El síndrome SAPHO es un conjunto de manifestaciones cutáneo-osteoarticulares que aparecen de forma simultánea o sucesiva a lo largo de la vida de un paciente. El término SAPHO es un acrónimo de las manifestaciones más frecuentes: sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis. Su etiología es desconocida y afecta a niños y adultos jóvenes, con similar distribución por sexos. La mayoría de autores lo clasifican dentro de las espondiloartritis. Probablemente se trata de una artropatía reactiva secundaria a una infección por un agente de baja virulencia. La afectación de la pared anterior del tórax puede ser tan pronunciada como para causar el síndrome del desfiladero torácico superior venoso, con compresión de las venas subclavia y cava superior1–3. Esta compresión vascular puede conducir a la trombosis de las venas en su salida en la pared torácica debido a la hiperostosis y/o la compresión extrínseca por una masa de partes blandas en el mediastino4.

Se ha realizado una revisión de la literatura médica mediante Pubmed, utilizando como criterios de búsqueda: síndrome SAPHO y trombosis [SAPHO syndrome AND thrombosis]. Se han encontraron 11 artículos publicados que describen un total de 15 casos de trombosis venosa3–13. Uno de ellos es una serie retrospectiva de 120 casos, y únicamente describen un caso de trombosis de la vena subclavia3.

La trombosis venosa como asociación/complicación de síndrome SAPHO aparece descrita en 15 casos publicados. En 14 de ellos la trombosis se localizó en las venas subclavias, en 5 de forma bilateral. Cuatro de estos 14 pacientes presentaron, además, obstrucción a otros niveles: 2 en la vena cava superior, uno en la vena yugular y uno a nivel de la vena ilíaca derecha5–7. Coloe et al., describen un paciente que presentó obstrucción iliofemoral bilateral complicada con embolismo pulmonar8.

De acuerdo a la distribución por sexos, 10 eran varones y 5 mujeres. La edad media de los pacientes fue de 44,6 años. La duración de los síntomas tanto articulares como cutáneos fue superior 10 años. Ocho pacientes presentaron manifestaciones cutáneas, 6 en forma de pustulosis palmo-plantar y 2 con acné severo5,6,8,9. Dentro de las manifestaciones osteoarticulares, de los 9 pacientes que presentaron afectación de la pared torácica anterior (osteocondritis)4,5,7–13, 4 casos tenían asociada además artritis periférica (hombros)4,5,7 y 2 afectación de la columna lumbar5,11,13. Los 5 restantes presentaron afectación axial, 4 de columna lumbar y uno a nivel de columna cervical. Cuatro de los pacientes presentaron sacroilitis (clínica y radiográfica)5.6,8,11. La detección de reactantes de fase aguda elevados (VSG y PCR) en la analítica sérica fue una constante, en prácticamente todos los pacientes, y en 9 pacientes se disponía de la determinación de HLA-B27, resultando positivo en 2 casos y negativo en el resto (tabla 1).

De los artículos analizados solo 8 pacientes (53%) cumplen criterios ASAS: 6 para espondiloartritis axial5,11 y uno para espondiloartritis periférica5. Hayem G et al.3 describieron afectación de la columna dorso-lumbar en 40 pacientes, sacroilitis en 48 pacientes. La presencia de HLA-B27 se detectó en 11 pacientes. Estos datos les llevan a confirmar que el síndrome SAPHO forma parte del grupo de las espondiloartritis. En esta publicación no se aporta información suficiente para analizar cuántos de estos pacientes cumplen los criterios ASAS para espondiloartritis axial: lumbalgia crónica de más de 3 meses, en pacientes menores de 45 años, más la presencia de HLA-B27 positivo o sacroilitis en imagen y alguna característica de espondiloartritis. Tampoco para espondiloartritis periférica, si bien es cierto que muchos de ellos podrían englobarse en esas categorías clínicas.

La trombosis fue la manifestación inicial en 6 casos. El caso número 15 fue atendido por nuestro servicio en el año 2012, estando en la actualidad con buena respuesta al tratamiento con metotrexato y glucocorticoides como puede observarse en las gammagrafías realizadas pre y postratamiento13 (figs. 1 y 2). La gammagrafía ósea fue, en este caso, muy importante tanto para el diagnóstico como para la valoración de la respuesta al tratamiento.

Figura 1.

Tomografía computarizada de tórax donde se observa la hiperostosis clavicular y anquilosis de las articulaciones esterno-claviculares. Fuente: con autorización de Rosero A et al.13.

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Figura 2.

Gammagrafía ósea con Tc99 donde se muestra la evolución favorable después del tratamiento. Fuente: con autorización de Rosero A et al.13.

