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Vol. 12. Núm. 5.
Páginas 248-255 (Septiembre - Octubre 2016)
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Vol. 12. Núm. 5.
Páginas 248-255 (Septiembre - Octubre 2016)
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DOI: 10.1016/j.reuma.2015.11.004
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Estándares de calidad asistencial para las consultas externas de reumatología. El proyecto EXTRELLA
Quality standards for rheumatology outpatient clinic. The EXTRELLA project
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Joan M. Nollaa,
Autor para correspondencia
jmnolla@ub.edu

Autor para correspondencia.
, Carmen Martínezb, Rosario García-Vicuñac, Daniel Seoane-Matob, M. Piedad Rosario Lozanob, Alberto Alonsod, Mercedes Alperie, Ceferino Barbazánf, Jaime Calvog, Concepción Delgadoh, Antonio Fernández-Nebroi, Lourdes Mateoj, Trinidad Pérez Sandovalk, José Pérez Venegasl, Carlos Rodríguez Lozanom, José Rosasn, Grupo de Trabajo del Proyecto EXTRELLA
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Unidad de Investigación, Sociedad Española de Reumatología, Madrid, España
c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de la Princesa, IIS-IP, Madrid, España
d Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España
e Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
f Servicio de Reumatología, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
g Servicio de Reumatología, Hospital Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, España
h Servicio de Reumatología, Hospital Clínco Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
i Servicio de Reumatología, Hospital Regional Universitario de Málaga, IBIMA, Málaga, España
j Servicio de Reumatología, Hospital Universitari Germans Trías i Pujol, Badalona, Barcelona, España
k Servicio de Reumatología, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
l Servicio de Reumatología, Hospital de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
m Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
n Servicio de Reumatología, Hospital de la Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, España
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Tabla 1. Estándares de calidad asistencial en estructura
Tabla 2. Estándares de calidad asistencial en actividad clínica y relación con los pacientes
Tabla 3. Estándares de calidad asistencial en planificación
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Material adicional (1)
Resumen
Introducción

En los últimos años, el peso específico de las consultas externas ha aumentado considerablemente. En la actualidad, la mayor parte de la atención reumatológica se lleva a cabo en esta área del hospital. Sin embargo, apenas existe documentación respecto a estándares de calidad asistencial.

Objetivo

Desarrollar, mediante consenso, estándares de calidad asistencial específicos para las consultas externas de reumatología.

Método

El proyecto se llevó a cabo mediante metodología Delphi a 2 rondas. Se contó con la participación de un comité científico (13 reumatólogos), 5 grupos nominales (45 reumatólogos y 12 enfermeras especializadas) y un grupo de discusión formado por 9 pacientes. Se generaron de forma sucesiva diversos borradores hasta obtener un documento final que incluyó los estándares que recibieron una puntuación igual o superior a 7 en al menos el 70% de los participantes.

Resultados

El documento consta de 148 estándares distribuidos en 9 áreas temáticas:

a) estructura (22); b) actividad clínica y relación con los pacientes (34); c) planificación (7); d) niveles de prioridad (5); e) relación con atención primaria, con el servicio de urgencias y con otros servicios del hospital (20); f) proceso (26); g) enfermería (13); h) docencia e investigación (13), e i) cómputo de actividad (8).

Conclusión

Se han consensuado unos estándares de calidad asistencial que pueden ser útiles para organizar la actividad en las consultas externas de los servicios de reumatología y servir como marco de referencia a la hora de elevar propuestas de mejora a la gerencia del hospital o a otros estamentos de la administración.

Palabras clave:
Reumatología
Consultas externas
Calidad asistencial
Abstract
Introduction

In recent years, outpatient clinics have undergone extensive development. At present, patients with rheumatic diseases are mainly assisted in this area. However, the quality standards of care are poorly documented.

Objective

To develop specific quality criteria and standards for an outpatient rheumatology clinic.

Method

The project was based on the two-round Delphi method. The following groups of participants took part: scientific committee (13 rheumatologists), five nominal groups (45 rheumatologists and 12 nurses) and a group of discussion formed by 9 patients. Different drafts were consecutively generated until a final document was obtained that included the standards that received a punctuation equal or over 7 in at least 70% of the participants.

Results

148 standards were developed, grouped into the following 9 dimensions:

a) structure (22), b) clinical activity and relationship with the patients (34), c) planning (7), d) levels of priority (5), e) relations with primary care physicians, with Emergency Department and with other clinical departments, f) process (26), g) nursing (13), h) teaching and research (13) and i) activity measures (8).

Conclusion

This study established specific quality standards for rheumatology outpatient clinic. It can be a useful tool for organising this area in the Rheumatology Department and as a reference when proposing improvement measures to health administrators.

Keywords:
Rheumatology
Outpatient clinic
Quality of care
Texto completo
Introducción

En la actualidad, desde una óptica de gestión clínica1, el área ambulatoria ya no se contempla como un mero elemento de apoyo a la hospitalización, sino como un dispositivo autónomo que permite ordenar los flujos de pacientes y garantizar la continuidad asistencial con la atención primaria.

