Hemos leído con interés el artículo de Kyriakos et al.1 publicado recientemente en su revista. En él se hace un análisis coste-efectivo de aplicar los umbrales de intervención de 2 modelos para calcular el riesgo de fractura en el manejo de la osteoporosis. La calibración FRIDEX2, basada en la cohorte del mismo nombre3 y validada en la población española4, por un lado, y los umbrales de la National Osteoporosis Guideline Group (NOGG)5,6, por otro. Ambos modelos utilizan la herramienta FRAX® (http://www.shef.ac.uk/FRAX/), pero hay que destacar, como los propios autores comentan, que los umbrales de la NOGG son específicos para población del Reino Unido y su utilización en población española llevaría a errores considerables en el cálculo de riesgo de fractura1,7. La propia NOGG6 concluye «El uso de FRAX®/ce:italic>—con umbral fijo o dependiente de la edad— como puerta de entrada a la evaluación, identifica a los individuos de alto riesgo con mayor eficacia que el uso de la densidad mineral ósea (DMO). Sin embargo, el establecimiento de umbrales de intervención debe ser específico de cada país». Por tanto, entendemos que han utilizado los umbrales de la NOGG como un modelo «hipotético» para así tener otra referencia en el análisis de la eficiencia de la calibración FRIDEX en su muestra1.
El trabajo es muy interesante porque, entre otros aspectos se analiza el comportamiento de la calibración FRIDEX en una comunidad autónoma (CC.AA.) española específica, y porque aporta datos que confirman algunos aspectos mejorables en la práctica médica actual en el abordaje de la osteoporosis. Por ejemplo, muestra que el 36% de mujeres con fractura por fragilidad previa no reciben tratamiento farmacológico (TF) por parte de médicos de diferentes especialidades1,8, cuando existe un amplio consenso en que se trata de mujeres de alto riesgo de fractura5,6. También que se indica TF al 31,4% de la muestra, aunque aquí sería interesante conocer la concordancia con el resultado de la densitometría (DXA) y qué ocurre en cada uno de los 2 modelos analizados.
En el aspecto más técnico nos aparece una duda sobre la figura 1 de Kyriakos et al.1 donde la calibración FRIDEX indicaría TF a 138 mujeres con riesgo alto inicial (FRAX®=7,5%) más los 24 casos con osteoporosis en la DXA entre las 77 con riesgo intermedio. Puede interpretarse que los 138 casos pasan directamente al cuadro final sin aplicarles los resultados de la DXA que el modelo FRIDEX sí aconsejaría2. Aunque este aspecto se cita en el redactado, no consta explícito cual es el resultado de recalcular FRAX® con el T-score del cuello femoral (CF) en estos 138 casos1. También puede interpretarse que todos ellos vuelven a ser de riesgo alto al ser recalculados con FRAX® y el T-score del CF. Por tanto, pensamos que sería relevante esta aclaración por parte de los autores.
En la cohorte FRIDEX2 se observó que el 21,4% de los casos de riesgo inicialmente elevado (FRAX®=7,5%) pasaron a ser de riesgo no elevado al recalcular FRAX con T-score del CF. En caso de aplicar el mismo porcentaje, el grupo al que el modelo FRIDEX indicaría un TF se reduciría del 26,7 al 21,9%, y aconsejaría llevar estilos de vida saludables al 78,1%1. Aunque no variarían las conclusiones sobre el número de DXA que se indicarían, en el caso de los TF los resultados y conclusiones podrían verse severamente afectados, tanto en el análisis económico como en la concordancia entre modelos (FRIDEX vs. NOGG). Los autores concluyen que aplicar los umbrales de la calibración FRIDEX de forma generalizada sería coste-efectivo1. Aunque queda por aclarar si su aplicación rutinaria podría implicar incluso un mayor ahorro en TF.
Según la experiencia previa2,8, es difícil que al solicitar una DXA no aparezcan casos con un FRAX® inicial =7,5% y sin osteoporosis densitométrica en la DXA2–4. Algunos casos pasarían a ser de riesgo no elevado y, por tanto, no tributarios de TF. En la cohorte FRIDEX2,3 el ahorro sobre la práctica habitual fue del 28% (3% en la reducción en DXA y 25% en la reducción de los TF)2.
Pensamos que los lectores estarán interesados en conocer si hay cambios, o si se mantienen los resultados, en el análisis coste-efectivo y de concordancia con el coeficiente kappa de Cohen.
También quisiéramos aprovechar la ocasión para animar a otros/as investigadores/as a realizar nuevos análisis sobre el comportamiento de la calibración FRIDEX en la determinación del riesgo absoluto de fractura por fragilidad de sus poblaciones.
