La granulomatosis con poliangitis (GPA) es una enfermedad sistémica autoinmune de etiología desconocida caracterizada por una inflamación granulomatosa necrosante del tracto respiratorio y vasculitis que afecta a medianos y pequeños vasos1. La estenosis de la subglotis y tráquea proximal (ESG) pueden resultar de la enfermedad activa o de procesos inflamatorios repetitivos. Se ha reportado una frecuencia del 8 al 23% durante el curso de la GPA y entre el 1 al 6% de los pacientes puede ser la manifestación inicial2-6. El objetivo de este artículo es describir las características clínicas y el tratamiento de los pacientes con ESG.

Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de los casos diagnosticados durante el período comprendido entre el 1 de enero del 2000 y el 1 de junio del 2015 en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, centro de referencia de tercer nivel de atención. Con el objetivo de comparar nuestros resultados con otras series publicadas, se realizó una revisión bibliográfica de la literatura médica disponible, mediante una revisión sistemática a partir de las bases de datos PubMed y EMBASE. Se limitó a artículos publicados en inglés y español, con los siguientes términos de búsqueda: «estenosis subglótica», «estenosis traqueal», «granulomatosis de Wegener» y «granulomatosis con poliangitis». Se incluyeron los estudios que contaban con los datos demográficos, el nivel de actividad de la enfermedad, la descripción del tratamiento empleado y sus desenlaces. Se excluyeron los estudios de reporte de casos.

Presentamos a 4 pacientes con ESG en pacientes con GPA, predominó en las mujeres; en todos los casos los síntomas de presentación fueron la disnea de esfuerzo y el estridor laríngeo; el diagnóstico ESG fue entre los 2 y 144 meses del inicio de la GPA; 3 desarrollaron ESG en ausencia de actividad sistémica; todos los pacientes presentaron sinusitis crónica. Tres sujetos presentaron deformidad nasal en silla de montar y en un paciente no se documentó presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (tabla 1). Dos casos presentaron ESG grado i y fueron tratados con glucocorticoides y dilatación traqueal; se presentó reestenosis en 2 casos y en 3 sujetos fue necesario la realización de traqueostomía por compromiso grave de la vía área (ESG grados iii y iv de la clasificación de Myer-Cotton). Durante el seguimiento, en un caso se logró la decanulación de la traqueostomía.

Caso 2

Mujer de 64 años con diagnóstico de GPA a los 57 años. A los 59 años cursó con disnea y estridor, la tomografía computarizada (TC) laringotraqueal documentó una lesión granulomatosa que obstruyó la luz traqueal (fig. 1). Se realizó broncoscopia que documentó obstrucción del 75% en subglotis, con realización de dilatación traqueal y traqueostomía. A los 2 meses por reestenosis del 85% requirió dilatación traqueal y 2 semanas después con ESG del 50% se realizó traqueoplastia de Grillo-Pearson. Requirió nueva dilatación a los 18 meses por ESG del 80%. Se realizó broncoscopia 15 meses después de su última dilatación; se documentó ESG del 30%, con resolución de la disnea y estridor. Sin reestenosis en los siguientes 7 meses, por lo cual fue posible la decanulación de la traqueostomía.

Figura 1.

Tomografía computarizada laringotraqueal del caso 2. A) Se observa una estenosis subglótica (flecha). B) Reconstrucción 3D de la estenosis subglótica (flecha). C-E) En los cortes axiales se aprecia una lesión granulomatosa (*) que obstruye parcialmente la luz traqueal.

(0.16MB).

Caso 3

Hombre de 44 años, con diagnóstico de GPA a los 39 años. Fue remitido a los 2 meses del diagnóstico de la GPA por presentar estridor laríngeo, disnea, sensación de cuerpo extraño en laringe y disfonía; la fibrolaringoscopia evidenció ESG del 20%, en el contexto de actividad sistémica (BVAS de 23 puntos). Recibió tratamiento con metilprednisolona 1g/día por 3 dosis y ciclofosfamida por vía intravenosa; se logró remisión de las manifestaciones sistémicas, con progresión de la disfonía, el estridor y la disnea. En su evaluación al mes, se visualizó en la TC un engrosamiento concéntrico circunferencial que obstruía parcialmente la luz traqueal (fig. 2 A y B). En la broncoscopia se documentó ESG del 70%, con estructuras laríngeas eritematosas. Recibió metilprednisolona 1g/día por 3 dosis más dilatación traqueal, con evolución clínicamente satisfactoria, remisión del estridor con mejoría sintomática. Sin embargo, a los 7 días presentó recidiva de los síntomas, reestenosis del 100% (fig. 2 C y D), que requirió traqueostomía de urgencia.