La asistencia reumatológica se desarrolla mayoritariamente en el área ambulatoria (consultas externas y hospital de día). Sin duda, en un momento en que la organización promueve fórmulas alternativas a la hospitalización2-5, la decidida apuesta de la reumatología por la actividad ambulatoria aporta valor añadido a la especialidad.

No obstante, el entorno sanitario, en gran medida, mide aún la importancia relativa de una disciplina clínica en función de la labor que realizan sus profesionales en las plantas de hospitalización. Ello se debe, en buena parte, a que los indicadores de actividad y los estándares de calidad asistencial están focalizados en el proceso de ingreso hospitalario y apenas contemplan el trabajo que se desarrolla en el área ambulatoria. Disponer de indicadores y de estándares que garanticen la calidad de la asistencia que se presta en esta área y que pongan de manifiesto el verdadero alcance de las prestaciones que allí se realizan, resulta imprescindible para poner en valor la importancia de especialidades que como la reumatología no se articulan alrededor del ingreso del paciente.

En España, se dispone de dos documentos realizados por la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid (SORCOM) en el año 20026 y por la Sociedad Española de Reumatología (SER) en el 20077 en los que se exponen estándares de calidad asistencial para la asistencia reumatológica. Son documentos muy útiles a la hora de organizar y gestionar los servicios reumatología, si bien son de índole general, no específicos del área ambulatoria. Además, en ellos no se evalúan en profundidad algunas de las dinámicas asistenciales que han adquirido un especial auge en los últimos años.

En el ámbito de la atención ambulatoria, en los últimos años se ha publicado diversos artículos en relación con la actividad que se realiza en los hospitales de día reumatológicos. Así, se ha evaluado su funcionamiento en diversos servicios del país8, se ha analizado la situación en la Comunidad Valenciana, aportándose propuestas de mejora9 y, recientemente, el Grupo de Trabajo de Hospitales de Día de la SER ha definido unos estándares de calidad asistencial para esta área10. En cambio, no se dispone de ningún documento en el que se haga referencia concreta a la actividad que se realiza en las consultas externas.

El objetivo del proyecto que se presenta, el proyecto EXTRELLA, ha sido establecer, mediante consenso, estándares de calidad asistencial para las consultas externas de reumatología. El proyecto EXTRELLA se integra en las actuaciones del Plan ICARO de mejora de la calidad asistencial en Reumatología, un proyecto de la SER (http://www.ser.es/investigacion/Proyectos/Icaro/icaro.php) que propicia el desarrollo de estándares de calidad para su implementación en la práctica clínica.

Métodos

El trabajo, iniciado en enero del 2013, se llevó a cabo con la participación de: a) un comité científico compuesto por 13 reumatólogos (un investigador principal y 12 investigadores colaboradores); b) 5 grupos nominales, que incluían en conjunto a 57 profesionales de la reumatología (45 reumatólogos y 12 enfermeras especializadas en reumatología), y c) un grupo de discusión de pacientes. Se contó con el apoyo metodológico y logístico de la Unidad de Investigación de la SER (UI-SER).

En la figura 1 se expone la dinámica de actuación que llevó a la generación del documento definitivo.

Figura 1.

Dinámica de generación del documento definitivo.

(0,16MB).

Se dio comienzo al proyecto con la constitución de un grupo de discusión de pacientes, con el objetivo de recabar su opinión acerca de la atención que reciben en las consultas externas de reumatología y para identificar criterios de calidad asistencial susceptibles de ser tenidos en cuenta en el trabajo posterior con los profesionales. Se formó con 5 mujeres y 4 varones, de edades comprendidas entre 40 y 72 años, afectados de diversas enfermedades reumáticas, que recibían atención, desde al menos 2 años antes, en distintos hospitales de la Comunidad de Madrid. Se convocó al grupo a una reunión, que contó con la moderación de una metodóloga de la UI-SER. Los contenidos a debatir se estructuraron, mediante un guion previo, en 4 grupos principales: a) autopercepción de salud y enfermedad; b) acceso al especialista, visita y seguimiento; c) satisfacción percibida con la atención recibida, y d) sugerencias para la mejora en la atención.

Posteriormente, el investigador principal generó un primer borrador del documento integrando las aportaciones del grupo de discusión de pacientes y la información aportada por una búsqueda sistemática de la literatura realizada por la UI-SER. Los restantes miembros del comité científico revisaron este primer borrador y con sus opiniones y aportaciones se generó un segundo borrador, que fue el que se discutió en los grupos nominales.

