La gota es una de las causas más comunes de artritis en los hombres mayores de 40 años. La enfermedad se caracteriza por la aparición de concentraciones elevadas de ácido úrico en plasma y por la presencia de episodios inflamatorios, habitualmente monoarticulares y recurrentes, que suelen ser intensos y autolimitados.

Los pacientes con gota crónica tofácea (GCT) tienen depósitos subcutáneos e intradérmicos de cristales de urato monosódico, llamados tofos1–3. En un estudio previo se reportó que hasta el 62% de los pacientes con gota que acuden al servicio de reumatología por primera vez tiene tofos5. En los pacientes con GCT es frecuente que haya limitación funcional, debida tanto a la enfermedad de base como a las comorbilidades asociadas. La calidad de vida y la capacidad funcional se han estudiado poco en estos pacientes. Con excepción del cuestionario GAQ (Gout Assessment Questionnaire 'Cuestionario de evaluación de gota') no hay instrumentos específicos en la valoración de la gota, por tal motivo se han usado instrumentos genéricos como el cuestionario HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire ‘Cuestionario de evaluación de salud’) y el cuestionario de salud SF (Short Form 'Formulario corto')-364–9. Se desconoce si otros instrumentos, tales como el AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales ‘Escala de medición del impacto de la artritis’) o el MOS-20 (Medical Outcomes Study Short Form Health Survey ‘Resultados médicos del formulario corto del estudio de la encuesta de salud’), son útiles en la medición de la calidad de vida relacionada a la salud en los pacientes con GCT.

El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de los cuestionarios AIMS y MOS-20 en la valoración de la calidad de vida de los pacientes con GCT y la correlación de estos instrumentos con el HAQ-DI, fuerza de prensión (FP), tiempo de marcha (tM) y variables clínicas.

Se estudiaron 49 pacientes con GCT. Todos reunían los criterios de gota del Colegio Americano de Reumatología17. Se obtuvieron las variables demográficas y clínicas (número de articulaciones inflamadas [AI] y de articulaciones dolorosas [AD]; número y localización de tofos; escalas visuales análogas [EVA] de valoración del dolor y la percepción global de la salud medidas por el pacientes de 0 a 100mm, y se consideró que a mayor puntaje hay mayor dolor y, por tanto, peor estado de salud). Se documentó la presencia de comorbilidades referidas por pacientes. Se consideraron AD a aquéllas con dolor a la palpación y movilidad; se consideraron AI cuando además del dolor se encontraron datos de flogosis como aumento de volumen, aumento de temperatura local y derrame sinovial. Se consideraron ariculaciones con limitación funcional a aquéllas con limitación en los arcos de movilidad activos o pasivos, ya sea por dolor, inflamación o secuelas (anquilosis, tofos, etc.).

La medición de la FP se realizó pidiendo al pacientes que apretara el brazalete de un esfigmomanómetro previamente inflado a 20mmHg; se registró el punto máximo obtenido después de 3 intentos por cada mano. Al final se calculó el promedio de FP en ambas manos. Se utilizó para valorar la afección de las extremidades superiores.

El tM se expresó en minutos (medida funcional semicuantitativa, aceptada para la evaluación del funcionamiento de las extremidades inferiores). Se cronometró el tiempo que tarda un pacientes en caminar 15m planos y libres de obstáculos y se empleó, en caso necesario, los implementos que requiriera para caminar (por ejemplo: bastón, muletas, andadera, etc.) y se utilizó para valorar la afección en las extremidades inferiores18,19.

El estrato socioeconómico se calculó mediante un método propuesto por Bronfman et al para medir características socioeconómicas en España20, que toma en cuenta la escolaridad del jefe de familia, las características de la vivienda y el número de personas que habitan en ésta. Tiene un puntaje de 0 a 12 en el que se considera que a menor puntaje es peor el estrato socioeconómico.

El AIMS es un cuestionario autoaplicado específico para enfermedades reumáticas. Se compone de 44 entradas agrupadas en 9 categorías. Las respuestas se eligen de una escala Likert que va de «nunca» a «siempre» y que califica de 0 a 7 de acuerdo con la dirección positiva o negativa de la pregunta. Cada categoría se promedia con el número de preguntas contestadas y se transforma en base 10. Se considera que a mayor calificación es peor la calidad de vida10.

