La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica, caracterizada por inflamación sacroilíaca y dolor lumbar asociado de características inflamatorias. Pertenece al grupo de las espondiloartritis, en las cuales es común la presencia de sacroilitis, manifestaciones extraarticulares y positividad del HLA-B271,2.

El tratamiento convencional con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tiene limitada eficacia, especialmente en los pacientes con compromiso axial, por lo cual se introdujo el uso de terapia biológica con anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral (anti-TNF), entre ellos el adalimumab, con el cual se ha obtenido respuesta clínica importante3. Dentro de los episodios adversos de los anti-TNF se han reportado casos de elevación de las enzimas hepáticas, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)4, e incluso insuficiencia hepática subaguda5.

Se expone el caso de un varón de 32 años con EA de 2 años de evolución, HLA-B27 positivo, con pobre respuesta a sulfasalazina 1g/8h, y a un antiinflamatorio no esteroideo; tuvo persistencia de dolor intenso en la región lumbosacra, asociado a rigidez y limitación funcional. Al examen físico presentaba dolor en las articulaciones sacroilíacas y limitación en los arcos de movimiento. La resonancia magnética de columna evidenciaba osteítis, edema medular y cambios tempranos de anquilosis sacroilíaca.

Se consideró EA en progresión, con alto puntaje en las escalas de BASFI y BASDAI, por lo cual se inició tratamiento con adalimumab, a dosis de 40mg cada 15 días, logrando una adecuada respuesta clínica. Durante el seguimiento se documentó elevación progresiva de las aminotransferasas, con bilirrubinas y fostasa alcalina dentro de los límites normales. En vista de que en ese momento el paciente no recibía otro medicamento, se sospechó de posible hepatotoxicidad por adalimumab, por lo que se suspendió la terapia biológica con descenso de las aminotransferasas (tabla 1). Se hizo prueba diagnóstica con la administración de nueva dosis de adalimumab, una vez que se normalizaron las aminotransferasas, con lo que se presentó una nueva elevación de las mismas, confirmándose el origen medicamentoso. Se complementó el abordaje diagnóstico con perfil viral para virus de hepatitis B y C, anticuerpos antimúsculo liso, antimitocondriales y biopsia hepática, descartándose origen autoinmune.

La terapia con anti-TNF puede originar hepatotoxicidad, la cual puede ir desde las alteraciones de las de pruebas de función hepática, hasta los casos de fallo hepático grave, pasando por reactivación de hepatitis virales6. Hagel et al. publicaron el caso de un paciente de 44 años con antecedente de psoriasis sin enfermedad hepática previa, quien desarrolló fallo hepático subagudo 4 meses después del tratamiento con adalimumab. Después de la suspensión de la terapia e inicio de prednisona se documentó descenso de los valores de las aminotransferasas hasta la normalidad. Los mismos autores reportaron elevación leve de aminotransferasas, hasta 3 veces el valor de referencia en 1 al 4% de los pacientes tratados5. Van der Heijde et al., en 208 pacientes con EA tratados con adalimumab, reportaron a la semana 12 de seguimiento, elevación de las aminotransferasas en 6 pacientes, con concentración de ALT 3 veces por encima del valor de referencia, y posterior normalización de los niveles en 4 de ellos sin suspensión. A la semana 24 de seguimiento, solo 6 pacientes (2,8%) presentaron episodio adverso serio, incluyendo un caso de elevación de enzimas hepáticas con necesidad de biopsia hepática, en un paciente con consumo moderado de alcohol y tratamiento concomitante con indometacina7.

Un estudio japonés documentó episodio adverso hepático en el 31,7% de los pacientes tratados con adalimumab, incluyendo elevación de las aminotransferasas, hasta 2,5 veces el valor normal, y esteatosis hepática. En ninguno de los casos se consideró episodio grave y no fue necesaria la suspensión del fármaco. También se han reportado casos de reactivación de hepatitis B que comienzan con aminotransferasas elevadas2,8.

Los investigadores del programa de recolección de datos CORRONA (Consorcio de Investigadores de Reumatología de Norte América, por sus siglas en inglés) compararon pacientes que recibían terapia anti-TNF (infliximab, etanercept o adalimumab) y presentaban alteraciones en las pruebas de función hepática, encontrando las siguientes razones de momios para un aumento>2 veces en pruebas de función hepática: infliximab 2,4 (IC 95%: 1,53-3,76), adalimumab 1,72 (IC 95%: 0,99-3,01) y etanercept 1,1 (IC 95%: 0,64-1,88), sin embargo, anotan que la frecuencia de aparición de esta alteración es muy poco frecuente4.

Nuestro caso muestra elevación de las aminotransferasas después del inicio de terapia con adalimumab, que se resolvió a continuación de la suspensión del fármaco.

La elevación de las aminotransferasas es un efecto que se puede presentar en los pacientes con EA que reciben anti-TNF, sin embargo, es rara la evolución a hepatitis grave y en la mayoría de pacientes es un episodio adverso temporal que resuelve de forma espontánea y no genera síntomas.