Se establecieron 2 tipos de grupo nominales: a) de especialistas en reumatología (4 grupos), y b) de enfermeras especializadas en reumatología (un grupo). Los reumatólogos se seleccionaron atendiendo a criterios de paridad de género (23 varones y 22 mujeres), distribución geográfica equitativa y proporcional a la población de cada comunidad autónoma (8 de Andalucía, 7 de Cataluña, 6 de la Comunidad de Madrid, 5 de la Comunidad Valenciana, 3 de Galicia, 2 de Canarias, Castilla-La Mancha, Castilla-León y País Vasco y 1 de Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Extremadura, La Rioja, Murcia y Navarra), tipo de hospital (15 hospitales de nivel 1 o básicos, 15 hospitales de nivel 2 o de referencia y 15 hospitales de nivel 3 o de alta tecnología) y puesto desempeñado (31 médicos adjuntos, 9 jefes de sección y 5 jefes de servicio). Las enfermeras trabajaban en hospitales de Andalucía (n = 2), Aragón (n = 1), Canarias (n = 1), Cataluña (n = 2), Comunidad Valenciana (n = 2), Comunidad de Madrid (n = 2), Galicia (n = 1) y País Vasco (n = 1); de ellas, 2 desempeñaban sus funciones en hospitales de nivel 1, 3 en hospitales de nivel 2 y 7 en hospitales de nivel 3.

La discusión del segundo borrador se realizó en el marco de 5 reuniones presenciales, una por cada grupo nominal, en las que el investigador principal exponía cada uno de los ítems del cuestionario y fomentaba su debate.

Una vez realizadas las sesiones presenciales, y tras un periodo de reflexión de aproximadamente 3 semanas, cada uno de los participantes valoró el interés de cada ítem del segundo borrador en una escala de 0 a 10 (0: nulo interés; 10: máximo interés) y adicionalmente cumplimentó aquellos ítems que precisaban de una expresión numérica. Existía la posibilidad de no puntuar aquellos ítems en que se considerase que no se disponía de opinión fundamentada acerca de su contenido.

A continuación, se analizaron las puntuaciones otorgadas a cada ítem. Los ítems que consiguieron una valoración igual o superior a 7 en al menos el 70% de los participantes se mantuvieron en el documento y el resto se eliminó. Se generó así un tercer borrador en el que se incluyeron ítems nuevos, fruto de las aportaciones en los grupos nominales, y en el que, además, se modificó ligeramente la redacción de algunos de ellos.

Este tercer borrador se sometió a una primera ronda Delphi en la que participaron los 58 especialistas en reumatología (45 de los grupos nominales y 13 del comité científico) y las 12 enfermeras adscritas al proyecto. Cada participante valoró el interés de cada ítem en una escala de 0 a 10. Se calcularon la media, la desviación estándar, el coeficiente de variación (CV), la mediana, los percentiles 25 y 75 y el rango intercuartílico. Tras evaluarse los resultados en la UI-SER, los ítems que alcanzaron una valoración igual o superior a 7 en al menos el 70% de los participantes, con un rango intercuartílico inferior a 4, pasaron ya a formar parte del documento definitivo.

Aquellos ítems que no alcanzaron una valoración igual o superior a 7 en al menos el 70% de los participantes y aquellos que presentaron un rango intercuartílico superior a 4 puntos se incluyeron en una segunda ronda Delphi. Tras ella, se añadieron al documento definitivo los ítems que alcanzaron una valoración igual o superior a 7 en al menos el 70% de los participantes.

El CV se categorizó según los siguientes puntos de corte: a) CV menor o igual a 25%=variabilidad muy baja; b) CV mayor del 25% y menor o igual al 50%=variabilidad baja; c) CV mayor del 50% y menor o igual al 75%=variabilidad media; d) CV mayor del 75% y menor o igual al 100%=variabilidad alta, y e) CV mayor del 100%= variabilidad muy alta.

Resultados

El documento consensuado consta de 148 estándares distribuidos en 9 áreas temáticas:a) estructura (n = 22), b) actividad clínica y relación con los pacientes (n = 34), c) planificación (n = 7), d) niveles de prioridad (n = 5), e) relación con atención primaria, con el servicio de urgencias y con otros servicios del hospital (n = 20), f) proceso (n = 26), g) enfermería (n = 13), h) docencia e investigación (n = 13) e i) cómputo de actividad (n = 8).

En 108 ítems (73%) se alcanzó una puntuación igual o superior a 7 en el 90% o más de los participantes; en 34 (23%) el porcentaje se situó entre el 80 y el 89%, y en 6 (4%) entre el 70 y el 79%. En 125 estándares (84%) el CV fue inferior o igual al 25%.

En las tablas 1-9 se exponen los estándares consensuados en cada una las áreas temáticas, indicándose el porcentaje de participantes que otorgaron una puntuación igual o superior a 7, así como la media, la desviación estándar, la mediana y el CV de las puntuaciones. En la edición realizada en el formato papel se exponen las tablas 1–3; en la edición en formato on line se incluyen las 9 tablas (ver material ario).

Tabla 1.