Figura 2.

Tomografía computarizada laringotraqueal del caso 3. A y B) En los cortes axiales se aprecia la existencia de una estenosis subglótica con engrosamiento concéntrico circunferencial de la mucosa (*) que obstruye parcialmente la luz traqueal. C) Se observa una estenosis subglótica (flecha). D) Reconstrucción volumétrica estenosis subglótica (flecha).

(0.18MB).

La ESG es más frecuente en mujeres y en pacientes jóvenes (tabla 2)4,7-12. La frecuencia de ESG fue mayor en los pacientes de inicio pediátrico/juvenil que en los adultos (48% vs. 10%, p < 0,001)7. La región subglótica de la tráquea es particularmente susceptible al estrechamiento debido a su diámetro estrecho, su nula distensibilidad, la fragilidad del tejido de revestimiento y una pobre vascularización, que tras una lesión cicatriza de manera concéntrica reduciendo su lumen13.

La ESG es el resultado de la inflamación, edema y fibrosis que se extiende típicamente de 3 a 4cm por debajo de las cuerdas vocales13. Durante la fase activa de la GPA se produce afectación de la mucosa traqueal, presentando de manera ocasional úlceras. Debido a que las cuerdas vocales no se suelen afectar, en la mayoría de los casos los síntomas son leves o inexistentes. Si la inflamación traqueal subclínica no es tratada, se produce cicatrización fibrótica en un lapso de tiempo variable (media reportada de 39 a 60 meses); cuando ya existe un compromiso significativo de la luz se presentan disnea, tos, cambios de la voz y el estridor2,10,14. Se ha descrito que los pacientes con ESG asociada a GPA presentan un mayor porcentaje de afección de los senos paranasales (98% vs. 82%, p<0,01) y de la deformidad en silla de montar (47% vs. 23%, p<0,01), y una menor afección renal y pulmonar en comparación de los sujetos con GPA sin ESG5,12. La complicación más frecuente de la ESG es la insuficiencia respiratoria aguda, la cual puede ser potencialmente mortal. Se ha descrito el fallecimiento de un sujeto por insuficiencia respiratoria aguda causada por la ESG12.

Para el diagnóstico temprano es imprescindible un alto índice de sospecha, debido a que sus síntomas son inespecíficos hasta que aparece estridor. La laringoscopia y la TC con reconstrucción 3D de la vía área y broncoscopia virtual son técnicas no invasivas que permiten determinar la extensión y el grado de estenosis. La broncoscopia permite estimar la función laríngea, observar las características de la lesión (excéntrica o concéntrica, ulceración traqueal y pólipos seudoinflamatorios), evaluar la extensión y eventualmente tratar las alteraciones de la vía aérea9,10.

La presentación de la ESG puede ser independiente de las manifestaciones sistémicas de la GPA y de su tratamiento, y no siempre sigue la misma evolución y respuesta al tratamiento de los otros órganos afectados por esta vasculitis. Solans-Laqué et al. identificaron 2 grupos basados en el modo de presentación: 1) pacientes con ESG aislada, y 2) pacientes con afección sistémica y manifestaciones otorrinolaringológicas que se desarrollaron entre 36 y 168 meses después del diagnóstico4.

