Evaluar y caracterizar la situación actual de los hospitales de día de reumatología de la Comunidad Valenciana.
Material y métodoSe realizó una reunión con 12 reumatólogos y una enfermera, moderada mediante brainstorming estructurado, y posteriormente se envió un cuestionario a 20 reumatólogos para profundizar en las características de los centros.
ResultadosSe ha encontrado variabilidad entre los servicios que disponen los centros para su funcionamiento interno y los ofertados a los pacientes. Los reumatólogos dan importancia a disponer de diversos servicios que, actualmente, no son suficientes en algunos centros, como personal de enfermería especializado, rapidez de dispensación de fármacos por parte de farmacia y supervisión de las administraciones por un reumatólogo. Se destacan las siguientes carencias generales del modelo actual de HD de la comunidad: se comparte el HD con otras especialidades, demora de la dispensación de fármacos por farmacia, escasez de recursos (espacios, puestos y horario de atención, personal, tiempo para la administración de tratamientos…), falta de personal de enfermería especializado, falta de algunos servicios para el paciente, como teléfono de atención o educación sanitaria, escasa realización de sesiones clínicas y falta de protocolización de procesos.
ConclusionesA la luz de los resultados, se constatan ciertas carencias en los actuales hospitales de día, que será preciso subsanar mediante el establecimiento de las medidas adecuadas, para mejorar así el servicio ofertado a los pacientes.
To evaluate and characterize the current status of the Rheumatology Day Hospital Care units in the Autonomous Community of Valencia.
Material and methodA structured brainstorming meeting was organized with 12 rheumatologists and a nurse and, after that, a questionnaire was sent to 20 rheumatologists to know more about the centers.
ResultsVariability was found in the services that the day care units have for their own operation and for patient care. Rheumatologists place more importance on having some services that are not present in all centers at the moment: specialized nursing, quick drug delivery from the pharmacy and administration supervision by a rheumatologist. The following deficiencies were identified: sharing the workspaces with other specialties, drug delivery delays from the pharmacy, few resources (few spaces, few locations and little time for drug administration), lack of specialized nursing, lack of some services for patients (i.e. hot-line telephone service or patient education), few clinical sessions and lack of some procedures.
ConclusionsIt is necessary to establish measures that lead to the resolution of deficiencies and improve the services offered to patients.
En los últimos años, se ha producido un cambio en el pronóstico de las enfermedades reumáticas, como la artritis reumatoide o las espondiloartropatías, así como una mejora en la calidad de vida de los pacientes que las sufren, debido en gran medida a la aparición de los tratamientos biológicos. Dichos tratamientos biológicos han mejorado con diferencia la eficacia clínica y el daño estructural con respecto a los tratamientos tradicionales (DMARD)1,2. Uno de los inconvenientes que algunos de estos tratamientos tienen es que requieren de una administración en centros específicos, ya que no se pueden administrar de forma ambulatoria. Anteriormente, la administración de estos tratamientos requería el ingreso del paciente, pero la creación de los hospitales de día (HD) ha hecho posible que dicha administración se realice en unas horas, con lo que se reduce el coste asociado al tratamiento y los ingresos3.
En el decreto 74/2007 de la Generalitat Valenciana4 se hace referencia a los HD como proveedores de cuidados ambulatorios especializados, fundamentalmente de enfermería pero en colaboración con muchas especialidades. No obstante, una de las dificultades de los HD de reumatología de la Comunidad Valenciana es que no se dispone de una normativa legislativa o reglamentación específica que regule la actividad que en ellos se lleva a cabo, o que establezca un modelo de referencia al que deban adaptarse. Por ello, actualmente existe una gran variabilidad en cuanto a los servicios que ofrecen los diferentes HD de la comunidad.
El objetivo del presente estudio es determinar el estado actual de los HD de reumatología de la Comunidad Valenciana, y caracterizar los servicios que actualmente ofrecen.