Estándares de calidad asistencial en estructura

  % ≥ 7  Media  DE  Mediana  CV (%) 
La zona de consultas externas debe ser accesible, sin barreras arquitectónicas que supongan una dificultad para la movilización de los pacientes con discapacidad  100  9,6  0,7  10  7,3 
La zona de consultas externas debe estar dotada de un número suficiente de personal auxiliar (celadores) que garanticen el desplazamiento en silla de ruedas de los pacientes con discapacidad  94  8,8  1,3  14,8 
La zona de consultas externas debe estar dotada de unos servicios higiénicos adaptados a los pacientes con discapacidad  97  9,4  0,9  10  9,6 
La zona de consultas externas debe estar dotada de un sistema de climatización que asegure una temperatura ambiental adecuada  96  8,8  1,4  15,9 
En la zona de consultas externas deben existir paneles de información con mensaje variable que sirvan de guía a los pacientes  87  8,1  1,4  17,3 
En la zona de consultas externas debe existir un punto de información atendido por personal entrenado al que puedan acudir los pacientes para resolver dudas  93  8,9  1,4  15,7 
En la zona de consultas externas las áreas administrativas deben estar claramente diferenciadas de las áreas clínicas  90  8,5  1,4  16,5 
En la zona de consultas externas la gestión de las agendas debe estar informatizada  99  9,3  1,1  10  11,8 
La zona de consultas externas debe estar dotada de un sistema automático de recepción basado en la Tarjeta Sanitaria Individual  84  7,9  2,1  26,6 
La zona de consultas externas debe estar dotada de un sistema informático que refleje en la agenda del médico la llegada del paciente a la sala de espera  84  7,9  2,1  26,6 
En la zona de consultas externas las salas de espera deben ser espacios diferenciados de los pasillos de acceso a los despachos  91  8,5  1,4  16,5 
En la sala de espera de las consultas de reumatología las sillas deben ser ergonómicas, adecuadas para los pacientes con discapacidad  87  8,2  1,6  19,5 
En la sala de espera de las consultas de reumatología debe haber al menos 6 sillas por cada despacho  84  1,5  18,7 
En la sala de espera de las consultas de reumatología debe disponerse de al menos 10 m2 por cada despacho  87  8,2  1,9  23,2 
El mobiliario mínimo en los despachos de las consultas de reumatología debe ser: teléfono, ordenador, impresora, mesa, un sillón para el profesional sanitario, 4 sillas, un taburete, camilla de exploración de altura regulable con rollo de papel, carrito o mesa auxiliar, biombo/cortina, perchas, armario y lavamanos  99  8,9  11,2 
El material clínico mínimo en los despachos de las consultas de reumatología debe ser: tensiómetro, negatoscopio, báscula, tallímetro y material para realizar infiltraciones, artrocentesis y curas  97  1,5  16,7 
En cada despacho de las consultas de reumatología se debe disponer de infraestructura informática que posibilite una conexión a Internet con opción de acceso a una biblioteca on line  100  9,6  0,8  10  8,3 
En cada despacho de las consultas de reumatología se debe disponer de infraestructura informática que posibilite una conexión a los datos de la red intrahospitalaria y del área sanitaria  100  9,7  0,6  10  6,2 
Cada despacho de las consultas de reumatología debe tener una dimensión de al menos 15 m2  94  8,9  1,3  14,6 
Un administrativo de las consultas de reumatología debe dar servicio a un máximo de 4 despachos  80  7,7  2,1  27,2 
Los requerimientos estructurales de las consultas de reumatología deben ser los mismos con independencia de que estas estén ubicadas en el hospital o en un centro de especialidades  99  9,3  10  10,7 
Las consultas de reumatología deben estar aireadas y recibir luz natural  93  9,0  1,7  10  18,9 

CV (%): coeficiente de variación en porcentaje; DE: desviación estándar; % ≥7: porcentaje de participantes que otorgaron al ítem una puntuación igual o superior a 7.

Tabla 2.

Estándares de calidad asistencial en actividad clínica y relación con los pacientes