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En las radiografías de tórax se objetivó hiperostosis clavicular en 10 pacientes, en 2 de los cuales se observó una masa en mediastino superior5. A 8 casos además se les realizó tomografía axial computarizada (TAC) donde se confirmaba la hiperostosis, se apreciaba esclerosis en la clavícula y el manubrio esternal y, en algún caso, además erosiones en la articulación esternoclavicular, masa retromediastiníca, y trombosis en diferentes niveles, como el caso ya descrito en nuestro hospital13. Uno de los pacientes fue explorado con RM en la que se apreció una masa de tejido blando localizada en los últimos cuerpos vertebrales lumbares con obstrucción de la vena ilíaca derecha7. La gammagrafía con Tc99 se realizó en 7 casos; se observó una captación aumentada del trazador en la clavícula, articulación esternoclavicular y manubrio esternal (signo de la cabeza de toro) captación muy sugestiva y casi patognomónica del síndrome SAPHO.

Desde el punto de vista terapéutico la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En 2 ocasiones se utilizaron glucocorticoides por vía oral; en un caso con afectación grave, fue necesaria la administración de terapia biológica anti-TNF-alfa8. En la mayoría de los pacientes se utilizaron anticoagulantes orales durante 6 meses, no siendo necesaria la anticoagulación crónica al tratarse de una compresión extrínseca de los vasos y 2 casos necesitaron tratamiento quirúrgico debido a la recurrencia de la trombosis5,9.

La patogenia del síndrome SAPHO aún no está clara, ni siquiera hay datos concluyentes sobre el mecanismo etiopatogénico de la complicación trombótica, pero se cree que el mecanismo más importante es la compresión venosa por la hiperostosis o por la masa de tejido blando que lo rodea. También existe la hipótesis de que el estado de inflamación sistémico puede contribuir a la hipercoagubilidad. Algunos autores han señalado que la disfunción del sistema inmune en el síndrome SAPHO puede acompañarse de una hiperestimulación de la respuesta inmune innata. El aumento en la producción de interleucina IL-8 y TNF-alfa por parte de los neutrófilos y la disminución de IL-10 apoyarían esta teoría. Estas citocinas parecen tener un papel clave en el reclutamiento de fagocitos hacia sitios inflamatorios y en la patogénesis de la osteítis14. Aunque se ha publicado algún caso acompañado de anticoagulante lúpico, no se considera que el síndrome antifosfolipídico sea una causa asociada a la, ya de por sí infrecuente, presencia de trombosis venosa en el síndrome SAPHO5.

La trombosis venosa como complicación del síndrome SAPHO es poco frecuente. Tras el análisis de los casos publicados, no es posible establecer factores de riesgo predictores de la trombosis. La gran mayoría de los pacientes tenían más de 10 años de evolución de los síntomas, el 73% eran varones; existía una elevación de la VSG, la PCR, las alfa y las gammaglobulinas. Desde el punto de vista radiológico se observaba importante hiperostosis. Dado el escaso número de pacientes y la ausencia de comparación con otras series de síndrome SAPHO, no pueden proponerse estos hallazgos como factores de riesgo para el desarrollo de trombosis. Por lo cual es necesario estudiar de forma más profunda estos datos para en un futuro ser capaces de identificar los posibles factores de riesgo de trombosis.

La trombosis venosa es una complicación infrecuente del síndrome SAPHO, cuya patogenia está poco clara. Pueden contribuir a su desarrollo el tiempo de evolución, el sexo masculino, la elevación de reactantes de fase aguda y el grado de hiperostosis. Se cree que la hiperostosis o la inflamación de los tejidos blandos adyacentes puede tener relación con la compresión venosa, además de que la inflamación sistémica puede contribuir a un estado de hipercoagulabilidad, pero no existen suficientes datos para confirmar esta hipótesis, por lo que en la actualidad no está totalmente clara su fisiopatología, ni tampoco sus factores de riesgo. Sin embargo, son necesarios estudios más amplios que incluyan datos más completos de los pacientes, que investiguen posibles factores de riesgo vascular y de trombofilia, para poder establecer que los pacientes con síndrome SAPHO presentan riesgo de trombosis y prevenirla.

Dado que en algún caso la trombosis ha sido el primer síntoma de la enfermedad, es necesario tener un alto grado de sospecha en estos pacientes; así el síndrome SAPHO debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las trombosis/compresión de la vena subclavia o de la vena cava superior, especialmente si se acompañan de dolor de características inflamatorias de la pared anterior del tórax.

Por último, añadir que es fundamental realizar un diagnóstico y tratamiento precoces del síndrome SAPHO para evitar importantes complicaciones a largo plazo como la trombosis venosa, que puede comprometer la vida del paciente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.