El MOS-20 es una variante del cuestionario de salud SF-36. Es un cuestionario autoaplicado de 20 preguntas agrupadas en 6 dimensiones (función física, rol funcional, función social, salud mental, percepción de la salud y del dolor). Las respuestas se eligen de una escala Likert. La calificación de cada categoría se obtiene con el promedio de las preguntas contestadas. Los valores se ajustan sobre la base del sentido de la pregunta para que las calificaciones mayores indiquen una mejor calidad de vida y se transforman linealmente en un intervalo de 0 a 10011,12.

El HAQ-DI es un instrumento genérico que mide la capacidad funcional del pacientes en la última semana. Es un cuestionario autoaplicado compuesto de 20 preguntas, que se sintetizan en 8 categorías. Las respuestas se califican en una escala ordinal con valores de 0 a 3. La calificación global es el promedio de todas las calificaciones. Se considera que a mayor calificación es mayor la discapacidad funcional13–16. Este cuestionario se ha validado recientemente al aplicarse a un grupo de pacientes con gota y ha demostrado ser útil en la medición de la capacidad funcional de éstos8.

Los cuestionarios AIMS, MOS-20 y HAQ-DI se aplicaron en la valoración basal. Para determinar la sensibilidad al cambio, se realizó una segunda evaluación de los mismos parámetros en 20 pacientes después de 8 semanas. Los cuestionarios se autoaplicaron antes de la valoración médica por el reumatólogo aunque siempre estuvo disponible un encuestador entrenado para ayudar a los pacientes que tuvieran dificultades con el llenado. No hubo ningún criterio de selección para los 20 pacientes que tuvieron una segunda valoración y fueron aquellos que acudieron a la siguiente visita.

Para calcular las medidas de tendencia central y de dispersión se utilizaron medias y desviación estándar en las variables dimensionales, así como frecuencias en el caso de las variables nominales y ordinales. La homogeneidad se determinó con el alfa de Cronbach, en la que se consideraron significativos los valores superiores a 0,7 y la estabilidad con el coeficiente de correlación intraclase (CCI) en los pacientes con 2 valoraciones (prueba y reprueba) como medidas de reproducibilidad. Se hicieron correlaciones entre los cuestionarios, el tM, la FP y las variables clínicas. Para determinar la sensibilidad al cambio se calculó la diferencia entre ambas mediciones, es decir, el porcentaje de cambio ([X2−X1/X1]100), se consideraron significativos los valores mayores al 20% y la correlación entre ambas mediciones por el coeficiente de correlación de Pearson.

Se estudiaron 49 pacientes con GCT, todos de sexo masculino, la edad promedio fue de 53±12 años y con una escolaridad promedio de 5,5±3,3 años. El estrato socioeconómico promedio fue de 7,02±2,1. Cuarenta y cuatro pacientes (90%) refirieron tener al menos una comorbilidad, las más frecuentes fueron alcoholismo en 35 pacientes (71%), tabaquismo en 23 pacientes (47%), hipertensión arterial en 11 pacientes (22%), nefrolitiasis en 9 pacientes (18%), diabetes mellitus en 2 pacientes (4%) y hepatopatías en un pacientes (2%). No hubo diferencias significativas en la calidad de vida o en la capacidad funcional en relación con la presencia o ausencia de las comorbilidades ni en relación con la escolaridad, estrato socioeconómico o edad en este grupo de pacientes. El tiempo de evolución promedio de la enfermedad fue de 14,9±8,3 años. Treinta pacientes tenían AD (61,2%), 21 pacientes tenían articulaciones con limitación funcional (ALF) en los arcos de movilidad (42,9%) y 6 pacientes presentaron AI (12,2%). La mediana de AD fue de 3 (rango de 0 a 56) y la mediana de AI de 1 (rango de 0 a 3). Las principales AD y ALF fueron las rodillas, los tobillos, los codos y las muñecas. Los tofos se localizaron principalmente en codos, muñecas, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, rodillas, tobillos y primera metatarsofalángica. Todos los pacientes presentaron tofos al momento del estudio; 6 (12,2%) eran de localización intradérmica. La mediana del número de tofos fue de 4 (rango de 1 a 32).