Material y métodosEn una primera fase del estudio se organizó una reunión con reumatólogos de la Comunidad Valenciana. La sesión de trabajo se celebró en Valencia en diciembre de 2008, y a ella acudieron 12 reumatólogos y una enfermera de los siguientes hospitales de toda la comunidad: en Alicante, Hospital Clínico de San Juan, Hospital General de Elda, Hospital General Universitario de Alicante, Hospital de la Marina Baixa de Villajoyosa, Hospital General Universitario de Elche; en Castellón, Hospital General de Castellón; y en Valencia, Hospital Infantil La Fe, Hospital Universitario La Fe, Hospital Universitario Dr. Peset, Hospital General Universitario de Valencia y Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Durante la reunión, se empleó una técnica de brainstorming estructurado o Metaplan5, con objeto de conocer la opinión e información de los asistentes con relación a unas preguntas previamente establecidas. El uso de esta técnica permite la estructuración de los conocimientos de los asistentes, quienes, tras una reflexión personal previa al debate, escriben sus respuestas en unas tarjetas. Posteriormente, un facilitador de la técnica lee las tarjetas y modera el debate generado por el grupo. Las ventajas respecto a una reunión convencional son el fomento de la participación de todos los asistentes de forma equitativa y la facilitación de un debate ordenado que, a su vez, permite obtener puntos de consenso y disenso.
El principal objetivo de la reunión fue determinar el estado actual real de los HD reumatológicos de la Comunidad Valenciana. Para ello se presentó a los asistentes un listado de servicios del HD para que indicaran si se encontraban en sus centros y qué importancia le daban a disponer de ellos (tabla 1). También se debatieron los puntos fuertes y débiles del modelo actual de HD.
Servicios de un HD presentados en la reunión para indicar si estaban disponibles en su HD y para caracterizar la importancia que los reumatólogos dan a disponer de ellos
| Servicios de un HD previamente establecidos y presentados en la sesión |
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Durante la misma reunión, se solicitó a los participantes que indicaran los ítems que se deberían incluir en un cuestionario para valorar los servicios que actualmente ofrecen los HD. Dicho cuestionario fue desarrollado en una segunda fase y enviado por correo electrónico a 20 reumatólogos de 20 hospitales públicos (tabla 2) pertenecientes a los 22 departamentos de salud en los que se divide la comunidad según la Orden de 12 de mayo de 2005 de la Conselleria de Sanidad6. Este cuestionario permitió obtener una muestra representativa de la comunidad, y la información que se recogió se presenta en la tabla 3.
Hospitales de los miembros participantes en el cuestionario de situación de los HD de Reumatología
| Alicante |
| Hospital Vega Baja de Orihuela |
| Hospital General Universitario de Elche |
| Hospital Clínico de San Juan |
| Hospital de la Marina Baixa de Villajoyosa |
| Hospital General de Elda |
| Hospital General Universitario de Alicante |
| Castellón |
| Hospital Comarcal de Vinarós |
| Hospital General de Castellón |
| Hospital de la Plana |
| Valencia |
| Hospital Infantil La Fe |
| Hospital General de Ontinyent |
| Hospital Universitario La Fe |
| Hospital Arnau de Vilanova |
| Hospital Francesc de Borja de Gandía |
| Hospital de Sagunto |
| Hospital de la Ribera |
| Hospital Universitario Dr. Peset |
| Hospital General Universitario de Valencia |
| Hospital General de Requena |
| Hospital Clínico Universitario de Valencia |
Ítems incluidos en el cuestionario
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Los datos obtenidos en la reunión y en el cuestionario se analizaron a posteriori. Para el análisis de algunas características de los centros se tuvieron en cuenta 2 factores: el tamaño del hospital al que estaba adscrito el HD (pequeño, si disponía de 1–3 reumatólogos, o grande, si disponía de más de 3 reumatólogos) y quién se ocupaba de la gestión del HD (Reumatología u otras especialidades médicas).
En cuanto a los resultados de la sesión de trabajo, cabe destacar que la presentación de porcentajes muestra únicamente una tendencia en las aportaciones realizadas en la reunión, ya que la técnica utilizada es mayoritariamente cualitativa.
ResultadosRespecto a la sesión de trabajo y a modo de resumen, entre los servicios de un HD que los reumatólogos consideran de mayor importancia, se encuentran los siguientes:
- •
la disponibilidad del tratamiento en el momento de la administración sin demoras,
- •
la citación de los pacientes con patología inflamatoria sin demoras tras la prescripción del tratamiento,
- •
la supervisión médica antes y durante la administración del tratamiento a cargo de un reumatólogo,
- •
la gestión de citas por parte del propio servicio de reumatología.
- •
la comunicación con el médico responsable del tratamiento en caso de producirse alguna incidencia en la administración del mismo y, finalmente,
- •
la disponibilidad de personal de enfermería especializado.
Todos estos servicios fueron señalados como muy importantes por el 82% de los asistentes excepto la disponibilidad del tratamiento en el momento de la administración sin demoras, que obtuvo un 100% de consenso. Es de destacar que la citación de pacientes sin demoras, la gestión de citas por parte de reumatología y la comunicación con el médico responsable se encuentran en más de un 80% de los centros.
