticos y opioides fuertes. No se dispone de evidencia identificada o la literatura disponible no es útil (NE D, FR I) para intervención en cuadrantes, flupirtina, ácido acetil salicílico, acetaminofeno y metamizol.

Dos guías escritas en el año 201116,17 y 2 en el 20123,18 presentan entre sí diferencias llamativas en el número, tipo de terapia y redacción de sus recomendaciones, aun estando escritas en el mismo año. Las diferencias en recomendaciones de alto NE entre guías también son importantes. Dos de las guías17,18, una del 2011 y otra del 2012, presentan solo el 50% de las 22 recomendaciones que en alguna guía han aparecido clasificadas como de alto NE, mientras que una guía publicada anteriormente15 presenta el 68,18% de las recomendaciones. Estas deberían aparecer en todas las guías, o al menos tener continuidad en el tiempo una vez están identificadas, ya que la continuidad en la información es esencial para la actualización y formación continuada de los profesionales.

Estos datos ponen en duda el método de creación de las guías. Las GPC están en lo más alto de la pirámide de información22; son la forma de transmitir los resultados de la investigación a los profesionales y de disminuir la variabilidad en la práctica23, por lo que es necesario realizarlas con la mejor calidad y exhaustividad posible.Por lo tanto es recomendable, a la hora de desarrollar una guía de práctica clínica, seguir recomendaciones como las que hace el Institute of Medicine23, o seguir como modelo de creación de guías los elementos propuestos por la Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (AGREE24) y por la Guide Line Implementation Appraisal (GLIA25) para su desarrollo e implementación.

Para lograr tratar todos los aspectos de la FM es necesario abordar el tratamiento de forma interdisciplinar, lo que ya se ha demostrado que es efectivo26, pero debemos priorizar algunos abordajes frente a otros. Dada la evidencia, se muestra que el tratamiento no farmacológico se afianza como la primera línea de acción en la FM. Algunas de estas terapias han demostrado no solo controlar los síntomas, sino que mejoran la calidad de vida de los pacientes27. En general, presentan pocos riesgos y se pueden mantener indefinidamente en el tiempo, por lo que creemos que se deben priorizar en todos los entornos y niveles asistenciales. El establecimiento del ejercicio como base del tratamiento debe complementarse con las medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas necesarias para el manejo individualizado del paciente.

La actual visión de las enfermedades crónicas que incluyen no solo aspectos biomédicos, sino comportamentales, ha llevado a un cambio de modelo, enfocando el tratamiento y la evaluación desde un punto de vista más biopsicosocial28. No es de extrañar por lo tanto el auge de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de las enfermedades crónicas. El modelo biopsicosocial a pesar de llevar tiempo instaurado en el entorno sanitario y científico29, parece haber tenido una menor repercusión en la organización y gestión de los sistemas de salud, al igual que la mayoría de los tratamientos no farmacológicos que se han presentado en esta revisión. Esto, junto a la desorganización y la falta de protocolos claros, deja al paciente desamparado frente a la enfermedad30. Aumentar el número de fisioterapeutas y psicólogos especializados a la red asistencial actual, así como mejorar la integración de estos con todos los demás profesionales para conseguir una adecuada interdisciplinaridad, es una necesidad para los pacientes con FM.

Al analizar el tratamiento farmacológico encontramos que los estudios evaluados por las GPC aportan mayoritariamente resultados a corto plazo; y en ocasiones, incluso con estos periodos breves de tiempo, aparecen efectos secundarios importantes. Esto indica que el uso de farmacoterapia debe ser puntual para responder a síntomas no controlados o al dolor irruptivo intenso. Según la guía de Association of the Scientific Medical Societies in Germany incluso la amitriptilina, siendo la medicación más usada y estudiada en esta enfermedad, tiene altos efectos secundarios y la calidad metodológica de la evidencia que la soporta es relativamente baja3. Otros medicamentos, como los antiepilépticos o los antidepresivos, también comparten estos riesgos, y los resultados que ofrecen son, cuando menos, moderados.