Las EVA de valoración de dolor y salud global en el pacientes fueron de 24,2±25mm y de 50,9±30mm, respectivamente. La FP promedio de ambas manos fue de 159±62 mmHg. La FP estuvo disminuida de forma significativa entre los pacientes con ALF en ambas manos (p=0,000) (tabla 1). En los pacientes con dolor en las extremidades superiores (n=16) se encontraron diferencias significativas de la FP al ser comparados con los pacientes sin dolor. En la mano derecha la FP fue de 128,06±78,89mmHg para los pacientes con dolor frente a 174,33±56,95mmHg para los pacientes sin dolor (p=0,023); en la mano izquierda fue de 131,44±65,73mmHg para los pacientes con dolor frente a 171,30±56mmHg para los pacientes sin dolor (p=0,032). La FP se correlacionó con la presencia de ALF (r=−0,6; p=0,000) y con la EVA de dolor (r=−0,328; p=0,022). La correlación de la FP entre ambas manos fue de 0,83 (p=0,000).

El tM promedio de 15 m fue de 0,14±0,05 min. El tM fue mayor en los pacientes con AD (0,16±0,65min) que en los pacientes sin dolor articular (0,12±0,02min) (p=0,022). También se encontró una diferencia significativa del tM entre los pacientes con ALF y sin ALF (0,17±0,07min frente a 0,13±0,03min, respectivamente; p=0,004) (tabla 2). Los pacientes con dolor en las extremidades inferiores (n=21) tuvieron mayor tM que los pacientes sin dolor: 0,17±0,07min frente a 0,12±0,02min (p=0,001). El tM sólo se correlacionó con la presencia de AD (r=0,3; p=0,042). No hubo diferencias significativas entre los pacientes con inflamación articular y sin inflamación articular.

A continuación se presentan los resultados por cada instrumento en relación con la capacidad funcional y la calidad de vida.

El HAQ-DI se correlacionó con la FP de ambas manos (r=−0,6; p=0,000 en ambas), la ALF (r=0,6; p=0,000) y la EVA de dolor (r=0,6; p=0,000). Asimismo, se correlacionó con las categorías del AIMS de movilidad (r=0,6; p=0,000), actividad física (r=0,4; p=0,006), destreza (r=0,4; p=0,011), desempeño social (r=0,5; p=0,000), actividad social (r=0,4; p=0,010), actividades cotidianas (r=0,4; p=0,006) y dolor (r=0,4; p=0,020), pero no con depresión (r=0,3; p=0,072) o ansiedad (r=0,1; p=0,45). Se correlacionó con el MOS-20 en las dimensiones de función física (r=−0,5; p=0,000), rol funcional (r=−0,5; p=0,001), función social (r=−0,5; p=0,001), percepción de la salud (r=−0,3; p=0,021) y dolor (r=−0,3; p=0,035), pero no se correlacionó con la salud mental (r=−0,1; p=0,38) (tabla 4).

Se obtuvo una segunda medición de los instrumentos en sólo 20 pacientes que acudieron a una segunda valoración después de 8 semanas de la visita basal. No hubo diferencias significativas en las variables demográficas o clínicas entre los pacientes que acudieron a la segunda visita en comparación con aquellos pacientes que no acudieron. Tampoco hubo diferencias en la medición basal ni en la medición final en el grupo total, debido a que la mayoría de los pacientes se encontraba en período intercrítico. Al comparar la primera con la segunda medición se encontraron porcentajes de cambio mayores al 20% en las categorías de destreza, desempeño social, actividades cotidianas, dolor y depresión del AIMS y en las dimensiones de función física, función social, percepción de la salud (salud global) y dolor del MOS-20. En la prueba y en la reprueba se observaron mejores puntajes del CCI en los componentes de movilidad, actividad física y destreza del AIMS y en los de función física, rol funcional y dolor del MOS-20. Sólo se encontraron correlaciones significativas entre la primera y la segunda valoración en los componentes de movilidad y destreza del AIMS, la salud mental del MOS-20 y en el HAQ-DI (tablas 3 y 4).

En el presente estudio se aplicaron los cuestionarios AIMS y MOS-20 a pacientes con gota; los cuestionarios demostraron tener una buena reproducibilidad así como moderada sensibilidad al cambio para la medición de la capacidad funcional y de la calidad de vida.

