La presente carta resalta algunas cuestiones en la literatura de las propiedades métricas del Compliance Questionnaire on Rheumatology (CQR)1, y que señalan una fuerte debilidad fundamental de los estudios que lo usan, así como de las conclusiones extraídas. El CQR posiblemente sea una de las medidas de adherencia que se está incorporando en los estudios con más frecuencia. En una reciente revisión bibliográfica2, 5 de 9 estudios seleccionados lo utilizaron. Por otro lado, en la recomendación 16 de la Sociedad Española de Reumatología3, se comunica la sugerencia de desarrollar estudios de validación para medidas de adherencia al tratamiento con metotrexato (MTX), y señala que el CQR es el único método validado.
En la literatura de validación del CQR4–9 se puede identificar que los tipos de evidencia específicos de validez altamente frecuentes se refieren a la clasificación de pacientes, y la relación convergente y divergente con otros criterios. Sin embargo, el método menos usado y descuidado es la validez de la estructura interna, esto es, la dimensionalidad del CQR que analiza las relaciones ítem-puntaje para definir la configuración de su puntaje total. Apenas 2 estudios de replicación han investigado su estructura interna6,10, y en ellos no fue corroborada la unidimensionalidad del CQR, es decir, que los 19 ítems no se agrupan en una sola dimensión estadística.
Esto implica 3 cosas: primero, que no existió justificación empírica para utilizar un solo puntaje derivado de la suma simple o ponderada de los ítems. Segundo, algunos problemas de equivalencia del CQR frente a otras medidas similares pueden ser causados por este problema de la dimensionalidad (ver Marras et al.4). Tercero, la situación parece describir la inducción de la validez11, que ocurre cuando se respalda la afirmación de validez de un instrumento mediante 1) estudios provenientes de otros contextos culturales (por ejemplo, citando el estudio original1 u otro realizado en otro país, con otro tipo de participantes, y/o en otra situación clínica), 2) seleccionando el tipo de evidencia irrelevante (por ejemplo, declarar que la confiabilidad alfa de Cronbach indica la validez del puntaje), o 3) intercambiando específicas evidencias de validez (por ejemplo, inferir que la capacidad predictiva del CQR es una prueba de la satisfacción con el tratamiento, o con la validez en general).
Para la última implicación, efectivamente, aunque se ha reconocido que el CQR logra niveles adecuados de predicción en estudio con pacientes que sufren artritis y cuenta con aceptables niveles de confiabilidad, estas evidencias no son intercambiables con la evidencia que se necesita para demostrar que el puntaje total es interpretable como una unidad. En cualquier situación descrita, la evidencia de inducir la validez es la omisión de analizar la dimensionalidad del CQR para respaldar la interpretación de un solo puntaje.
¿Cómo se puede justificar el uso de un solo puntaje si la evidencia empírica que debe respaldarlo es inexistente o la cuestiona? ¿Los estudios que cuestionaron la unidimensionalidad del CQR6,10 pueden ser tomados en cuenta? Los hallazgos más fuertes hasta la fecha sobre la estructura interna o dimensionalidad del CQR no garantizan que se utilice un solo puntaje, a menos que reduzcan el número de ítems10; otra opción de interpretación es aceptar la multidimensionalidad del CQR6, y el reumatólogo debe valorar si lo quiere utilizar de ese modo.
Concluimos que, debido a la aparente inconsistencia en la estructura factorial del CQR, los estudios con el CQR deben incluir la corroboración de su estructura interna, aprovechar las actuales recomendaciones de validación12, y enfatizar colaboraciones internacionales en ellas.