  % ≥ 7  Media  DE  Mediana  CV (%) 
El tiempo de espera máximo del paciente en la sala de espera, una vez se ha cumplido la hora en que ha sido citado, debe ser de 30 min  82  8,1  1,9  23 
Con el fin de salvaguardar su intimidad, la llamada a los pacientes que están en la sala de espera debe hacerse a través de un panel de información sin identificación nominal  72  7,3  2,2  30 
La historia clínica debe tener soporte electrónico  99  9,2  1,0  10  11 
La historia clínica en soporte electrónico debe formar parte de un sistema integrado en el que se pueda acceder a toda la información referente a la atención del paciente (atención primaria, atención especializada, hospitalización, urgencias)  100  9,6  0,6  10  7,5 
En una primera visita de reumatología el conjunto mínimo de datos que deben constar son: a) motivo de consulta; b) anamnesis; c) exploración física; d) exploraciones complementarias (aportadas por el paciente y solicitadas); e) orientación diagnóstica; f) recomendaciones terapéuticas, y g) necesidad de revisiones y plazo recomendado o alta  100  9,5  0,7  10  7,4 
En una visita de resultados el conjunto mínimo de datos que debe constar son: a) registro de incidencias desde la visita anterior; b) valoración de las exploraciones complementarias; c) juicio clínico del estado del paciente; d) diagnóstico; e) recomendaciones terapéuticas, y f) necesidad de revisiones y plazo recomendado o alta  100  9,5  0,8  10  8,4 
En una visita sucesiva de reumatología el conjunto mínimo de datos que deben constar son: a) registro de incidencias desde la visita anterior; b) exploración física, c) juicio clínico del estado del paciente respecto de la visita anterior; d) recomendaciones terapéuticas, y e) necesidad de revisiones y plazo recomendado o alta  97  9,2  1,6  10  17,4 
Tras finalizar la visita, el reumatólogo debe recetar la medicación, preferentemente por vía electrónica, y asegurarse que el paciente ha comprendido el plan terapéutico instaurado  100  9,3  0,9  10  9,7 
En las consultas de reumatología la cita sucesiva se suministrará al paciente inmediatamente después de que el reumatólogo haya finalizado la visita  93  8,6  1,5  17,4 
El proceso de alta necesariamente comportará la emisión de un informe escrito que se entregará o se hará llegar al paciente y que se incluirá como documento adjunto en la historia clínica electrónica  96  9,2  1,2  10  13 
En un informe de alta el conjunto mínimo de datos que deben constar son: a) el motivo de consulta; b) antecedentes relevantes; c) historia actual; d) exploración física; e) exploraciones complementarias; f) diagnóstico; g) plan terapéutico, y h) instrucciones específicas para el médico de familia  99  9,2  10  10,9 
La actividad asistencial en las consultas de reumatología debe estar protocolizada con la finalidad de disminuir la variabilidad en la práctica clínica  96  8,6  1,2  14 
Los datos que se incluyen en las historias clínicas deberán estar en consonancia con las guías de práctica clínica de la especialidad de reumatología  97  8,9  1,1  12,4 
El servicio de reumatología debe adoptar un sistema de codificación de diagnósticos para conocer su casuística y evaluar su actividad  93  8,8  1,4  15,9 
El reumatólogo debe informar al paciente de los aspectos relevantes de su enfermedad (diagnóstico, pronóstico y plan terapéutico)  100  9,5  0,7  10  7,4 
El reumatólogo debe asegurarse de que el paciente comprende los aspectos relevantes de su enfermedad (diagnóstico, pronóstico y plan terapéutico)  97  9,1  1,2  13,2 
En las consultas de reumatología, salvo imponderables, el paciente debe ser atendido por el mismo reumatólogo  97  8,9  1,3  14,6 
A todos los pacientes atendidos en las consultas de reumatología se les debe proporcionar una cita horaria personalizada, con el fin de evitarles esperas innecesarias  93  8,9  1,4  15,7 
Debe solicitarse al paciente que se comunique con el centro en caso de no poder asistir a una cita previamente concertada, con la finalidad de que esta pueda ser utilizada por otro paciente  96  1,5  10  16,7 
El paciente debe conocer el número de teléfono al que llamar para anular visitas o reprogramarlas  97  9,2  1,5  10  16,3 
El paciente debe tener garantizado el acceso rápido a las consultas de reumatología en caso de empeoramiento de su enfermedad o aparición de eventos inesperados  94  9,1  1,5  10  16,5 
El paciente debe conocer el número de teléfono al que llamar para consultar temas relacionados con su enfermedad y su tratamiento  94  8,9  1,4  15,7 
Es recomendable que se especifique un horario de atención preferente de consulta telefónica con la finalidad de minimizar el impacto sobre la actividad asistencial  94  1,2  13,3 
Todos los miembros del servicio de reumatología deben guardar la uniformidad del centro y llevar en lugar visible una tarjeta de identificación con sus datos personales  90  8,6  1,6  18,6 
En las consultas de reumatología debe disponerse de folletos informativos y de direcciones de páginas web en donde se expliquen las características de las diversas enfermedades reumáticas y de su tratamiento  77  7,7  1,8  23,4 
Debe evaluarse periódicamente la satisfacción del paciente con la atención recibida en las consultas de reumatología mediante cuestionarios de calidad percibida y el análisis de las reclamaciones y sugerencias formuladas en la Unidad de Atención al Usuario  81  7,7  26 
En la zona de consultas externas debe haber información específica acerca de la existencia en el centro de una Unidad de Atención al Usuario y de una Unidad de Trabajo Social  81  7,7  1,9  24,7 
En la puerta de cada despacho de las consultas de reumatología debe constar el nombre del reumatólogo o de la enfermera que va a prestar la atención  88  8,3  1,7  20,5 
Es aconsejable que en las consultas de reumatología se realice actividad de tarde, al menos una vez por semana, con la finalidad de facilitar la accesibilidad de los pacientes  73  1,9  27,1 
En las consultas de reumatología debe proporcionarse información específica a los pacientes acerca de quiénes son el reumatólogo y la enfermera que actúan como su referente asistencial  88  8,4  1,9  22,6 
En las consultas de reumatología, la visita de los delegados de la industria farmacéutica debe estar regulada por horarios específicos de atención  87  8,6  1,7  19,8 
El reumatólogo, en las visitas sucesivas, debe revisar sistemáticamente la medicación con el paciente para detectar y resolver problemas relacionados con su eficacia, seguridad y adherencia  100  9,3  0,9  10  9,7 
En los pacientes con déficit de autonomía, el reumatólogo, junto con la enfermera, debe identificar a la persona que actúa como cuidador y valorar su capacidad para asumir esa función  80  7,8  2,3  29,5 
En las consultas de reumatología debe contemplarse la posibilidad de realizar consultas grupales y disponerse de la infraestructura necesaria para llevarlas a cabo  75  7,4  2,2  33,6 