El AIMS tuvo una reproducibilidad (α de Cronbach de 0,66 a 0,96 entre los diferentes componentes), similar a la reportada para pacientes con artritis reumatoide (AR) (de 0,71 a 0,93). Las categorías más afectadas fueron el dolor (5,94±1,88), la actividad social (5,76±1,92) (es posible que la presencia de tofos sea la causa de este fenómeno), la actividad física (4,44±1,93) y la movilidad (4,30±1,81). Por otra parte, las categorías menos afectadas fueron las actividades cotidianas (2,66±2,20), el desempeño social (2,67±1,60) y la destreza (2,68±1,68). La mayoría de las calificaciones fueron similares a las reportadas en los pacientes con AR10, con excepción de la destreza, la depresión y la ansiedad que están más afectadas en los pacientes con AR, mientras que la actividad social se ve más afectada en los pacientes con gota.

Se encontró una correlación divergente, de moderada a buena, entre las categorías de movilidad, actividad física y destreza del AIMS, con la función física y el rol funcional del MOS-20. La salud mental y la función social del MOS-20 se correlacionaron con situaciones de depresión y ansiedad reflejadas en el AIMS. Las categorías de dolor de ambos instrumentos tuvieron una correlación significativa. Las calificaciones de movilidad, actividad física, destreza, desempeño social y dolor fueron significativamente mayores en los pacientes con ALF. Todas las mediciones del MOS-20 se encontraron disminuidas en este grupo de pacientes, las más afectadas fueron la percepción de la salud (34,26±16,55) y el dolor (37,23±34,53), y la menos afectada fue la salud mental (70,33±21,59). La misma tendencia se observa al hacer la medición de la calidad de vida con SF-36, en el que hay mayor afección del componente físico que del componente mental9. El rol funcional, la función física y el dolor se encontraron significativamente menores en los pacientes con ALF. La presencia de afección en las extremidades superiores disminuyó la FP, mientras que la afección en las extremidades inferiores prolongó el tM.

El HAQ-DI tuvo una correlación significativa con la EVA de dolor, el tM, la FP, la presencia de ALF y con los dominios relacionados con la función física más que con los de salud mental del AIMS y del MOS-20. Esto concuerda con lo reportado previamente, es decir, hay una mejor correlación del HAQ-DI con los componentes de función física así como una correlación baja con los componentes de salud mental del cuestionario de salud SF-368. Debido a que en este estudio sólo se incluyeron pacientes con GCT y a que la mayoría se encontraba en período intercrítico, no se encontraron diferencias significativas con relación a la presencia de tofos y AI como en otros trabajos que han incluido pacientes con un espectro más amplio de la enfermedad5–8. En un estudio de 375 pacientes con gota, de los cuales el 62% tenía tofos, se encontró que en los pacientes con 5 o más tofos la calificación del HAQ-DI era significativamente mayor cuando se la comparaba con los que tenían menos de 5 tofos (0,38±0,84 frente a 0,04±0,15; p=0,000)5. Álvarez-Hernández et al encontraron una tendencia similar en un estudio multicéntrico que incluyó 206 pacientes, de los cuales el 37% tenía tofos. En los pacientes con tofos el HAQ-DI fue de 1,01±0,84, mientras que en los pacientes sin tofos fue de 0,35±0,56 (p=0,000)8. Álvarez-Nemegyei también reporta la presencia de tofos como un factor de riesgo para la presencia de discapacidad musculoesquelética (DME) con un riesgo relativo de 4,3 (IC del 95%, rango de 1,2 a 15,1). Asimismo, también reporta una diferencia significativa de la calificación del HAQ-DI entre los pacientes con DME comparados con aquellos pacientes sin DME (0,17±0,21 frente a 0,02±0,0004; p=0,000)7. Ésta es una situación similar a la que se encuentra en este trabajo entre los pacientes con ALF y sin ALF (0,74±0,61 frente a 0,18±0,37; p=0,000).

La sensibilidad al cambio fue mejor en los componentes de función física del AIMS y del MOS-20, pero fue pobre en los componentes de salud mental.

Una de las principales limitaciones del estudio es que sólo se incluyeron los pacientes con GCT en período intercrítico. Debido a esta restricción no fue posible realizar comparaciones con pacientes que tuvieran ataque agudo o con pacientes sin la presencia de tofos, lo que posibilitaría tener un espectro más amplio y verificar si estos instrumentos tienen diferencias significativas entre los subgrupos de pacientes.

Este estudio concluye que el AIMS y el MOS-20 pueden ser útiles en la valoración de la capacidad funcional y de la calidad de vida de los pacientes con gota, tanto en la práctica clínica como en estudios de investigación.