Del resto de servicios presentados, la gestión de citas por el propio HD (no por el servicio de reumatología) y la supervisión de la administración de tratamientos por un médico adscrito al HD solo se encuentran presentes en alrededor de un 27–18% de los hospitales, respectivamente, aunque esto no se consideró especialmente importante.
Entre las ventajas e inconvenientes del modelo actual de HD que se comentaron en la reunión, se destacó que es necesaria una ampliación de los recursos y espacios del HD para adecuarse a las previsiones y a la creciente necesidad. Aún así, en muchos centros la dotación actual de puestos de atención (camas y sillones) es suficiente para no producir demoras en la administración de tratamientos. También se comentó que, aunque algunos centros disponen de personal de enfermería especializada o con formación específica en reumatología, sería necesaria una especialización superior en la mayor parte de centros. Otros puntos débiles del modelo actual son compartir el HD con otras especialidades, los retrasos producidos en la dispensación de fármacos por parte de la farmacia del hospital y la falta de un horario más amplio.
En relación al análisis del cuestionario, Reumatología gestiona el HD de 14 de los 20 hospitales evaluados, mientras que el resto son gestionados por otras especialidades médicas. En relación con el tamaño del centro, en los hospitales grandes el servicio de reumatología participa menos en la gestión del HD, debido probablemente a una mayor consolidación del hospital de día de tipo pluridisciplinario. En cuanto a compartir el HD con otras especialidades, a excepción de un hospital (95%), todos lo comparten con especialidades como hematología, oncología y digestivo, entre otras.
En cuanto al horario, la mayor parte funciona únicamente en horario de mañana y, generalmente, es el reumatólogo el especialista responsable del turno. En caso de que el paciente requiera alargar su estancia en el centro, se le ingresa, se alarga el turno del personal del HD (reumatólogos o enfermeras), se deriva el paciente a urgencias o es supervisado por un internista de guardia. Tres centros indicaron que ajustan la planificación para evitar esas situaciones.
Por lo general, el propio reumatólogo es el encargado de resolver las incidencias derivadas de la administración de los tratamientos, aunque también puede tratarse de otros, como un anestesista o un internista.
El tiempo de que disponen los HD para administrar tratamientos reumatológicos se clasificó en días y horas semanales. Aproximadamente, el 25% solo dispone de un día asignado para reumatología, el 45% dispone de 2–3 días a la semana y solo 5 HD tienen establecidos más de 3 días a la semana. Un centro indicó que ajustan el tiempo a las necesidades de uso. En cuanto a las horas semanales, cabe destacar que más de la mitad de los HD disponen de menos de 20h semanales para la administración de los tratamientos reumatológicos. En función del tamaño del hospital, se destacan algunas diferencias: los hospitales mayores disponen de más tiempo asignado a reumatología que los de menor tamaño, tanto en horas como en número de días semanales, como se puede observar en las figuras 1 y 2.
En cuanto a los puestos de atención (camas y sillones) del HD ningún centro dispone de más de 20, ni de tipo general para todas las especialidades como específicos para reumatología. Concretamente, más de la mitad disponen de 1–10 puestos generales, y el resto dispone de hasta 20 puestos. De tipo específico, el 80% dispone únicamente de 1–10 puestos. Tal como se comentaba anteriormente, aunque esta dotación parece ser suficiente en algunos de los centros evaluados, muchos reumatólogos no están satisfechos según la valoración del grado de satisfacción general, pues ya se prevé que será preciso ampliar este número en un plazo de tiempo corto medio.
Del listado de fármacos presentados en el cuestionario (un total de 11), los más administrados fueron los siguientes: infliximab, zolendronato, abatacept y rituximab (tabla 4). Solo 7 centros administran más del 80% de los tratamientos, mientras que 6 centros no administran ni la mitad. Si comparamos los tratamientos administrados en función del tamaño del hospital, observamos que, a excepción de un par de tratamientos, los hospitales de mayor tamaño administran un mayor número de tratamientos reumatológicos (fig. 3).