CV (%): coeficiente de variación en porcentaje; DE: desviación estándar; % ≥ 7: porcentaje de participantes que otorgaron al ítem una puntuación igual o superior a 7.

Tabla 3.

Estándares de calidad asistencial en planificación

  % ≥ 7  Media  DE  Mediana  CV (%) 
El servicio de reumatología es el responsable de la planificación de las agendas de las consultas  100  9,5  0,7  10  7,4 
La antelación con que debe solicitarse una modificación de agenda por un motivo programado (asistencia a congresos o actividades docentes entre otras) debe ser de 30 días  90  8,5  1,4  16,5 
La antelación con la que debe solicitarse una modificación de agenda por periodo vacacional debe ser de 60 días  87  8,2  1,8  22 
Corresponde al servicio de reumatología efectuar la desprogramación y reasignación de las citas en los casos en que las alteraciones de la programación se hayan efectuado en los plazos establecidos  96  1,4  10  15,6 
Las alteraciones en la programación de la actividad de consultas no notificadas en los plazos establecidos deberán ser asumidas por el propio servicio de reumatología  84  8,4  1,9  22,6 
En los pacientes cuya cita ha sido desprogramada por motivos ajenos a él, el tiempo máximo que puede transcurrir hasta la nueva cita debe ser de 15 días  97  8,8  1,5  17 
Debe contemplarse la posibilidad de visitar en el día a pacientes que han acudido a las consultas sin cita previa por empeoramiento de su enfermedad, evento inesperado o derivación desde el servicio de urgencias. Se valorará preestablecer, de forma sistemática, huecos en las agendas para poder atenderlos sin interferir en la actividad habitual  96  8,7  1,8  20,7 

CV (%): coeficiente de variación en porcentaje; DE: desviación estándar; % ≥ 7: porcentaje de participantes que otorgaron al ítem una puntuación igual o superior a 7.

El contenido de cada área temática se resume a continuación.

A. Estructura

Las consultas externas de reumatología deben recibir luz natural, ser espaciosas y accesibles, y estar dotadas de un mobiliario clínico adecuado y suficiente. La zona administrativa tiene que estar claramente diferenciada del área clínica. Se debe disponer de la infraestructura necesaria para asegurar una gestión informatizada de las agendas, así como una conexión a Internet y a los datos de la red hospitalaria y del área sanitaria. Los requerimientos estructurales tienen que ser los mismos, con independencia de que las consultas estén ubicadas en el hospital o en un centro de especialidades.

B. Actividad clínica y relación con los pacientes

La historia clínica debe estar informatizada y formar parte de un sistema integrado en el que se pueda acceder a toda la información asistencial del paciente (atención primaria, atención especializada, hospitalización, urgencias). La actividad clínica tiene que estar protocolizada y disponerse de un sistema de codificación de diagnósticos. El paciente, salvo imponderables, debe ser atendido siempre por el mismo reumatólogo que debe asegurarse que comprende los aspectos relevantes de su enfermedad y de su tratamiento. Es preciso garantizar una adecuada comunicación entre los reumatólogos y los pacientes y entre estos y el servicio de reumatología. Periódicamente, debe evaluarse la satisfacción del paciente con la atención recibida.

C. Planificación

El servicio de reumatología es el responsable de la planificación de las agendas de las consultas.

D. Niveles de prioridad

Se consideran 3 niveles de prioridad en las derivaciones a las consultas: 1) urgente (demora máxima de 72 h); 2) preferente (demora máxima de 15 días), y 3) ordinaria (la cita puede mantenerse dentro del plazo de demora existente). En las agendas de primera visita debe preestablecerse una carga de visitas urgentes y preferentes suficiente para cubrir las necesidades del área.

