Las enfermedades del aparato locomotor son los problemas crónicos más comunes en la población adulta europea1. En España, según el estudio EPISER 20002 el 44,8% de la población presenta lumbalgia en los últimos 6 meses, un 10,2% padece artrosis de rodilla, un 6,2% artrosis de manos, un 3,4% osteoporosis, un 2,4% fibromialgia y un 0,5% artritis reumatoide. Según la Encuesta de salud de Cataluña del 20063, los trastornos del aparato locomotor son los problemas crónicos más prevalentes, asociándose a una mala percepción de salud y a un elevado consumo de recursos sanitarios, y son la mayor causa de restricción de la actividad4. Los procesos reumáticos también son causa frecuente de discapacidad5.

El sistema sanitario público español presenta como característica principal una fuerte implantación de la atención primaria (AP), que habitualmente actúa como puerta de entrada a la atención especializada (AE), mayoritariamente de ámbito hospitalario. Los principales problemas en el funcionamiento del sistema son la sobrecarga asistencial, las listas de espera y la falta de coordinación entre la AP y la AE6. El nivel de AP es el que recibe mayor número de consultas relacionadas con las patologías del aparato locomotor7 y se prevé que aumentarán con el envejecimiento de la población. Estos procesos suelen ser derivados a 4 especialidades: cirugía ortopédica y traumatología (COT), reumatología (RMT), medicina física y rehabilitación (MRF) y unidades del dolor (UD). Sin embargo, la escasa implementación de guías de práctica clínica sobre atención de los problemas músculo-esqueléticos, la poca definición de los criterios de interconsulta, y el déficit de coordinación entre niveles y especialidades ocasiona desajustes en la derivación a AE8,9. Asimismo, se ha postulado que la escasa formación en estas enfermedades recibida por los MF influye negativamente en la adecuación de las derivaciones a AE10.

La «Declaración del Parlamento Europeo sobre las enfermedades reumáticas» insta a los gobiernos a impulsar planes para mejorar la atención y la investigación en torno a las mismas, con el objetivo de reducir los costes económicos y sociales asociados11. Con este objetivo, el Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña diseñó el Plan Director de Enfermedades Reumáticas y del Aparato Locomotor12,13. En este contexto, y como elemento de ayuda a la planificación, se consideró de utilidad disponer de la opinión de los profesionales sobre diferentes aspectos relacionados con las enfermedades del aparato locomotor y su proceso asistencial mediante el diseño de una encuesta dirigida a profesionales médicos. El objetivo principal de este artículo es describir, a partir de los resultados de esta encuesta, la opinión de los profesionales sobre los principales problemas percibidos en la atención a estas enfermedades.

Diseño del estudio: estudio descriptivo basado en una encuesta diseñada por los autores (disponible a petición) uno de los cuales (LB) es socióloga y experta en diseño de cuestionarios. La encuesta fue supervisada y aprobada por el Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya. Se hicieron 9 versiones previas de la encuesta hasta la versión final. En el proceso de validación se hizo un pre-test con 3 profesionales a partir de la auto-administración del cuestionario y la recogida de comentarios. Los primeros 80 cuestionarios contestados (40 de especialistas y 40 de primaria) fueron explotados a modo de prueba piloto sin detectar problemas de comprensión o de concordancia interusuarios, inconsistencias o acumulación de negativas a contestar.

Muestra y recogida de datos: se enviaron 2 cuestionarios; uno a MF y otro a especialistas hospitalarios. Previamente se realizó un muestreo aleatorio de centros de AP, seleccionándose 114 (102 de titularidad pública y 12 de gestión privada) de 362 centros existentes en los que trabajan un total de 1.250 MF. Por otro lado, el cuestionario de especialistas se envió a los 61 hospitales no monográficos de la red de utilización pública catalana, en los que trabajan 1.036 especialistas (645 COT, 138 RMT, 123 MFR y 130 UD). Los cuestionarios se enviaron a los profesionales a su puesto de trabajo, pudiéndose contestar en formato papel o electrónico. La recogida de información se hizo entre los meses de junio y diciembre de 2009 y se creó una base de datos específica. La participación fue voluntaria y junto a la encuesta se envió una carta explicativa sobre los objetivos del estudio así como el compromiso de mantener la confidencialidad.

Variables: los 2 cuestionarios tenían apartados comunes y otros específicos. Se recogieron variables sociodemográficas y datos sobre la actividad asistencial. Las patologías evaluadas fueron la artrosis de articulaciones periféricas, la raquialgia, la osteoporosis, las tendinitis, la fibromialgia y las artritis-reumatismos inflamatorios, además de los esguinces y contusiones. Se preguntaba sobre la dedicación asistencial (proporción de tiempo dedicado a la patología del aparato locomotor) y orden de frecuencia de las 7 patologías analizadas (puntuando del 1 al 7 cada patología en función de su mayor a menor presencia en la consulta), el nivel de destreza autodeclarada, el proceso de derivación, la existencia de mecanismos de coordinación y la valoración de una serie de 15 problemas descritos en la literatura o seleccionados por expertos. En la tabla 1 se detallan las preguntas de las encuestas y la escala de medida de las distintas variables.

Análisis estadístico: el margen de error de la encuesta se obtuvo aplicando el cálculo para muestras finitas (universo menor de 100.000 efectivos) para un nivel de confianza del 95,5% siendo p=q=0,5 (supuesto estadísticamente más desfavorable) Se realizó un análisis descriptivo mediante medidas de tendencia central y de dispersión en las variables cuantitativas y distribución de porcentajes en las cualitativas.