Los ISRN como el minalcipran presentan una controversia patente entre las guías. En este hecho puede que influya que la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos tenga aprobado este medicamento mientras que en Europa no está aprobado su uso específico para FM. No obstante, un reciente metaanálisis muestra que, aunque sus beneficios son similares a los de la duloxetina, es superado por esta incluso en pacientes con depresión mayor (en el que no ha quedado demostrada su utilidad)31. La opinión de los autores en todos los casos parece ser recomendar la duloxetina como fármaco de elección entre ambos.

Los ISRS, por otro lado, podrían ser útiles para el alivio del dolor–si se usa fluoxetina–y de otros síntomas como la fatiga, depresión, ansiedad o bienestar general–usando fluoxetina o paroxetina–, pero las guías españolas prefieren evitar su recomendación debido al bajo nivel y controvertida evidencia16,17 mientras que la alemana los recomendaría, sin distinguir entre un tipo y otro, en una población muy específica de pacientes y por tiempo limitado3.

En cuanto a los relajantes musculares, los estudios son de baja calidad, y los resultados presentan una efectividad limitada3. El dilema al usar este tipo de medicación es la posibilidad de perjudicar el rendimiento del paciente en cuanto al correcto desarrollo del ejercicio físico.

La traba en el tratamiento con opioides es que los estudios actuales sobre su uso se limitan de nuevo a un periodo corto de tiempo32. El aumento de la mortalidad y la aparición de efectos secundarios importantes debido a distintos factores33 está creando actualmente un verdadero problema de salud pública en EE. UU.34, donde ha proliferado su uso en enfermedades crónicas no malignas. El beneficio de los opioides en la FM no es suficiente como para aceptar los daños colaterales que presentan, en vista de la evidencia actual. Hay otros métodos, con menos efectos secundarios y los mismos o mayores beneficios, que pueden ser útiles y asequibles en el tratamiento de la FM.

Dados los resultados mostrados en esta revisión, parece necesario estandarizar el método de desarrollo de GPC. Incongruencias como las vistas entre el número y el NE de las recomendaciones de las distintas guías no son aceptables. No es necesario resolver el mismo problema varias veces; si ya existen GPC desarrolladas, se pueden adaptar a nuestro entorno, complementar o actualizar. En todo caso, es necesario tener en cuenta el trabajo realizado por otros autores para ser eficientes y congruentes en la información que se aporta a la comunidad sanitaria. Es inadmisible que en la era de la información y con las herramientas de estandarización metodológica existentes, haya tanta diferencia de contenido en las guías analizadas en este estudio, e incluso a lo largo del tiempo.

Las recomendaciones realizadas en esta revisión están limitadas por la calidad y exhaustividad de las guías analizadas. Existen limitaciones en cuanto a la información reportada por las GPC, ya que en algunas se ha tomado en cuenta si los medicamentos están aprobados/comercializados en el país al que pertenece la guía a la hora de establecer los NE y FR3,17. En definitiva, nuestras recomendaciones resumen los aspectos clave de las guías recogidas en esta revisión sistemática y no pretenden sustituir el juicio clínico de los profesionales, sino orientar en los aspectos más relevantes del manejo de esta enfermedad.

Cabe señalar que una guía aborda el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de FM infantil3, y concluye que no existen unos criterios válidos y estandarizados para diagnosticar la FM en niños, exponiendo procesos terapéuticos basados en el consenso de expertos, debido a la falta de evidencia sólida.

En conclusión, la variabilidad en las GPC existentes, tanto en número como calidad de las recomendaciones, sigue haciendo necesarios estudios de revisión y síntesis como el presente. A pesar de estas diferencias, existen determinadas recomendaciones efectivas en el abordaje de la FM que han sido sintetizadas en este trabajo, facilitando el acceso a las mejores prácticas. Por lo tanto, el último paso necesario para un adecuado manejo de la FM, es el compromiso de la comunidad sanitaria en la adherencia e implementación de estas recomendaciones.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.