E. Relación con la atención primaria, con el servicio de urgencias y con otros servicios del hospital

El servicio de reumatología debe pactar protocolos asistenciales con atención primaria en los que figuren: 1) los procesos incluidos en la cartera de servicios de reumatología; 2) los criterios que rigen la derivación del paciente en cada proceso así como su nivel de prioridad; 3) el conjunto mínimo de datos que deben aportarse al realizar la derivación, y 4) las normas generales de seguimiento de pacientes reumatológicos en el ámbito de la atención primaria. Deben establecerse canales de comunicación entre el servicio de reumatología y atención primaria con la finalidad de detectar y corregir, periódicamente, las desviaciones en la aplicación del protocolo asistencial. De la misma forma, deben pactarse protocolos asistenciales con el servicio de urgencias y con otros servicios del hospital.

F. Proceso

El servicio de reumatología debe impulsar, siempre que los recursos asistenciales lo permitan, consultas monográficas, consultas multidisciplinarias y consultas de alta resolución. El servicio de reumatología es el responsable de la definición de las agendas de las consultas y de la regulación de los tiempos necesarios para cada tipo de visita, diferentes según la patología que se atiende. En las consultas externas se debe poder realizar las técnicas diagnósticas propias de la especialidad. El número máximo de días de consulta por semana que debe realizar un reumatólogo es de 4 y el número máximo de horas de consulta diaria de 5.

G. Enfermería reumatológica

El servicio de reumatología debe contar, al menos, con una enfermera especializada. Esta debe disponer de una consulta, con agenda propia, en la que desarrollar su actividad asistencial. La enfermera adscrita al servicio de reumatología debe acreditar un conocimiento suficiente de la especialidad antes de ejercer las funciones inherentes a la consulta de enfermería reumatológica.

H. Docencia e investigación

Las consultas externas constituyen un espacio docente para las prácticas clínicas de los estudiantes y para la formación de los especialistas. Los pacientes deben conocer que se está realizando actividad docente en el despacho en que son atendidos. Asimismo, han de saber que son atendidos por especialistas en formación. Es preciso habilitar agendas específicas para los pacientes incluidos en ensayos clínicos.

I. Cómputo de actividad

El índice de resolución (relación primeras visitas/visitas sucesivas) debe ajustarse por las características de la especialidad de reumatología. Debe computarse como actividad asistencial diferenciada: 1) las visitas sin cita previa; 2) la redacción de informes; 3) las consultas telefónicas; 4) las consultas on line; 5) las técnicas propias de la especialidad, y 6) las visitas de ensayos clínicos.

Discusión

El marco normativo general de la actividad clínica en consultas externas está descrito en la Guía de Gestión de Consultas Externas en Atención Especializada, publicada por la Subdirección General de Atención Especializada del Ministerio de Sanidad1. Es una guía operativa en términos de procedimiento, pero con escasas referencias a la calidad asistencial.

Con el presente proyecto se ha generado el que, en nuestro conocimiento, es el primer documento de estándares de calidad asistencial específicamente diseñado para ser aplicado en las consultas externas de reumatología. Sus principales fortalezas radican en la utilización de una metodología de consenso, en el elevado número de participantes y en la inclusión de la perspectiva del paciente. Además, en él se hace referencia a toda la actividad que se lleva a cabo en el área de consultas externas, circunstancia que lo diferencia de otros documentos previamente publicados, en los que se aportan estándares de calidad asistencial para determinados tipos de consultas, como la de enfermería reumatológica11 y la de artritis de inicio12.

En la revisión de la literatura efectuada no se han identificado experiencias similares a la que se presenta. De hecho, la mayoría de los estándares de calidad asistencial publicados se dirigen a orientar la actuación frente a enfermedades concretas13-15 o a regular el funcionamiento de unidades funcionales específicas16-18.

La referencia inmediata del proyecto EXTRELLA es el documento de estándares de calidad asistencial realizado por Alonso et al. y auspiciado por la SER7, en el que se definieron unos criterios de calidad asistencial y de tiempos mínimos en reumatología, tanto en atención a los pacientes como en formación e investigación. El número de participantes ha sido muy similar y la búsqueda de consenso también se ha realizado con un Delphi a 2 rondas. Las diferencias entre ambos proyectos radican en que en este: a) los participantes que no formaban parte del comité científico han podido expresar, en el seno de los grupos nominales, su opinión acerca del contenido del cuestionario y formular propuestas de cambio; b) se ha recogido la visión de los pacientes mediante un grupo de discusión, y 3) se ha recabado la opinión de enfermeras especializadas en reumatología (21% del total de participantes).

Se ha tenido especial cuidado en llevar a cabo una distribución territorial proporcional de los participantes, así como una estratificación por nivel hospitalario, elementos importantes en tanto que se ha pretendido obtener unos estándares de calidad que sean válidos con independencia del índice de complejidad del centro y del modelo asistencial vigente.