Los MF encuestados dedican casi una tercera parte de su tiempo asistencial a atender las enfermedades del aparato locomotor. Esta cifra sitúa el peso relativo de este grupo de patologías en AP algo por encima del conocido en otros países de nuestro entorno14,15. También en AE, el tiempo que se dedica a la atención de las enfermedades del aparato locomotor es muy significativo, incluso en especialidades o disciplinas transversales como MFR y UD. El nivel de destreza declarado por los MF para cada patología es mejor cuánto más frecuente es el proceso en la consulta diaria, siendo además los procesos más frecuentes los menos derivados a especialistas. El caso de la fibromialgia sería una excepción, ya que se percibe como una patología poco frecuente en la consulta de AP, con menor nivel de destreza y mayor porcentaje de derivación. Este dato coincide con el resultado de una encuesta practicada a médicos de AP en Gran Bretaña8.

Hay diferente percepción entre los MF y especialistas hospitalarios sobre el manejo de las enfermedades del aparato locomotor, empezando por la opinión sobre la adecuación de la derivación. Mientras los MF manifiestan conocer los problemas que merecen ser derivados a estas especialidades, especialmente a RMT y COT, los especialistas opinan que existe inadecuación en la derivación al nivel hospitalario y a la especialidad. En concordancia con este último punto, los propios MF reconocen que derivan mayoritariamente la raquialgia, las tendinitis, los esguinces-contusiones, y la artrosis hacia la especialidad de COT pero que esta debería actuar menos como referente en las patologías no traumáticas, proponiendo aumentar las derivaciones hacia otras especialidades como la reumatología (especialmente en el caso de la artrosis). En este mismo sentido, algunos especialistas de COT también reclaman abiertamente asumir un rol más específico de referente quirúrgico del aparato locomotor16. Este exceso de derivación hacia el especialista ortopédico también se ha descrito en otros países9.

Los MF refieren derivar un pequeño porcentaje de las patologías más prevalentes, sin embargo, los especialistas perciben este porcentaje como excesivo, atribuyéndolo a falta de capacidad de resolución, de contención e insuficiente formación específica. Si bien la tasa de derivación «ideal» no está establecida, parece claro que esta se valora de distinta manera en los 2 ámbitos asistenciales. Desde la perspectiva de AP, la elevadísima morbilidad de estos procesos, su carácter crónico, la sobrecarga asistencial y la voluntad de los pacientes de obtener una valoración especializada, son factores que seguramente influyen en la tasa de derivación a AE. Por otro lado, no está claro que la mayor formación o la dedicación específica de algunos profesionales de AP en un área de conocimiento disminuya la derivación hacia el nivel especializado correspondiente17. Los desajustes en la derivación hacia las distintas especialidades pueden estar relacionados con su desarrollo histórico en el ámbito asistencial en nuestro país (con un claro predominio de la especialidad de COT), la falta de definición de la cartera de servicios de cada especialidad y la deficiencia de los mecanismos de coordinación. Finalmente, tampoco existe satisfacción respecto a la transferencia de información entre niveles, lo que dificulta la priorización de pacientes en AE18 y la continuidad asistencial.

Para los MF el principal problema en el manejo de estas enfermedades es la lista de espera en AE, problema generalizado en los sistemas sanitarios occidentales19,20. Como segundo problema destaca la falta de información de retorno desde el nivel hospitalario. Desde la óptica del especialista, su propia sobrecarga asistencial seguida de la ineficiencia de los sistemas de información son los elementos que más condicionan la calidad de la asistencia. Cabe destacar que en Cataluña existen distintos proveedores de servicios de AP y hospitalarios, muchos de los cuales no son de titularidad pública y no comparten sus sistemas de información. El desarrollo actual de la Historia Clínica Compartida de Cataluña como herramienta de interoperabilidad de los sistemas de información mejorará la accesibilidad de todos los profesionales a la información de los pacientes21.

Una limitación de nuestro estudio es la baja tasa de repuestas de los MF a pesar de los repetidos contactos con los responsables de los servicios solicitando su participación. Probablemente influyó la época del año en que se mandaron los cuestionarios, que coincidió con el periodo vacacional y, posteriormente, con la alarma generada por la primera epidemia de gripe A. Por otra parte, los datos que hacen referencia a la prevalencia de cada patología en la consulta y de la derivación hacia una u otra especialidad se basan exclusivamente en la opinión de los propios médicos y no se han contrastado con datos objetivos de registros de actividad y derivación. Sin embargo, los datos cualitativos que se presentan, teniendo en cuenta las limitaciones señaladas, aportan luz sobre las opiniones y la práctica profesional. Cabe mencionar también las diferentes tasas de respuesta de las especialidades participantes. Entre estas especialidades el colectivo más numeroso en Cataluña es el de COT que representa más de la mitad del total de encuestados. Aún así, y excepto en temas muy puntuales, la opinión no difiere en gran medida entre las 4 especialidades y es representativa de la opinión de los especialistas dedicados al aparato locomotor de nuestro sistema sanitario público.

Como conclusiones, las listas de espera para la AE y la sobrecarga asistencial en el ámbito hospitalario así como las lagunas en los sistemas de información compartida y en los mecanismos de coordinación son los elementos que más preocupan a los profesionales que atienden las enfermedades del aparato locomotor. La marcada discrepancia en la percepción de MF y especialistas en algunos aspectos pone de manifiesto la existencia de déficits en la definición y organización de los servicios sanitarios implicados en la atención a los problemas crónicos del aparato locomotor.

Departamento de Salud, Generalitat de Cataluña, España.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.