Porcentaje de centros que administran los tratamientos presentados en el cuestionario
| Tratamientos | Porcentaje, % |
| Infliximab | 100,0 |
| Zoledronato | 95,0 |
| Abatacept | 85,0 |
| Rituximab | 80,0 |
| Ibandronato | 65,0 |
| Bolus corticoides | 65,0 |
| Inmunoglobulinas | 50,0 |
| Hierro intravenoso | 45,0 |
| Ciclofosfamida | 45,0 |
| Prostaglandinas | 40,0 |
| Tocilizumab | 35,0 |
| Otros | 15,0 |
En relación a los servicios disponibles en el HD, tanto para el paciente como para el buen funcionamiento del propio centro, prácticamente todos los centros disponen de infusión de fármacos, extracciones analíticas, carro de paradas y protocolos de administración de fármacos. Un 45% de los centros disponen de preparación de fármacos para la infusión en el HD, gestión de documentación, cercanía a urgencias/UCI o entrega de informes al alta para el paciente. Pocos centros refieren realizar educación al paciente o disponen de un teléfono de atención telefónica y, menos aún, disponen de personal de enfermería formado en reumatología o participan en sesiones clínicas. En la tabla 5 se muestra un resumen del porcentaje de disponibilidad de los servicios comentados en los centros evaluados.
Porcentaje de HD que disponen de los servicios presentados
| Ítem | % |
| Infusión de fármacos | 95,0 |
| Extracciones analíticas | 90,0 |
| Carro de parada | 90,0 |
| Protocolos de administración de tratamientos | 85,0 |
| Petición de analíticas | 80,0 |
| Impresión/visualización en pantalla de analíticas | 80,0 |
| Enfermera para atención de incidencias postratamiento | 80,0 |
| Protocolos de actuación en complicaciones/incidencias producidas durante la administración de tratamientos | 80,0 |
| Gestión de citas | 80,0 |
| Visita única integrada (analítica, tratamiento y revisión en una única visita) | 75,0 |
| Valoración de analíticas | 70,0 |
| Petición de pruebas complementarias (no analíticas) | 70,0 |
| Evaluación funcional de los pacientes | 70,0 |
| Acceso a la historia completa del paciente | 60,0 |
| Información al paciente/familiares | 60,0 |
| Cuestionario de calidad de vida para el paciente | 50,0 |
| Preparación de fármacos para infusión | 45,0 |
| Gestión de documentación (consentimientos informados y otros) | 45,0 |
| Cercanía del HD respecto a urgencias/UCI | 45,0 |
| Entrega de informes al alta para el paciente | 45,0 |
| Consulta telefónica para el paciente | 30,0 |
| Educación para el paciente/familiares | 30,0 |
| Enfermera con formación específica en Reumatología | 25,0 |
| Sesiones clínicas sobre tratamientos biológicos | 15,0 |
| Sesiones clínicas multidisciplinares | 15,0 |
Si se evalúan los servicios en función de la gestión del HD, se encuentran ciertas diferencias (considerando la diferencia entre aquéllos en que reumatología participa en la gestión y aquéllos en que no participa superior o igual al 25%). Estas diferencias se presentan en la tabla 6.
Diferencias* entre los HD en los que Reumatología participa en la gestión y aquéllos en los que no participa
| Gestión por Reumatología | Gestión no por Reumatología |
| Mayor evaluación funcional de pacientes | Mayor petición de analíticas |
| Mayor gestión de documentación | Mayor impresión/visualización en pantalla de analíticas |
| Mayor disponibilidad de enfermería para incidencias | Más protocolos de actuación |
| Más gestión de citas |
En cuanto al presupuesto de farmacia para tratamientos reumatológicos, un 75% de los hospitales no dispone de presupuesto anual específico, ni tampoco existen límites presupuestarios a la hora de prescribir tratamientos biológicos en un 85%.
Finalmente, es destacable que un 15% de los reumatólogos consultados no está muy satisfecho con su hospital de día.
DiscusiónA raíz de los resultados presentados y tal como se ha constatado en oncología7 se observa una elevada variabilidad entre los centros. En muchos casos, esto no permite establecer reglas para definirlos como, por ejemplo, en función de la especialidad que gestiona el HD. Tal como se observa en la tabla 6, una mayor gestión de documentación parece estar relacionada con la gestión por reumatología, mientras que la gestión de citas, aparentemente relacionado con la documentación, no lo está. En relación a estudios realizados en todo el territorio español, los HD de la Comunidad Valenciana se comparten con otras especialidades en mayor medida (95% frente a un 50%)3, si bien dichos datos proceden de un trabajo en el que la información se recogió al inicio de los HD en reumatología y se hizo una selección de HD de grandes hospitales, los cuales no representaban al conjunto de la totalidad.
Es preciso destacar que, aunque no aplicable a todos los centros, el actual modelo carece de muchos servicios o características que deberían estar presentes en los HD para garantizar una buena calidad y equidad del servicio que se presta a los pacientes reumáticos.