Se ha conseguido generar un número importante de estándares, encuadrados en 9 áreas temáticas; el mayor número corresponde a las áreas con importante contenido clínico-asistencial, como son «actividad clínica y relación con los pacientes» y «proceso». Globalmente, el grado de acuerdo alcanzado puede considerarse muy alto. Así, el 90% de los participantes otorgaron una puntuación igual o superior a 7 en prácticamente 3 cuartas partes de los ítems. Existen, no obstante, diferencias en virtud de los diversos estándares considerados. Los mayores porcentajes se obtuvieron en los estándares de «cómputo de actividad» y de «relación con atención primaria, con el servicio de urgencias y con otras áreas del hospital», mientras que los menores porcentajes se observaron en los de «estructura» y de «actividad clínica y relación con los pacientes».

En el documento, se aboga por dotar a las consultas externas de una estructura adecuada, tanto en términos de dimensionado físico como de mobiliario clínico y recursos informáticos, se enfatiza la necesidad de que sea fácil y rápida la comunicación entre los pacientes y el servicio, y que la actividad asistencial esté protocolizada. Se asume que tanto la planificación como la gestión de las agendas corresponden al propio servicio de reumatología, que toda la actividad realizada debe computarse y que es preciso disponer de unos tiempos asistenciales mínimos.

También se impulsa la creación de nuevas modalidades asistenciales como las consultas multidisciplinarias19, las consultas de alta resolución (unidades de diagnóstico rápido)2 y las consultas no presenciales20-22 y se resalta que debe establecerse una conexión funcional con la atención primaria, con el servicio de urgencias y con otros servicios del hospital, con el fin de mejorar la eficiencia en la derivación de los procesos que más se benefician de una atención especializada12,23-25. Además, se refuerza la importancia del papel de la enfermera especializada26, que debe disponer de consulta y agenda propias, y se pone de manifiesto que las consultas externas son un espacio en el que se realiza actividad docente e investigación clínica.

Finalmente, se establece que periódicamente debe recabarse la opinión de los pacientes para conocer el grado de satisfacción con la atención recibida, circunstancia importante, máxime cuando el aumento de la calidad percibida global parece depender más de la mejoría en aspectos relacionados con la estructura y el proceso que con los resultados27.

En conclusión, con el proyecto EXTRELLA se ha conseguido consensuar, con un elevado grado de acuerdo, unos estándares de calidad asistencial que se estima pueden resultar útiles para organizar y gestionar la actividad de las consultas externas de los servicios de reumatología.

Resulta indudable que, hoy por hoy, y sin que ello suponga una merma en la asistencia que se presta, en muchos centros de nuestro país no es posible cumplir los estándares que se presentan. En esos casos, el documento, lejos de generar desánimo, puede contemplarse como un horizonte a alcanzar, como un objetivo a conseguir, en definitiva como un marco de referencia a la hora de elevar propuestas de mejora a la gerencia del hospital o a otros estamentos de la administración.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Proyecto promovido por la Fundación Española de Reumatología con la financiación de Roche. La compañía no ha participado en el diseño del proyecto ni ha intervenido en las conclusiones o escritura del informe final y del presente manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses para los fines de este estudio.

Anexo 1

Miguel Ángel Abad Hernández 
Juan José Alegre Sancho 
Raquel Almodóvar González 
María Ángeles Álvarez Cidoncha 
María Carmen Arias Juana 
Francisco Javier Ballina García 
Rocío Baturone Rey 
Joaquín Belzunegui Otano 
Pilar Bernabeu Gonzálvez 
Juan José Bethencourt Baute 
Laura Cano García 
Amelia Carbonell Jordá 
José Luis de la Iglesia Salgado 
Carmen Domínguez Quesada 
Silvia García Díaz 
José Francisco García Llorente 
Antonio García Sánchez 
Susana Gómez Castro 
Beatriz González Álvarez 
Laura González Hombrado 
María del Rocío González Molina 
José Luis Guerra Vázquez 
María del Carmen Herrero Manso 
Silvia Iniesta Escolano 
Antonio Juan Mas 
Eduardo Kanterewicz Binstock 
María José León Cabezas 
José María Llobet Zubiaga 
Francisco Javier López Longo 
Eduardo Loza Cortina 
Inmaculada Macías Fernández 
José María Martín Martín 
Olga Martínez González 
María Cristina Mata Arnaiz 
María Ángeles Matías de la Mano 
Núria Montalà Palau 
Rosa Morlà Novell 
Ana Ortiz García 
Ángela Pecondón Español 
Eva Pérez Pampín 
Valvanera Pinillos Aransay 
Gema Poveda Marín 
José Santos Rey Rey 
Elena Riera Alonso 
Basilio Rodríguez Diez 
José Manuel Rodríguez Heredia 
José Andrés Román Ivorra 
Montserrat Romero Gómez 
Antonio Romero Pérez 
Susana Romero Yuste 
Alejandro San Martín Álvarez 
Ricardo Sánchez Parera 
Xavier Surís Armangué 
Rosa Varela Míguez 
María del Carmen Vargas Lebrón 
Paloma Vela Casasempere 
Javier Vidal Fuentes 

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Los nombres de los componentes del Grupo de Trabajo del Proyecto EXTRELLA se relacionan en el anexo 1.

Copyright © 2015. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología
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