El tratamiento dependerá del grado de obstrucción y si presenta datos de actividad sistémica; su objetivo es restablecer la permeabilidad de la vía aérea. Las estenosis leves o con lesiones reversibles pueden ser tratadas con inmunosupresores y no requerir tratamiento quirúrgico. La dilatación traqueal es la intervención terapéutica más frecuente empleada para tratar la ESG; la resección con láser con dióxido de carbono y/o la inyección de glucocorticoides intralesionales son tratamientos adyuvantes comunes a la dilatación15. En términos generales, se recomienda que la manipulación de la vía aérea debe ser evitada durante de la actividad aguda de la GPA, con la excepción de las lesiones que amenazan la vida, que deben ser tratadas con una traqueostomía o mediante un stent4,16,17. Sin embargo, Nouraei et al. consideran que la estenosis es una afección localizada y que el componente obstructivo agudo se puede tratar con cirugía mínimamente invasiva, logrando reducir el requerimiento de traqueostomía de 50% a cero en sujetos con ESG debida a inflamación de la mucosa en ausencia de cicatrices fibróticas16. El tratamiento exclusivo con inmunosupresores en pacientes con actividad sistémica es controvertido, ya que la ESG no siempre responde a la terapia sistémica con una respuesta variable del 0 al 42%5,12,17,18 y del 60 al 100% de los pacientes pueden requerir medidas intervencionistas2,10,12,15,16,19. Además, la ESG se puede presentar cuando está en tratamiento inmunosupresor por otras manifestaciones de la enfermedad4-6,8,11,13,20. En algunos casos, la gravedad de la estenosis requiere de una traqueostomía temporal o definitiva4,5,8,13. La decanulación de la traqueostomía en pacientes GPA es difícil sin procedimientos adicionales de reconstrucción de la vía respiratoria19. Las técnicas endoscópicas, como la resección con láser de CO2, se han utilizado para resecar la estenosis; sin embargo, la vasculitis y la inflamación pueden producir una amplia formación de cicatrices después de la resección5,19. La laringotraqueoplastia fue útil en los pacientes con ESG que fallaron a los procedimientos endoscópicos17. El cierre de la traqueostomía deberá evaluarse de forma individualizada y convendrá retrasarse hasta tener una evidencia de una vía área estable7.

Si se trata de una ESG aislada o cuando la obstrucción es causada por la cicatrización fibrótica sin actividad sistémica, no es necesaria la administración de terapia inmunosupresora y puede manejarse mediante cirugía mínimamente invasiva, stent traqueal y, ocasionalmente, anastomosis término-terminal4,5.

La reestenosis puede presentarse aproximadamente en la mitad de los casos (50-75%) cuando la GPA está en remisión12. Los pacientes que presentan recidivas locales se tratan generalmente con terapia inmunosupresora y dilataciones repetitivas4,5,16, la media de dilataciones por paciente son de 116,21 a 45,6 (rango 1-21); los enfermos tratados con dilatación traqueal e inyección intralesional de glucocorticoides suelen requerir dilataciones cada 12-18 meses (rango de 1 semana a 26 meses)4,5,11,12,22. La presencia de una cicatrización fibrótica influyó en el número y el intervalo entre los procedimientos; los sujetos sin fibrosis requirieron una media de 2,4 procedimientos (intervalo 11,6 meses), mientras que los sujetos con fibrosis requirieron una media de 4,1 procedimientos (intervalo 6,8 meses)6. Se han descrito mejores resultados en los sujetos en los cuales la infiltración intralesional de glucocorticoides más dilatación se realizó antes de otras formas de cirugía, especialmente la terapia con láser6,19, aunque en otra serie el empleo de láser o la resección quirúrgica no se asociaron a un mayor riesgo de reestenosis12.

La evaluación de cuál debe ser la mejor opción terapéutica es difícil debido a las numerosas estrategias terapéuticas empleadas (tanto farmacológicas como quirúrgicas), y además que frecuentemente fueron combinadas. Sobre la base de los resultados presentados en la tabla 2, la infiltración intralesional de glucocorticoides con dilatación mecánica podría ser considerada como la terapia de elección. Este procedimiento ha demostrado resultados favorables: reduce el número de traqueostomías y la necesidad de cirugía, y ha permitido la decanulación en pacientes con traqueostomía. Con un buen perfil de seguridad, las complicaciones reportadas son: laceración lingual (1 en 36 procedimientos19) y neumotórax (3 en 177 procedimientos5,6). Sin embargo, esta modalidad terapéutica no estuvo disponible para nuestros pacientes, por lo cual no tenemos experiencia en nuestra población.

La ESG en la GPA presenta una alta morbilidad. La combinación de glucocorticoides más inmunosupresores es útil en la enfermedad sistémica, pero no así para la ESG, ya que puede ocurrir durante el tratamiento. El tratamiento de la ESG en GPA es complejo y requiere de un equipo multidisciplinario. Los procedimientos endoscópicos proporcionan alivio sintomático; sin embargo, en la mayoría de los casos suele existir recidiva de la estenosis. La obstrucción grave de la vía aérea a menudo requiere de traqueostomía.

Este manuscrito no contó con ningún apoyo financiero gubernamental ni comercial.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.