En relación a la accesibilidad del paciente a los tratamientos, es de destacar que los recursos disponibles (camas, sillones, personal y tiempo para la administración de tratamientos) en la actualidad son considerados justos o insuficientes por los reumatólogos. Este hecho parece especialmente importante sobre todo para un futuro en el que se prevé un incremento de las necesidades, como también se ha visto en otros estudios8. Teniendo en cuenta que la mayoría de los HD comparten centro con otras especialidades, estos recursos aún se pueden ver más reducidos al tenerlos que compartir. Por otra parte y tal como también se ha observado en oncología7, la demora en la dispensación de fármacos por parte del servicio de farmacia conlleva una reducción de la capacidad/día de administración de los tratamientos, prolongación de la estancia del paciente en el HD, etc. El horario parcial es realizado por el 95% de los HD analizados, así como por una gran proporción de HD oncológicos7 y de HD reumatológicos españoles3. Este hecho reduce la capacidad de administración de tratamientos y la accesibilidad del paciente al centro. Además, es posible que se requiera una ampliación momentánea, o sea complejo gestionar la prolongación de alguna administración.
La realización de pruebas complementarias (excluidas analíticas) en el propio centro o de visitas integradas, reduciría las visitas extraordinarias que muchas veces deben realizar los pacientes para obtener estas pruebas, mejorándose la calidad del servicio ofertado. Finalmente, la accesibilidad del paciente a los recintos no ha sido destacado como un problema.
En cuanto al propio funcionamiento del centro, es recomendable la formación o especialización del personal de enfermería en reumatología, así como otras especialidades también contemplan7. Esto mejoraría la calidad de la atención al paciente, ya que se podría realizar mayor educación sanitaria o atención personalizada por teléfono (actualmente disponible solo en un 30% de los casos). Los reumatólogos también requieren mayor realización de sesiones clínicas, tanto de tipo multidisciplinar como sobre tratamientos biológicos. Por último, la comunicación interna entre el personal que atiende a los pacientes y el servicio de reumatología es otro punto a mejorar.
En relación a la administración de tratamientos, el actual sistema puede requerir un médico responsable general para volúmenes grandes de pacientes, o de un reumatólogo en exclusividad para el HD, pocas veces disponible. Asimismo, tampoco se dispone siempre de supervisión antes y durante la administración de tratamientos, o protocolos de actuación en caso de emergencias. Un buen sistema para poder mejorar todos estos puntos es la evaluación de los resultados del HD, que actualmente es escasa.
Finalmente, el servicio ofertado a los pacientes se vería mejorado con la utilización de cuestionarios de satisfacción y calidad de vida a los pacientes o la elaboración y entrega de informes al alta, así como con la educación sanitaria o un teléfono para atender consultas, ya comentado anteriormente.
Actualmente y tal como otros documentos ponen de manifiesto9, hay pocos estudios sobre HD en España, por lo que el presente estudio incluye escasas comparativas con otras comunidades, HD o especialidades. Algunos son únicamente consensos que definen las características que debe tener HD pero no ofrecen una evaluación de los actuales9. Es de destacar que este estudio muestra únicamente la situación de los HD valencianos, por lo que no es extrapolable a otras comunidades autónomas u otros países. Aún así, creemos que ofrece un punto de partida para seguir trabajando.
Como conclusión, es preciso establecer unas medidas para la corrección de aquellas carencias que tenga cada hospital de día y, posteriormente, elaborar un análisis de los centros y un protocolo de implantación de dichas medidas.
Conflicto de interesesEl estudio ha podido desarrollarse gracias a una beca sin restricciones ofrecida por Roche Farma, S.A.
Andreu Covas Estruga y Verónica Albert Sánchez, de Gestió Organització Comunicació, S.A., por su apoyo en la conducción de la metodología utilizada para la elaboración del estudio.
Addendum
En la elaboración del presente estudio han participado:
Expertos clínicos del Grupo para el estudio de los hospitales de día de Reumatología de la Sociedad Valenciana de Reumatología: Miguel Belmonte Serrano, Emma Beltrán Catalán, Javier Calvo Catalá, Inmaculada Calvo Penadés, Ana Carro Martínez, Juan Antonio Castellano Cuesta, Juan Ramón Corts Giner, Jenny De La Torre, Juan José García Borras, Antonio Gracia Pérez, Rosa M Hortal Alonso, Vega Jovani Casano, Pascual Muñoz Mira, Francisco J. Navarro Blasco, Francisco Pérez Torres, Esteban Salas Heredia, María Isabel Tévar Sánchez, Pilar Trenor Larraz, Paloma Vela Casasempere, Vicente Vila Fayos.
